서울고등법원 2014. 10. 31. 선고 2013누31105 판결

D의 설립 및 B병원, E병원, C병원의 개설

원고는 1992. 8. 14. 의료기관의 설립과 운영을 목적으로 하는 의료법인 D(이하, 'D'이라 한다)을 설립하였다.

경상남도는 D과 원고로부터 토지를 기부채납받아, 1994. 5. 26.경 원고를 개설자로 하여 B병원(이하, 'B병원'이라 한다)을 개설하여 그 경영을 D에 위탁하였다.

D은 1996. 4. 26.경 B병원의 바로 옆에 원고를 개설자로 하여 E병원을 개설하였다.

경상남도는 D과 원고로부터 위 병원들 옆의 토지를 기부채납받아, 2000. 7. 12.경 원고를 개설자로 하여 C병원(이하, 'C병원'이라 한다)을 개설하여 그 경영을 D에 위탁하였다.

보건복지부 현지조사 피고 보건복지부장관(이하, '피고 장관'이라 한다)은 2009. 11. 9.부터 같은 달 14.까지 B병원과 C병원에 대한 현지조사를 한 결과, 위 병원들이 2008. 7. 1.부터 2009. 9. 30.까지(총 15개월) 동안 아래와 같이 요양급여비용과 의료급여비용을 각 허위로 청구하였다고 판단하였다.

처분의 내용 위 현지조사결과를 근거로 원고에게, 피고 장관은 아래와 같은 내용의 각 과징금부과처분(이하, '이 사건 과징금부과처분'이라 한다)을, 피고 국민건강보험공단(이하, '피고 공단'이라 한다)과 피고 사천시장(이하, '피고 시장'이라 한다)은 아래와 같은 내용의 각 환수처분(이하, '이 사건 환수처분'이라 하고, 이 사건 과징금부과처분과 합하여 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

이 사건 과징금부과처분

요양급여 관련 피고 장관은 2011. 8. 12. 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제85조 제1항 제1호, 제5항, 제85조의2 제1항, 제4항 및 구 국민건강보험법 시행령(2010. 3. 15. 대통령령 제22075호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제61조 제1항 [별표 5]「업무정지처분 및 과징금부과의 기준」에 따라 1 B병원에 관하여 79일의 업무정지처분에 갈음하는 과징금 447,599,850원을, 2 C병원에 관하여 30일의 업무정지처분에 갈음하는 과징금 57,789,690원을 각 산출하여 부과하였다.

의료급여 관련 피고 장관은 2011. 8. 4. 구 의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제28조 제1항 제1호, 제29조 제1항, 및 의료급여법 시행규칙(2010. 2. 26. 보건복지가족부령 제165호로 개정된 것) 제33조 [별표 3]「업무정지처분 및 과징금부과의 기준」에 따라 1 B병원에 관하여 86일의 업무정지처분에 갈음하는 과징금 1,102,656,150원을, 2 C병원에 관하여 30일의 업무정지처분에 갈음하는 과징금 124,486,380원을 각 산출하여 부과하였다.

이 사건 환수처분

요양급여 관련 피고 공단은 2011. 9. 26. 구 국민건강보험법 제52조 제1항에 따라 B병원에 부당 지급된 88,466,480원 및 C병원에 부당 지급된 23,390,220원의 각 요양급여비용에 대하여 환수처분을 하였다.

의료급여 관련 피고 시장은 2011. 9. 26. 구 의료급여법 제23조 제1항에 따라 B병원에 부당 지급된 219,483,490원 및 C병원에 부당 지급된 47,219,430원의 각 의료급여비용에 대하여 환수처분을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 34호증의 각 1 ~ 4, 갑 제3호증의 1 ~ 3, 갑 제4, 5호증, 갑 제6호증의 1, 2, 을나 제1호증의 1, 2, 을다 제1, 2호증, 을다 제3호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 본안 전 항변에 관한 판단 가. 피고 보건복지부장관 및 국민건강보험공단의 주장 B병원과 C병원의 개설자는 경상남도이고, 위 병원들은 의료법인 D에게 그 운영을 위탁하였다. 원고는 의료법인 D의 대표자이거나 위 재단·병원들의 사실상 운영자에 불과하다. 따라서 원고는 위 병원들에 대한 처분의 위법을 다툴 원고적격이 없고, 이 사건 소는 부적법하다.

판단 원고가 제출한 피고 시장 발행의 위 각 병원에 관한 의료기관개설허가증(갑 제3호증의 2, 3)에는 개설자 명의가 원고로 기재되어 있다. 한편 피고 보건복지부장관은 당심의 제1회 변론기일에서 D이 개설자로 되어 있는 개설허가서를 제시한 바 있으나, 이 개설허가서가 D 등에게 도달된 사실을 인정할 증거는 없다(피고 보건복지부장관 대리인과 피고 공단, 사천시장 소송수행자들도 당심의 제1회 변론기일에서 이를 자인하고 있다.). 그렇다면, 원고는 위 각 병원의 개설자로서 이 사건 처분의 위법성을 다툴 수 있는 원고적격이 있고, 피고 보건복지부장관과 국민건강보험공단의 본안 전 항변은 이유 없다.

