서울고등법원 2001. 8. 30. 선고 2000누17017 판결

지하배관 연결작업 중 추락재해로 상병(흉부타박상, 제4-5요추간판탈출증)에 대하여 요양 중 임의로 병원을 옮겨 치료한 경우 요양의 적정여부 및 요양급여 인정 여부(2001.08.30, 서울고법 2000누17017)

[요 지]

* 사 건 / 2001.8.30 선고, 서울고법 2000누17017 판결 요양급여부지급처분취소

* 원고(피항소인) / 윤○○

* 피고(항소인) / 근로복지공단

[주 문]

[이 유]

⑴ 1996.9.4. 소외 ○○플랜트 주식회사(이하 ‘소외회사’라 한다)에 배관공으로 입사

⑵ 1996.10.25. 소외 회사가 소외 ○○엔지니어링 주식회사로부터 하도급받아 시공 중인 서산시 대산읍 소재 ○○ S.G.C. 대산현장에서 지하배관 연결 작업을 하던 중 딛고 있던 발판의 받침목이 파손되면서 2m 아래의 지하로 추락하여 흉부타박상, 요추부염좌, 제4-5요추 추간판탈출증 등의 상해를 입읍

⑶ 1997.4.25. 위 상병에 대하여 피고에게 요양승인 신청을 하였다가 피고로부터 원고가 위 재해에 대하여 소외 회사와 금 2,500만원에 합의하여 보험급여 청구권이 소멸하였음을 이유로 1997.5.8. 요양불승인처분을 받았으나, 1997.6.18. 합의금을 초과하는 부분에 관하여는 원고의 보험급여청구권이 존재한다는 이유로 위 요양불승인처분을 취소한다는 피고의 심사결정이 있은 다음 피고로부터 위 재해발생일인 1996.10.25.부터 1997.6.10.까지 서산시 대산읍 소재 ○○정형외과의원에서 치료를 받은 위 상병에 대하여 요양승인을 받음

⑷ 1997.6.12.부터 1998.1.6.까지 서산시 ○○동 소재 ○○의원에서 위 제4-5요추간 추간판탈출증에 따른 요통 및 근막증후군 등에 대하여 통원치료를 받고, 1998.5.15. 위 치료기간 동안의 요양비 지급 신청

원고는, 위와 같이 피고로부터 요양불승인처분을 받았고, 소외 회사에서 합의금도 지급하지 아니하는 바람에 부득이 위 ○○정형외과의원에서 퇴원하여 산재비지정 의료기관인 위 ○○의원으로 전원하여 치료를 받은 것이고, 그 치료로 인하여 증세가 상당히 호전되었으므로 피고는 원고에게 위 서인의원에서 받은 치료에 대한 요양비를 지급하여야 한다고 주장하고, 이에 반하여 피고는, 원고가 위 ○○의원으로 전원할 당시 이미 치료가 종결되어 더 이상의 치료 효과를 기대할 수 없었을 뿐만 아니라 소외 회사로부터 이미 합의금으로 2,500만원을 지급받았음에도 불구하고 위 ○○정형외과의원에서 치료비 2,504,170원의 지급을 요구하자 이를 지급하지 않을 의도로 피고의 승인도 받지 아니한 채 임의로 피고가 지정한 의료기관이 아닌 위 ○○의원으로 전원하여 치료를 받은 것이므로 산업재해보상보험법(1999.12.31. 법률 제6100호로 개정되기 전의 것, 이하 법이라 한다) 제40조 제1항 소정의 요양비 지급 사유에 해당하지 아니한다고 주장한다.

원고는 위 재해 발생 후인 1996.10.25.부터 1997.6.10.까지 대산정형외과의원에서 30일간의 입원과 200일간의 통원치료를 통하여 제4-5 요추 추간판탈출증으로 인한 동통 등에 대하여 주로 약물투여 및 물리치료 등의 보존적 치료를 받았다. 그 사이 원고는 소외 회사로부터 원고의 재해에 대한 합의금으로 1996.12.16.부터 1997.3.16.까지 4회에 걸쳐 합계 금2,500만원을 지급받았다. 그럼에도 불구하고 원고는 1997.6.10.경 ○○정형외과에서 치료비 2,504,170원을 요구하자 그 지급을 거부하면서 임의로 퇴원하여 같은 달 12.부터 1998.1.6.까지 피고가 지정한 의료기관이 아닌 위 ○○의원에서 총 35일간 간헐적으로 제4-5요추 추간판탈출증 및 근막증후군으로 인한 동통에 대하여 약물투여 및 물리치료 등의 보존적 치료를 받았는데, 그 치료비는 합계 111,560원(보험자부담금은 255,930원)에 불과하다. 한편 ○○정형외과의원장은 제1심 법원 및 당원의 사실조회에 대하여 퇴원당시 원고의 상태는 더 이상 치료를 하여도 증상이 고정되어 호전은 없을 것으로 사료되고, 단지 동통장해만 남아 있을 것이라고 회답하였다.

⑴ 법 제40조 제1항은 “요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다”고 규정하고 있고, 법 시행령(2000.6.27. 대통령령 제16871호로 개정되기 전의 것) 제29조 제2항은 “법 제40조 제1항 단서의 규정에 의하여 수급권자가 지급받을 수 있는 요양비는 다음 각호의 비용으로 한다. 1. 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관 외의 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 받은 경우의 요양비 2. 법 제40조 제2호(약제 또는 진료재료와 의지 기타 보철구의 지급).제5호(개호) 및 제6호(이송)의 요양급여에 소요되는 비용 3. 기타 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비”라고 규정하고 있다.

⑵ 위 인정사실에 의하면, 원고에 대한 ○○정형외과의원에서의 치료 내용과 ○○의원에서의 치료내용, ○○정형외과의원 퇴원 당시 원고의 상태는 더 이상 치료를 하여도 증상이 고정되어 호전은 없을 것으로 사료되고, 단지 동통장해만 남아 있을 것이라는 ○○정형외과의원장의 회답내용, 원고가 소외회사로부터 합의급을 지급받고도 ○○정형외과의원에서 임의로 퇴원하여 서인의원에서 치료받게 된 경위 등에 비추어 보면 원고가 산재 비지정 의료기관인 ○○의원에서 치료받은 것을 위 법시행령 제29조 제2항 제1호 소정의 응급진료 등 긴급하게 요양을 받은 경우에 해당한다고 볼 수 없고, 그밖에 같은 항 제2호 및 제3호에도 해당하지 아니하므로 원고에 대한 요양비 지급을 거절한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 달리 한 제1심 판결은 부당하므로 피고의 항소를 받아 들여 주문과 같이 판결한다.

판사 우의형(재판장), 김기정, 변오연