대법원 2003. 11. 28. 선고 2003두6818 판결

원고는 1985.10.17. ○○자동차(주) 울산공장에 입사하여 수동변속기부에서 근무하고 있었다.

원고는 2000.3.9. 20:00경 야간근무를 위하여 출근 준비 중 쓰러져 ○○대학교 병원으로 후송되어 “브루가다(brugada)증후군(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다), 원발성 심실세동, 심장마비” 등의 진단을 받고, 1주일 후 부산 ○○대학교 ○○병원(이하 ‘복음병원’이라 한다)으로 전원하여 I.C.D.(심실제세동기, 이하 ‘이 사건 보조기’라 한다) 삽입술을 받았다.

원고는 2000. 7.경 이 사건 상병 등에 관하여 요양신청을 하였는데, 피고는 같은 달 19.경 이 사건 상병에 대하여만 승인하고 심장마비에 대하여는 삽입형 제세동기, 즉 이 사건 보조기의 체내 시술로 인하여 마비증상이 없다는 이유로 불승인하였다.

이에 원고는 2000.10.17. 다시 이 사건 보조기의 사용승인신청을 하였으나, 피고는 같은 달 19. 이 사건 보조기는 별지 관계 법령. 1.항 기재 산업재해보상보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제 40조 제5항 및 그 3.항 기재 산업재해보상보험요양급여의산정기준(이하 ‘고시’라 한다)에 의한 사용승인대상 보조기가 아니라는 이유로 이를 불승인(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다.

원고는 이 사건 처분에 불복하여 2000.11.4. 피고에게 심사청구를 하였고, 피고는 2001.1.2. 이를 기각하는 결정을 한 사실, 이에 원고는 산업재해보상보험심사위원회에 재심사청구절차를 거침이 없이 같은 해 3.20. 이 사건 소를 제기한 사실은 기록상 명백하거나 변론의 전취지에 의하여서도 명백히 다투지 않은 것으로 인정된다.

행정소송법 제18조 제1항은, ‘취소소송은 법령의 규정에 의하여 당해 처분에 대한 행점심판을 제기할 수 있는 경우에도 이를 거치지 아니하고 제기할 수 있다. 다만, 다른 법률에 당해 처분에 대한 행정심판의 재결을 거치지 아니하면 취소소송을 제기할 수 없다는 규정이 있는 때에는 그러하지 아니하다’라고 규정하고 있고, 같은 법 제20조 제1항은, ‘취소소송은 처분 등이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 제기하여야 한다. 다만, 제18조 제1항 단서에 규정한 경우와 그밖에 행정심판청구를 할 수 있는 경우 또는 행정청이 행정심판청구를 할 수 있다고 잘못 알린 경우 행정심판청구가 있은 때의 기간은 재결서의 정본을 송달받은 날부터 기산한다’고 규정하고 있으며, 법 제88조, 제90조, 제94조는 법에 의한 보험급여의 결정에 대하여 불복이 있는 자는, 그 소 제기에 앞서 임의적으로, 피고에 대한 심사청구와 산업재해보상보험심사위원회에 재심사청구를 할 수 있다고 규정하고 있다.

위 가.항 판시 사실관계와 위 나.항 판시 법령의 규정내용과 그 취지를 종합하면, 이 사건 처분에 대하여 행정소송을 제기함에 있어서 위 나.항 판시의 심사청구를 거쳤다 하여 반드시 재심사청구를 거쳐야 한다고 해석할 수는 없고, 그렇게 본다면, 원고가 심사청구를 하여 기각결정을 받은 다음 그때로부터 기산하여 행정소송법 제20조 제1항 소정의 90일 이내에 이 사건 소를 제기하였음이 역수상 명백한 이상, 재심사청구절차를 거치지 아니하였다 하더라도, 이 사건 소는 제소기간을 준수하였다고 봄이 상당하다.

원고 주장의 요지

이 사건 보조기의 시술은, 이 사건 상병에 따른 심실세동 재발을 막는 유일한 치료방법으로 생명유지에 필수적인 것이므로, 법상 요양급여대상이다.

피고가 이 사건 처분을 근거로 든 고시와 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(이하 ‘건강보험급여기준’이라 한다)은 행정 편의를 위한 사무처리기준에 불과하다.