B병원의 타 의료기관 환자에 대한 급여비용의 청구

이 사건 환수처분의 대상이 된 부당청구내역 ৹ 요양급여비용: J 외 15명 (처분대상기간: 2009년 6월 ~ 2009년 9월)에 대한 합계 53,280,560원 (을가 제11호증의 1 참조) ৹ 의료급여비용: K 외 69명 (처분대상기간: 2009년 6월 ~ 2009년 9월, 단 L에 대해서는 2008년 7월 ~ 2008년 10월, M에 대해서는 2009년 2월 ~ 2009년 9월)에 대한 합계 168,968,580원(을가 제11호증의 3 참조) (2) 원고의 주장 (가) 이 부분 처분대상 환자 총 86명 중 65명(갑 제11호증의 1 명단에 기재된 환자들로서 별지1. 65명 환자의 명단 기재와 같다.)은 원래 E병원에 입원한 환자였으나 E병원의 유일한 정신과 의사였던 N이 예고 없이 갑자기 사직함에 따라 E병원의 환자들을 B병원으로 전원하되 다만 B병원의 입원실 사정으로 인하여 위 두 병원 사이에 체결된 '의료인력·장비·시설공동이용협정'에 따라 E병원의 병실과 간호인력을 이용하였을 뿐 진료는 B병원 정신과 전문의가 계속 담당해 왔으므로, 이들 환자는 모두 B병원 환자들로 보아야 한다.

위 86명 중 20명[갑 제9호증 명단에 기재된 환자 30명 중 위 86명에 포함된 9명(P, Q, R, S, T, U, V, W, X), 2013. 3. 8.자 원고 준비서면에서 언급된 10명(Y, Z, AA, M, AB, AC, AD, AE, AF, AG) 및 원고의 2013. 4. 30.자 준비서면에서 언급된 O]은 1 원래부터 B병원에 입원한 환자였는데 B병원 소속 간호사들의 파업참가로 간호인력이 부족하게 되자 원고는 부득이 이들을 B병원의 입원실로 이동시킨 후 파업기간 동안 B병원의 정신과 의사가 주치의로서 계속 진료를 하게 한 경우거나, 2 N의 공백기간 또는 파업기간 도중 B병원에 입원하여 위와 같은 사유로 E병원 입원실을 사용케 한 후 B병원 의사가 진료하게 한 경우로서, 두 경우 모두 일시적이고 급박한 상황에서 위 공동이용협정에 따라 이루어진 병실 이전에 불과하므로 위 환자들은 B병원의 환자들로 보아야 한다.

환자 L은 파업 또는 N 퇴직 이전부터 E병원의 환자였고, L에 대해서는 원고는 E병원의 환자로서 급여비용을 청구하였을 뿐 B병원의 환자로서 급여비용을 청구한 바 없으므로 B병원을 대상으로 한 환수처분에서 제외되어야 한다.

관계 법령 ▣ 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제39조(요양급여) 1 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다.

라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다. ▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2008. 1. 24. 보건복지부 고시 제2008-5호로 개정된 것) 항목: 일반사항 제목: 요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항 1. 의료법 제39조(시설 등의 공동이용) 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 마목에 의하여 요양기관의 시설·인력 및 장비 공동이용이 가능하도록 규정하고 있는바, 동 시설·장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동 이용하여야 하며, 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함.

인정 사실

원고는 2003. 8. 7.과 2005. 1. 28.(시설 공동이용에 대해서는 2005. 2. 4. 다시 현황자료를 제출하였다) 건강보험심사평가원 창원지원장에게 이 사건 3개 병원 사이의 시설, 인력 및 장비의 공동이용 현황자료를 제출한 바 있고, 그 이후에는 건강보험심사평가원에 공동이용 현황자료를 제출하지 않았다. 한편, 2005. 2. 4. 제출한 현황자료에 따르면, 인력에 대하여는 2005. 5. 10.까지로 공동이용기간을 정하고, 시설에 대해서는 공동이용기간을 특별히 한정하지 않았다.

E병원의 유일한 정신과 의사였던 N이 2009. 5. 20. 갑자기 사직하여 E병원 입원환자를 진료할 의사가 없게 되자, 원고는 일단 B병원의 정신과 전문의로 하여금 E병원 환자를 진료하게 하였는데, 후임자 채용에 시간이 걸림으로 인하여 공백기간이 장기화되자, 2009. 6. 2.자로 E병원의 환자 중 일부를 B병원으로 전원하면서, 전원된 환자 중 일부는 B병원 병동으로 이동시켰고, 전원된 환자 중 나머지 환자들(별지1. 65명 환자의 명단에 기재된 65명)은 B병원의 입원병실이 부족하여 E병원 병동에 그대로 남아있는 상태에서 E병원의 간호사들의 간호를 받으면서 B병원 정신과 의사의 진료를 받게 하고, 그 급여비용을 B병원에서 청구하였다.

N의 후임자의 채용이 계속 이루어지지 않자 원고는 B병원 의사 AJ를 2009. 6. 10.자로 E병원으로 전보하였다.

