대법원 2002. 3. 29. 선고 2002두738 판결

부상의 경우에는 상처가 치유된 경우, 질병에 있어서는 급성증상이 쇠퇴하고 만성증상은 남아 있어도 의료효과를 기대할 수 없는 상태가 된 경우에는 치유된 것으로 보아야 한다(2002.03.29, 대법 2002두738)

[요 지]

산재보험법시행규칙 제2조 제5호는 “치유라함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다”고 규정하고 있는 취지에 따르면, 요양급여는 다른 보험급여와는 달리 상병이 완치될 때까지 기간을 정하지 않고 소요비용의 전액을 지급하는 제도이므로, 요양급여의 기간은 그 상병이 요양을 필요로 하지 않게 될 때까지 행해지나, 증상이 남아 있더라도 그것이 안정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없고 요양의 여지가 없게 된 경우에는 요양의 필요가 없어진 것으로 보아야 할 것임. 따라서 부상의 경우에는 상처가 치유된 경우, 질병에 있어서는 급성증상이 쇠퇴하고 만성증상은 남아 있어도 의료효과를 기대할 수 없는 상태가 된 경우에는 치유된 것으로 보아야 한다

* 사 건 / 2002.3.29 선고, 대법 2002두738 판결 요양급여

* 원고(상고인) / 박○○

* 피고(피상고인) / 근로복지공단

* 원심판결 / 서울고법 2001.12.13. 선고 99누13446 판결

[주 문]

[이 유]

위 각 상병 중 제4-5, 5-6경추간 추간판탈출증에 대하여는 수술을 받아야 하며 그렇지않다 하더라도 적어도 제4-5, 5-6, 6-7경추간 추간판탈출증(이하 ‘이 사건 상병’이라고 한다)에 대하여 보존적 치료가 필요하므로 증상이 고정되어 치료가 종결되었음을 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다(원고가 이 사건 상병에 대하여 치료가 필요하다는 이유로 이 사건 처분의 취소를 구하므로 이 사건 상병에 대하여 요양을 받을 필요성이 있는지에 대해서만 살펴보기로 한다).

이 사건 상병에 대한 의사들의 견해는 다음과 같다.

⑴ 산재의료관리원 ○○요양병원

1997.12.31. 시행한 MRI 검사상 뚜렷한 제4-5, 5-6경추간 추간판탈출증으로 보이고 있고, 1998.9.3. 시행한 근전도 검사상 경추 신경근 병변증을 보이고 있으므로 경추간판제거수술이 필요하다.

⑵ 의료법인 ○○○병원

1998.11.24. 시행한 MRI 검사상 제4-5, 5-6경추간 추간판탈출증이 나타나며, 원고가 호소하는 좌측 상지방사통, 양 견부통증, 경부통의 원인은 경추부 추간판탈출증 때문이므로, 6 내지 12주간의 보존적 치료를 받고도 효과가 없을 시에는 수술을 받아야 하며, 수술을 받지 아니할 경우 좌 상지의 통증 악화, 근력 및 감각 감소 등의 증상이 나타날 수 있다.

⑶ ○○대학교병원

1998.2.26. 시행한 MRI 검사상 제4-5, 5-6경추간 퇴행성 수핵탈출증의 소견이 있으나 1998.5.15. 시행한 근전도 검사상 특이 소견이 없었으며, 이 사건 상병은 최초 재해가 원인이라기보다는 경추골의 퇴행성병변과 추간판의 퇴행성병변에 의한 것으로서 원고의 증상은 고정된 것이며 치료효과를 기대하기 어려워 수술이 필요하지 않고 수술을 받을 경우 증상이 더 나빠질 수도 있다.

⑷ ○○대학교병원

방사선 검사상 제5-6, 6-7경추간 퇴행성 골극이 관찰되며, MRI 검사상 제3-4, 4-5, 5-6, 6-7경추간에 추간판 변성을 동반한 경도의 추간판탈출소견이 있으나, 근전도 검사상 신경병변의 소견은 보이지 않는다. 원고가 주관적으로 상지의 감각저하를 호소하지만 ① 위와 같은 검사상 소견, ② 원고가 호소하는 운동제한은 통상의 경추부 수술(경추부 추간판제거술이나 골유합술)로 오히려 악화될 수 있는 점, ③ 경추부 동통은 경추부 수술로 단기 완화의 가능성은 있지만 골유합 인접부위 경추부 추간판의 변성 및 퇴행성 변화의 가속화로 동통도 장기적으로 악화될 가능성이 있는 점 등을 고려하면 제5-6, 6-7경추간에 대하여 수술은 필요하지 않으며, 물리치료나 약물치료 등 보존적 치료를 받는 것이 합당하다.