사실관계

이 사건 보조기는, 악성 심실부정맥(심실빈맥 또는 심실세동)이 나타날 수 있는 환자(brugada 증후군, long QT 증후군)에 대하여 시술하는데, 심실부정맥을 스스로 감지하여 부정맥을 종료시키기 위하여 스스로 심실제세동, 즉 심장내 전기적 충격을 가할 수 있는 장치이다.

이 사건 보조기의 시술가격은 2,500만 원 정도에 이르는 고가의 장치이고, 수명은 5년에서 9년 사이이다.

이 사건 보조기를 대체할 수 있는 것으로 약물치료가 가능하지만, 그것으로는 치명적인 심실 부정맥의 발생을 완전히 억제할 수 있다고 장담할 수 없어 환자의 생명을 평생 보장할 수는 없다.

○○병원에서는 1998. 8.부터 2002. 12.경까지 15건의 이 사건 보조기 시술 사례가 있었는데, 그에 관한 국ㆍ내외 시술현황은 정확히 파악할 수 없다.

보건복지부는 1999. 10.경 이 사건 보조기 삽입술의 건강보험급여 해당 여부에 대한 질의에 대하여, 이 사건 보조기의 체내삽입술이 심인성급사의 예방에 효과적이긴 하나 국내시술 경험이 많지 않은 현단계에서는 건강보험급여기준상의 비급여대상에 해당한다고 회신한 바 있다.

법령의 규정과 법리 등

별지 관계 법령 1. 2. 3.항 기재와 같이, 법 제40조 제5항은 요양급여의 범위ㆍ비용 등 요양급여의 산정기준을 노동부령으로 정하여 고시하도록 규정하고 있고, 노동부령인 법 시행규칙 제17조 제1항은 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준을 건강보험급여기준과 국민건강보험법 제42조 제4항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시하는 요양급여비용의 내역에 의하도록 하면서, 다만 그 기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 아니하다고 인정되거나 그 기준에서 정하고 있지 아니한 사항에 대하여는 고시에 의하도록 규정하고 있으며, 이에 따라 제정된 고시 제2조에서는 산재환자에 대한 요양급여의 범위를 건강보험급여기준 제5조 및 제8조에 의하되, 건강보험급여기준과 달리 정하거나 거기서 정하지 아니한 사항에 대하여는 고시에서 정하는 기준에 의한다고 규정하고 있으나, 아래 (2)항 판시와 같이 건강보험급여기준이 비급여대상으로 규정하고 있는 이 사건 보조기에 대하여 별도로 규정하고 있지는 않다.

한편, 별지 관계 법령 4. 5.항 기재와 같이, 국민건강보험법 제39조 제3항은 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있도록 규정하고 있고, 이에 따라 제정된 보건복지부령인 건강보험급여기준 제5조에서는 요양기준의 적용기준 및 방법을, 제8조에서는 제9조에서 정한 비급여대상을 제외한 일체의 사항을 요양급여의 범위로 각 규정하는 한편 제9조는 비급여대상을 [별표 2]에서 규정하고 있는바, 그에 의하면 “1) 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 2) 신체의 필수기능개선 목적이 아닌 경우, 3) 질병ㆍ부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 예방진료인 경우, 4) 기타 건강보험급여원리에 부합하지 않는 등의 행위ㆍ약제 및 치료재료, 5) 보험재정에 상당한 부담을 초래하거나, 대체가능하고 비용효과적 측면에서 상대적 고가인 경우, 대체가능하고 보편적이지 아니한 경우”를 들고 있고, 그중 5)항의 경우를 2001.12.31.까지 (보건복지부령 제207호로 개정되면서 2003.12.31.까지로 연장) 적용되는 한시적 비급여대상으로 정하면서, 이 사건 보조기와 같은 이식형제세동기 삽입술을 대체가능하고 보편적이지 아니한 경우에 포함시키고 있다.

사업주가 전액을 부담하는 보험료 및 정부 출연금 등의 한정된 재원으로 이루어지는 산업재해보상보험제도하에서는 사업주의 부담능력, 산업재해보상보험의 재정수준, 사회 일반의 의료현실 등 열 사정을 고려하여 보험급여의 우선 순위를 정하여야 할 것이고, 사회ㆍ경제적 여건에 따라 적절히 대처해야 할 필요성이 있기 때문에 요양급여의 범위ㆍ비용 등을 미리 법에 규정하는 것은 입법기술상 매우 어렵다고 할 것이다.

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