2009년 7월경 이 사건 3개 병원에서 파업이 발생하였고, 간호사들이 파업에 참가함에 따라 B병원의 간호인력이 부족해져 위 병원의 병동을 모두 가동하는 것이 어려워지자, 원고는 B병원 소속 환자들 중 일부(이 사건 처분 대상이 된 환자 중 P, Q, Y, R, S, T, V, X 등 8명이 여기에 해당한다.)를 전원조치 없이 E병원 입원실로 이동시켰는데, 위 환자들의 진료는 B병원의 의사가 계속하여 담당하였으나, 간호는 E병원의 간호사들이 담당하였다.

한편, 과거에 B병원 또는 E병원에서 입원치료 후 퇴원하였다가 이즈음 재입원하려는 환자들 또는 이즈음 처음 내원한 환자들(이 사건 처분 대상이 된 환자 중 Z, AA, O, AB, AC, U, W, AD, AE, AF, AG 등 11명이 여기에 해당한다.)의 경우 원고는 B병원 환자로 입원시키면서 E병원의 병동으로 배정하고 B병원 의사로 하여금 진료하게 하였다.

이 사건 3개 병원의 파업은 2008. 8. 19. 종료되었다.

2009. 6. 2.자로 B병원으로 전원되었던 E병원 환자들은 2009. 8. 23.경 E병원으로 전원되었고, 파업으로 E병원 병동으로 옮겨진 환자들은 2009년 8월에서 같은 해 9월 사이에 B병원 병동으로 복귀되었다.

한편, N 퇴직 이후 B병원 의사로 하여금 E병원 환자들(B병원으로 전원되지 않은 환자들을 말한다)을 진료하게 한 후 그 급여비용을 E병원이 청구한 것에 대하여 건강보험심사평가원은 타 의료기관(B병원) 의사가 진료하였다는 이유로 진료비삭감처분을 하였다. 이에 대하여 원고는 서울행정원 2011구합2576호로 취소소송을 제기하였고, 제1심에서 원고 패소판결을 선고받았다. 그러나 항소심에서는 1 이미 입원해 있던 환자들에 대하여 진료를 중단하고 다른 병원으로 옮기거나 퇴원시키기도 쉽지 않았을 것이어서, B병원 소속 정신과 전문의들에게 진료하도록 할 긴급한 필요성이 있었고, 2 B병원 전문의로 하여금 기존의 입원환자들만을 진료하게 하였고 새로이 내원하는 외래환자들까지 진료하게 한 것은 아니며, 3 B병원 소속 전문의들은 E병원 입원환자들의 사정을 다른 정신과 전문의들보다 더 잘 알 수 있는 상황이어서, 그들로 하여금 E병원 입원환자들을 진료하도록 한 것은 당시 상황으로서는 최적의 방법이라고 보이고, 4 E병원은 지방 중소도시에 소재하고 있어 결원된 정신과 전문의를 급하게 구하는 데 여러 가지 제약이 따르고, B병원 소속 정신과 전문의들로 하여금 환자를 돌보도록 한 기간도 20여 일에 불과하여 그리 오랜 기간이 아니라는 등의 이유로 원고의 항소를 인용하고 위 진료비삭감처분을 취소하였다(서울고등법원 2012. 6. 3. 선고 2011누40426 판결). 건강보험심사평가원의 상고하였으나 대법원이 상고를 기각하여(대법원 2012. 9. 13. 선고 2012두11522 판결) 위 고등법원판결이 확정되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7호증의 1, 갑 제8, 9, 12, 35, 40, 42 ~ 44, 54, 61호증, 갑 제11호증의 1, 2, 갑 제13호증의 1 ~ 3, 을가 제11호증의 1, 3, 을가 제14호증, 을가 제15호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 (5) 판단 (가) 관련 법리 국민건강보험을 규율하는 법령들에 의하면, 요양급여 중 법령에서 따로 비급여대상으로 규정한 경우를 제외하고는 원칙적으로 모든 진료행위는 요양급여의 대상에 포섭되고, 요양급여의 구체적인 기준과 방법 및 절차 등 보건복지부령('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙')과 보건복지부장관의 고시('요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등)에 의하여 정하도록 하고 있다. 따라서 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한, 요양급여의 인정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하여야 하고, 또한 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 참조). 그러므로 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준에 부합하는 경우에 한정되고, 요양기관이 요양급여비용을 청구하기 위하여는 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점을 요양기관이 증명할 책임을 진다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 참조). 이와 같은 법리는 의료급여법 시행규칙 제6조가 "의료급여의 적용기준 및 방법은 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제5조 제2항·제3항 및 별표 1에 따른다"고 규정하고 있으므로, 의료급여법상의 의료급여의 지급 기준과 절차에도 그대로 적용된다. 앞서 본 바와 같이, 의료법 제39조 제1항에서는 의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용할 수 있다고 규정하고 있다. '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' [별표 1] 제1항의 라. 및 마. 목에서는 "요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 하고, 다만 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다."고 규정하고 있다. '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 의하면 "의료법 제39조(시설 등의 공동이용) 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 시설·장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동 이용하여야 하며, 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 한다."고 규정하고 있다. 또, 의료법 제39조 제2항은 "의료기관의 장은 그 의료기관의 환자를 진료하는 데에 필요하면 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있다."고 규정하고 있다. 의료법 제33조 제1항에서 의료인은 당해 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다는 원칙을 규정하는 한편, 제39조 제2항에서 환자에 대한 최적의 진료를 하도록 하기 위하여 필요한 경우 해당 의료기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하여 진료하도록 허용한 것이라고 해석함이 상당하므로, 의료법 제39조 제2항에 따른 진료는 그러한 범위 내에서 허용된다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959 판결 등 참조).