추간판의 변성 혹은 퇴행은 초기(변성 시작기)와 중기(척추 불안정기)에는 동통을 호소하지만 안정화 상태(증세고정상태)에서는 동통보다는 퇴행된 척추제의 골극 등에 의한 신경압박증세가 나타날 수 있으며, 원고는 감정 당시 중기와 안정화 상태 사이의 단계로서 앞으로도 동통도 척추의 불안정성이 계속되면서 점차 증세고정상태로 도달할 것이다(1998.9.경 시행한 근전도 검사상 신경병변이 있는 것으로 판정되기도 하였으나 근전도 검사상 신경병변이 나타나지 않는 것도 척추의 불안정성이 점차 증세고정상태로 도달한다는 것을 가리킨다).

⑸ ○○대학교병원

원고에게 목 및 좌측 어깨가 아프며, 좌측 2, 3, 4번째 손가락이 저리고 위약감이 있는 자각적 증상이 있고, 신경학적 검사상 경추부의 운동도 일부 제한되어 있으나 상지의 근력약화나 감각이상은 양측이 비슷하고, 심부건 반사도 양측이 비슷하여 정상범위 내로 판단된다. MRI 검사상 제5-6, 6-7경추간에 추간판탈출이 있으며, 골화된 후방인대를 포함한 경도 내지 중등도의 퇴행성 변화가 있고, 좌측 신경근의 압박소견은 관찰되나, 신경학적 검사, 신경전도 및 근전도 검사상 뚜렷한 신경근 압박소견은 없고, 추간판 자체에 퇴행성변화가 심하여 후방인대 골화를 동반하는 점, 약 8년간에 걸친 치료에도 뚜렷한 호전은 없는 점 등을 고려할 때 현재 수술적 가료에 의한 증상의 호전은 기대하기 힘들다고 보이므로 물리치료나 약물치료 등 보존적 치료를 받는 것이 적합하다.

구 산업재해보상보험법(1999.12.31. 법률 제6100호로 개정되기 전의 것) 제40조 (요양급여) 제1항은 ‘요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다’고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법시행규칙 제16조 (치료종결) 제1항 본문은 ‘공단은 요양중인 근로자의 상병이 계속치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다’고, 같은 규칙 제15조 (재요양) 제1항은 ‘요양을 받은 근로자가 다음 각 호의 1에 해당되는 경우에는 재요양을 인정하여야 한다’고 규정하면서 그 제1호로 ‘일반상병으로서 당초의 상병과 재요양신청한 상병간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우’를 말한다고 하고 있으며, 같은 규칙 제2조 제4호는 ‘장해라 함은 부상 또는 질병이 치유되었으나 신체에 남은 영구적인 정신적 또는 육체적 훼손(이하 “폐질”이라 한다)으로 인하여 노동능력이 손실 또는 감소된 상태를 말한다’, 제5호는 ‘치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다’고 규정하고 있다.

위 각 규정의 취지에 따르면, 요양급여는 다른 보험급여와는 달리 상병이 완치될 때까지 기간을 정하지 않고 소요비용의 전액을 지급하는 제도이므로, 요양급여의 기간은 그 상병이 요양을 필요로 하지 않게 될 때까지 행해지나, 증상이 남아 있더라도 그것이 안정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없고 요양의 여지가 없게 된 경우에는 요양의 필요가 없어진 것으로 보아야 할 것이다. 따라서, 부상의 경우에는 상처가 치유된 경우, 질병에 있어서는 급성증상이 쇠퇴하고 만성증상은 남아 있어도 의료효과를 기대할 수 없는 상태가 된 경우에는 치유된 것으로 보아야 할 것이다.

이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병은 수술로 인하여 그 증상의 호전이 기대되지 아니하고 오히려 악화될 여지가 있으므로 이에 대하여는 수술을 받을 필요가 없다 할 것이고, 비록 원고에게 경추부의 운동제한 등의 증세가 일부 남아 있어 보존적 치료를 받아야 한다고 하더라도 이는 증상의 호전을 위한 것이 아니라 현재의 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 대중적 요법에 불과하므로 이 사건 상병은 이미 그 증상이 고정된 상태로서 상당한 치료효과를 기대할 수 없게 되어 요양을 받을 필요성이 없다고 봄이 상당하다 할 것이다(비록 산재의료관리원 경기요양병원, 의료법인 한사랑병원은 이 사건 상병에 대하여 수술적 가료가 필요하다는 견해를 나타내고 있으나, 이는 위에서 본 바와 같은 ○○대학교병원, ○○대학교병원, ○○대학교병원의 각 소견에 비추어 믿지 아니한다).

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 다른 점에 관하여 살필 필요도 없이 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리 하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 이를 취소하고, 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 우의형(재판장), 김기정, 변오연