E병원에서 2009. 6. 2.자로 B병원으로 전원된 65명 이 부분 판결 이유는 아래와 같은 내용을 고치거나 추가하는 외에는 제1심 판결 이유 중 제14면 제11행부터 제16면 제12행까지의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 『1 각 항별 순번 "(1), (2), (3)"을 "1), 2), 3)"으로 고친다. 2 제16면 제9행 "보이는 점" 다음에 ", 4 B병원과 E병원은 동일경영주체인 D 산하의 의료기관들이고, 위 대법원 2012. 9. 13. 선고 2012두11522 판결에서 E병원의 요양 또는 의료급여 비용청구가 적법하다고 인정된 경우와 이 부분 B병원의 요양 또는 의료급여 비용청구는 그 실질적인 의료 또는 요양급여관계는 동일한 데 그 청구형식만을 바꾼 것에 불과한 점"을 추가한다. 3 제16면 제12행 다음에 아래 부분을 추가한다. "4) 결국, 이 부분 B병원의 39,839,690원의 요양급여비용청구(그 상세내역은 별지2. 요양급여내역 기재와 같다.)와 139,080,480원의 의료급여비용청구(그 상세내역은 별지3. 의료급여내역 기재와 같다.)는 적법하고, 피고 공단과 피고 시장의 위 부분에 해당하는 각 급여비용환수처분은 위법하다."』 (다) B병원 입원 중 병동만 옮긴 8명 1) 위 환자들은 B병원에 입원되어 있던 환자들이나, B병원이 간호사들의 파업참가로 인한 간호인력부족으로 위 환자들을 E병원의 병동으로 옮겨 E병원의 간호사들의 간호를 받게 하였다.

그런데, 이와 같이 B병원에서 E병원의 시설·인력 및 장비를 이용한 것은 주로 B병원이나 E병원이 환자들에 대한 요양 또는 의료급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 보유하지 못한 데서 비롯된 것이어서 의료법이나 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에서 정하고 있는 다른 요양기관에서 보유하고 있는 시설·인력 및 장비를 공동활용할 수 있는 요건을 충족하였다고 보기 어렵다. 뿐만 아니라 위 환자들과 관련하여 직접적으로 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 요구하고 있는 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출한 바도 없다. 원고의 주장대로 2005. 1. 28. 제출한 공동이용현황자료에 공동이용기간을 특별히 한정하지 않아 위 자료의 제출이 위 환자들에 대한 전원 당시까지도 유효하다고 하더라도, 을나 제6호증의 4의 기재에 의하면 공동이용신고된 E병원 간호사 AH은 2006. 7. 1., AI은 2007. 3. 3. E병원을 각 퇴직하였고, 전원 당시 E병원에 근무한 간호사 중 B병원과 공동이용할 수 있는 간호인력으로 신고된 간호사는 없으므로, 원고가 E병원 간호사들을 B병원의 환자를 간호하도록 하고 급여비용을 청구한 것은 공동이용인력의 사전신고를 규정한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'을 위반한 잘못이 있다.

원고는 간호사들의 파업참가로 인한 간호인력 부족으로 부득이 이와 같은 조치를 취할 수 밖에 없었으므로 이와 같은 조치는 의료법 제39조에 의하여 허용되는 행위로서 이 부분 급여비용청구는 적법하다는 취지로 주장한다. 그러나, 이 사건 파업이 적법한 것이라면, B병원이 근로자들이 요구하는 근로조건의 내용을 수용함으로써 노동쟁의를 적절히 수습하여 해결하지 못한 데에서 위와 같은 조치가 비롯된 것이어서 B병원 측 귀책사유로 인한 것으로 보아야 한다. 그리고, 이 사건 파업이 적법하지 못한 것이어서 B병원이 이를 정상적으로 수습할 수 없었다면, 의료 또는 요양급여를 지급받지 못하게 된 손해를 유책자에 대한 손해배상을 통하여 전보받도록 하여야지 이를 공적영역의 부담으로 전가시키는 것은 부당하다. 따라서, 원고 주장의 사유는 위와 같은 법령에서 정한 기준과 절차위배에도 불구하고 의료 또는 요양급여를 청구할 수 있는 "부득이한 사유"에 해당한다고 보기 어렵다.

따라서 이 부분 급여비용 청구는 부적법하고, 이 부분 각 환수처분은 적법하다.

재입원 또는 처음 내원하여 입원한 11명

B병원은 (다)항과 마찬가지로 간호사들의 파업참가로 인한 간호인력 부족으로 B병원의 환자들인 위 환자들을 E병원의 병동에 입원시킨 후 E병원의 간호사들의 간호를 받게 하였다.

따라서, 위 (다)항에서 본 바와 같은 이유로 이 부분 급여비용 청구는 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하였다고 볼 수 없어 부적법하고, 이 부분 각 환수처분은 적법하다.

L 부분 갑 제14호증의 기재에 의하면, L은 2008년 4월부터 B병원에 입원해 있다가 2008. 10. 9. E병원으로 전원되어 2009. 12.경까지 E병원에 입원하였고, 원고는 E병원에 입원한 기간 동안 E병원에서 의료급여비용을 청구한 사실이 인정된다. 피고들은 L이 B병원 환자로 있던 2008년 7월분부터 2008년 10월분까지의 의료급여비용을 문제 삼고 있다. 그러나, L이 위 기간 동안 B병원이 아닌 타 의료기관의 환자였다고 인정할 아무런 증거가 없다(피고들은 다른 환자들과 달리 2008년 7월부터 2008년 10월까지의 입원·진료비가 부당청구되었다고 주장하고 있는 점에 비추어, L에 관한 부분은 착오로 이 사건 처분에 포함된 것으로 보인다). 따라서, B병원의 L에 관한 2008년 7월분부터 2008년 10월분까지의 의료급여 합계 2,205,720원의 급여비용청구는 적법하고(을가 제15호증의 2에 L의 급여비용청구액이 기재되어 있음), 피고 시장의 이 부분 환수처분은 위법하다.

M 부분

갑 제14호증의 기재와 변론전체의 취지를 종합하면, 환자 M은 2008년 4월부터 B병원에 입원해 있다가 2008. 9. 24. E병원으로 전원되었고, 2009. 2. 24. 다시 B병원으로 전원된 이후 2009. 7.경 E병원으로 병동을 옮겼다가 2009. 9.경 다시 B병원으로 복귀하여 입원치료를 받은 사실이 인정된다.

피고들은 M에 대한 2009년 2월분부터 2009년 9월분까지의 의료급여비용을 부당청구라고 주장한다.

우선, 2009년 2월부터 2009년 6월까지 M이 B병원이 아닌 다른 의료기관의 환자였다는 점을 인정할 아무런 증거가 없다. 따라서 이 부분 의료급여 합계 5,093,200원의 급여비용청구는 적법하고(을가 제15호증의 2에 L의 급여비용청구액이 기재되어 있음), 피고 시장의 이 부분 환수처분은 위법하다.

다음으로, E병원 병동으로 옮긴 기간 동안인 2009년 7월분부터 2009년 9월분까지의 의료급여비용청구 부분은 전 (다)항에서 본 바와 같이 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하였다고 볼 수 없어 부적법하고 따라서 피고 시장의 이 부분 환수처분은 적법하다.

소결 결국 위 86명 중 E병원에서 2009. 6. 2.자로 B병원으로 전원된 환자 65명에 대한 39,839,690원의 요양급여비용청구부분과 139,080,480원의 의료급여비용청구, L에 대한 2,205,720원의 의료급여비용청구, M에 대한 의료급여비용청구 중 5,093,220원의 의료급여비용청구는 적법하고, 그 밖에 나머지 환자들의 의료급여 또는 요양급여비용청구와 M의 일부 의료급여비용청구는 부적법하다. 따라서, 피고 공단의 이 부분 요양급여비용환수처분 중 39,839,690원 부분은 위법하고 나머지는 정당하며, 피고 시장의 이 부분 의료급여비용환수처분 중 146,379,420(= 139,080,480 + 2,205,720 + 5,093,220)원 부분은 위법하고 나머지는 정당하다.

B병원의 정신요법료 산정기준 위반 청구 이 부분 판결의 이유는 제1심 판결 이유 중 제18면 제8행부터 제22면 제7행 까지의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.

C병원의 의료급여 절차위반 청구 이 부분 판결이유는 아래와 같은 내용을 고치는 외에는 제1심 판결 중 제22면 제9행부터 제28면 제15행까지의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 『○ 제28면 제12행부터 제15행까지를 다음과 같이 고친다. "

B병원의 정신요법료 산정기준 위반 청구 이 부분 판결의 이유는 제1심 판결 이유 중 제18면 제8행부터 제22면 제7행 까지의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.

C병원의 의료급여 절차위반 청구 이 부분 판결이유는 아래와 같은 내용을 고치는 외에는 제1심 판결 중 제22면 제9행부터 제28면 제15행까지의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 『○ 제28면 제12행부터 제15행까지를 다음과 같이 고친다. "자) 소결 원고가 부당하게 청구한 의료급여비용은 BT, BV, BY, BZ, CA, CB, CC, CD, CE, CG, CI에 대한 합계 297,110(= 21,440 + 34,810 + 11,490 + 30,990 + 19,410 + 11,050 + 11,050 + 19,410 + 11,490 + 114,480 + 11,490, 제1심이 "합계 461,640원"이라고 기재한 것은 계산상의 잘못에 기인한 것이다.)원이므로, 이 부분 피고 시장의 1,948,000원의 의료급여환수처분 중 이를 초과하는 부분은 위법하다."』 라. C병원의 정신질환자에 대한 요양병원 입원·진료비용 청구 이 부분 판결의 이유는 제1심 판결 이유 중 제28면 제17행부터 제32면 제1행 까지의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.

C병원의 입원료 차등제 등급 산정기준 위반 청구

이 사건 환수처분의 대상이 된 부당청구내역 및 처분금액 ৹ 요양급여비용 : 피고 공단은 2008년 7월부터 2008년 9월까지, 2009년 1월부터 2009년 6월까지 기간에 대한 청구금액 합계 46,559,580원(을가 제13호증의 2 참조) 중 기 환수금 등을 공제한 18,583,000원(갑 제34호증의 4의 23,390,220원에서 요양병원 입원대상자 관련 요양급여비용 4,807,220원을 공제한 금액임)에 대하여 환수처분을 하였다. ৹ 의료급여비용 : 피고 시장은 2008년 7월부터 2008년 9월까지, 2009년 1월부터 2009년 5월까지 기간에 대한 청구금액 합계 70,502,910원(을가 제13호증의 5 참조) 중 기 환수금 등을 공제한 27,651,680원(갑 34호증의 2의 47,219,430원에서 의료급여절차 위반 관련 의료급여비용 1,948,000원과 요양병원 입원대상자 관련 의료급여비용 17,619,750원을 공제한 금액임)에 대하여 환수처분을 하였다.

원고의 주장

의사인력 확보수준 등급

C병원 의사 F은 90일의 출산휴가를 신청하였다가 실제로는 60일만 사용한 후 2008. 3. 21.부터 출근하여 근무하였는데 다만 이것이 근로기준법상 출산휴가보장규정 위반에 해당하여 출근기록부에도 출근 사실을 기재하지 않고, 위 기간에 대한 급여도 그 다음 달에 소급하여 지급했던 것이므로, F이 실제 근무한 기간을 의사인력 확보 수준을 산정함에 있어 포함시킨 것은 적법하다.

세부사항 고시(제2007-143호)는 의사가 실제 근무한 기간이 아닌 재직기간을 기준으로 의사인력을 산정하고 있는데, 공중보건의 3인은 2008. 4. 24. C병원으로 발령받아 이때부터 재직하기 시작하였고, 이들은 위 고시에서 산정제외자로 규정한 분만휴가자나 16일 이상 장기유급휴가자에 포함되지 않으므로, 위 공중보건의들은 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 등급을 산정함에 있어 의사인력에 포함될 수 있다.

간호인력 확보수준 등급 이 사건 3개 병원은 '의료인력·장비·시설공동이용협정'에 따라 E병원 또는 B병원 소속 간호사라도 C병원에서 근무할 수 있고, 문제된 간호사들은 실제 C병원에서 입원환자의 간호업무를 전담하였고, 이들 간호사들은 처분대상기간 동안 E병원 또는 B병원의 차등제 등급 산정에 포함되지 않았으므로 위 간호사들은 C병원의 간호인력에 포함되시켜 간호등급을 산정한 것은 적법하다.

중복청구 보건복지부의 현지조사가 있기 전 건강보험심사평가원은 원고가 위와 같이 간호인력 등급을 높여 청구한 사실을 발견하고 2009. 7. 13.자로 원고에 대하여 2008년 7월부터 2009년 5월까지의 요양 및 의료급여비용 합계 158,690,300원의 환수처분을 하였고, 이에 대해 원고가 서울행정법원 2011구합1405호로 제기한 취소소송은 원고 패소로 대법원에서 최종확정되어 이 부분 부당지급액(이하, '기 환수금'이라 한다)은 피고 공단과 피고 시장에게 환수되었는데도, 원고는 기 환수금을 또 다시 환수대상으로 하는 이 사건 환수처분을 하였다.

관계 법령 ▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (2007. 12. 31. 보건복지부 고시 제2007-143호로 개정된 것) 제3부 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 항목: 요-51 요양병원 입원료 제목: 간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준 적정수준의 간호인력을 확보하기 못한 요양병원에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위해서 시행하고 있는 [간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이 함. -다음- 가. 병상 기준 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 병상은 건강보험심사평가원에 제출한 요양기관현황(변경사항) 통보서 상의 병상수를 말함(이하 생략).

간호인력 기준

간호인력은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미함. 다만, (입원)병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력, 특수병상 중 집중치료실, 인공신장실, 물리치료실에서 근무하는 간호인력, 외래 근무자와 분만 휴가자(1월 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함.

간호인력 중 비정규직 간호인력(기간제, 단시간근로자 등)은 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주 40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하되, 실제근무 기간이 3개월 미만인 경우에는 산정대상에서 제외함. 제목: 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준 적정수준의 의사인력을 확보하기 못한 요양병원에서 입원환자에 대한 의료서비스의 질이 저하되는 현상을 방지하기 위하여 시행하는 [의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이 함. -다음- 가. 병상 기준 의사인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제의 기준이 되는 병상은 건강보험심사평가원에 제출한 요양기관현황(변경사항) 통보서 상의 병상수를 말함(이하 생략).

의사인력 기준

의사에는 요양기관현황통보서 상의 상근자를 의미하며, 분만 휴가자(16일 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함.

시간제 또는 격일제 의사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며, 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함.

의사인력 확보수준에 따른 등급산정 및 산정방법

의사 수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전부기 마지막 월 14일까지 재직일수 평균으로, 병상 수는 직전분기 각 월의 15일 평균으로 산정하되, 평균 병상수와 평균 의사수는 각각 소수점 셋째 자리에서 반올림하여 계산함. ▣ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (2008. 1. 24. 보건복지부고시 제2008-7호로 개정된 것) 제3편 요양병원 급여목록 및 상대가치 점수 제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 1. 제1부에서 정한 제외환자 또는 특정기간에 적용한다.

의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제

요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정시 적용한다.

직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수(병상 수 대 의사 수의 비)에 따라 의사인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 5등급으로 구분한다.

2등급 - 35:1 이상 40:1 미만인 경우

3등급 - 40:1 이상 50:1 미만인 경우

간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제

요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정시 적용한다.

직전 분기 평균 병상 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수(병사 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 9등급으로 구분한다.

5등급 - 8:1 이상 9:1 미만인 경우

6등급 - 9:1 이상 11:1 미만인 경우

인정 사실

C병원 정신과 의사이자 원고의 며느리인 F은 2008. 1. 21.부터 출산휴가를 사용하였고, C병원의 출근기록부에는 2008. 4. 19.까지 F의 출근내역이 기재되어 있지 않으며, 한편 C병원은 F에게 2008년 1월 1,056만 원, 2008년 2~4월 0원, 2008년 5월 1,542만 원, 2008년 6월 1,542만 원, 2008년 7월 1,572만 원, 2008년 8월 1,158만 원의 급여를 지급하였다.

I, G, H는 군사훈련을 마치고 2008. 4. 24.자로 C병원의 공중보건의로 배치되었다. 보건복지부 조사당시 C병원의 문서인 '직원인사발령'(내부인사-05-20호, 2008. 5. 2.)에는 위 공중보건의 3인이 2008. 5. 2.부터 근무를 시작한 것으로 기재되어 있고, '2008년 공중보건의 급여지급 및 정신과의사급여 조정에 관한 건'(내부인사-05-20호)에는 공중보건의 3인의 5월 급여지급에 대하여 "대위 3호봉 급여에 각종 수당이 포함된 월 1,700,000원에서 일자 계산하여 지급 (5월 2일부터 근무)"라고 기재되어 있다. 이에 따라 원고는 위 공중보건의 3인을 2008. 5. 2.부터 근무토록 하고 그 전까지의 기간은 행정등록절차나 이사 등의 준비기간으로 사용하게 했으며, 급여는 2008. 5. 2.을 기산일로 하여 지급하였다.

원고가 2005. 1. 28. 건강보험심사평가원 창원지원장에게 송부한 이 사건 3개 병원 간의 시설, 인력 및 장비의 공동이용 현황자료 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.

원고가 C병원의 차등제 등급 산정 시 간호인력으로 포함시킨 간호사와 간호조무사 중 보건복지부의 현지조사결과 퇴직하였거나 다른 병원 소속이거나 C병원 소속이지만 입원환자 간호업무를 전담하지 않은 사실이 밝혀진 간호인력의 내역은 다음과 같다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제29호증의 2 ~ 5, 갑 제30호증, 갑 제32호증의 1 ~ 8, 갑 제33, 42호증, 을가 제3호증의 1, 3의 각 기재, 변론 전체의 취지 (5) 판단 (가) 의사인력 확보수준 등급 1) F 원고는 출근기록부에 F의 출근내역이 기재되어 있지 않고, 2008년 3월, 4월 급여가 지급되지 않았다는 사실을 인정하고 있다. 뿐만 아니라 현지조사 과정에서 원고는 F의 출산휴가기간이 2008. 4. 19.까지라는 사실을 인정하는 내용의 확인서(을가 제3호증의 1)에 서명, 날인하였고, E병원 관리팀장 DK 역시 F의 출산휴가기간이 2008. 4. 19.까지라는 내용의 확인서(을가 제3호증의 3)를 작성하여 제출했던 점 등에 비추어 F은 2008. 4. 19.까지 출산휴가를 사용하였다고 보아야 한다. 따라서, 설령 F이 출산휴가기간 중에 직접 진료한 바 있다고 하더라도, 위 세부사항 고시(제2007-143호) 나. 의사인력 기준에 따르면 의사에는 요양기관현황통보서상의 상근자를 의미하며, 분만휴가자의 경우에는 산정대상에서 제외하고 있으므로 출산휴가기간에 있는 의사 F을 C병원의 의사인력에 포함하여 차등제등급을 산정할 수 없다.

공중보건의 세부사항 고시(제2007-143호)가 의사인력 확보수준에 따라 요양병원 입원료를 차등화하는 것은 적정수준의 의사인력을 확보하지 못한 요양병원에서 입원환자에 대한 의사서비스의 질이 저하되는 현상을 방지하기 위함이므로, 실제 근무하지 않은 의사를 위 의사인력에 포함시켜 산정하는 것은 허용되지 않는다고 할 것이며, 이 점은 이와 같은 제도의 취지뿐 아니라 위 고시가 의사인력을 산정함에 있어 재직기간을 일 단위로 산정하고 있는 데에서도 분명하게 드러난다. 살피건대, 앞서 본 바와 같이 공중보건의 3인은 2008. 5. 2.부터 근무를 시작하고 그 날을 기준으로 급여를 지급받았으므로 위 공중보건의 3인은 2008. 5. 2.부터 C병원에 확보된 의사인력이라고 봄이 타당하다. 따라서 원고가 공중보건의 3인의 배치를 받아 근무를 시작하기도 전의 기간동안에도 위 공중보건의들을 C병원의 의사인력에 포함할 수 없다.

간호인력 확보수준 등급 원고는 현지조사 과정에서 위 표의 내용에 기재된 내용이 사실이라는 내용의 확인서(을가 제3호증의 1)에 서명, 날인한 바 있고, 가사 원고가 주장하는 바와 같이 위 표의 간호인력이 C병원에서 실제로 근무하였다고 하더라도 이들은 원고가 2005. 1. 28. 건강보험심사평가원에 제출한 공동이용현황의 간호인력 명단에 포함되어 있지 않으므로, 원고가 B병원의 간호등급을 6등급이 아닌 5등급으로 산정한 것은 세부사항 고시(제2007-143호)와 상대가치점수 고시(제2008-7호)를 위반한 것이고, 위 간호인력이 다른 병원의 등급산정 시 포함되지 않았다는 사정이 있다 하여 위 등급산정이 정당하게 되는 것은 아니다.

중복청구 여부 건강보험심사평가원이 자체 조사를 통해 간호인력 확보수준 등급에 관하여 부당하게 지급된 2008년 7월분부터 2009년 5월분까지의 요양급여비용 및 의료급여비용 합계 158,690,300원(요양급여비용 62,350,600원과 의료급여비용 96,339,700원임)에 대하여 이미 환수처분을 한 사실은 원고가 주장한 바와 같다. 그러나, 앞서 본 인정사실과 다음 1 내지 4와 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 환수처분의 대상이 된 급여비용은 기환수금과 중복되지 않는 것으로 판단된다. 1 건강보험심사평가원의 자체조사시에는 간호인력 등급을 높여 청구한 사실만을 확인하였는데 반하여, 보건복지부 현지조사에서는 위 간호인력 등급 외에 앞서 본 바와 같이 2008년 3분기에 의사인력 등급도 높여 청구된 사실이 발견되었고(갑 제1호증의 2, 4의 각 기재에 의하면, 이 부분에 해당하는 요양급여비용은 18,070,790원이고, 의료급여비용은 27,827,190원이다), 피고 공단과 피고 시장의 이 사건 환수처분은 대부분 의사인력 차등제에 대한 부당청구금액을 대상으로 한 것이다. 2 피고 공단과 피고 시장이 한 이 사건 환수처분의 대상이 된 급여비용이 기환수금의 내역과 비교해 보았을 때 환자 이름, 대상기간, 금액에 있어 대부분 일치하고 있으나, 의사인력 확보수준에서 2등급과 3등급의 차이 금액과 간호인력 확보수준에서 5등급과 6등급의 차이 금액이 같기 때문에, 동일한 환자의 동일한 기간에 대한 급여비용이 서로 일치하였다 하더라도 이는 동일한 입원 건에 대하여 기 환수금에 대한 환수처분에서는 의사인력이 2등급임을 전제로 간호인력 6등급과 간호인력 5등급의 차액을 환수한 것이고, 이 사건 환수처분에서는 간호인력이 6등급으로 조정된 상태에서 의사인력에서 2등급과 3등급의 차이를 환수한 것이므로 처분의 대상이 중복되었다고 볼 수 없다(이 사건 환수처분의 대상기간이 대부분 2008년 3분기라는 점이 이를 뒷받침한다). 예를 들면, 원고는 건강보험심사평가원의 자체조사결과에 따른 환수처분내역(갑 제56호증의 1)에 나타나는 DL에 대한 2008. 7. 및 8. 진료내역에 대하여 환수처리된 금액 78,120원 및 50,400원은 간호등급과 관련한 부당금액이고, 이 사건 국민건강보험공단의 환수처분내역(갑 제55호증의 1)에 나타나는 동일한 금액은 의사인력 2등급을 의사인력 3등급으로 조정한 결과에 따른 금액이다. 3 이 사건 환수처분에는 2009년의 간호인력 차등제 관련 부당청구 내역이 일부 포함되어 있기는 하나(피고 공단의 2013. 10. 22.자 참고서면에 을나 제7호증의 3으로 첨부된 환수내역 중 순번 276~296, 298, 299, 301) 이 부분은 기 환수금과 전혀 중복되지 않는다. 4 피고 공단이 당심에서 제출하는 을나 제7호증의 1에 의하면, 피고 공단의 이 사건 환수처분의 내역이 의사인력 차등제 관련 요양급여부당청구액 합계 18,070,790원과 간호인력 차등제 관련 요양급여부당청구액 중 기환수처분에서 누락된 540,480원이며, 그 내역이 환자별로 개별적으로 확인된다. 그리고, 피고 보건복지부장관이 제출한 2013. 10. 18.자 참고서면 참고자료 1.에 의하면 2008. 3.분기 의사인력 차등제 관련 의료급여부당청구액이 합계 27,827,190원(피고 시장의 환수결정액은 이 금액에서 장애인의료비를 공제한 27,651,680원으로 이 사건 환수처분액과 같다)이고 그 내역이 환자별로 확인된다, 바. 소결 (1) B병원에 관하여 (가) 피고 공단의 요양급여비용환수처분 중 전 가.항에서 인정한 39,839,690원 부분은 위법하고, 나머지는 적법하다. 따라서, 피고 공단의 B병원에 대한 2011. 9. 26.자 88,466,480원의 요양급여비용환수처분 중 48,626,790(= 88,466,480 - 39, 839,690)원을 초과하는 부분은 취소되어야 한다.

피고 시장의 의료급여비용환수처분 중 전 가.항에서 인정한 146,379,420원 부분은 위법하고, 나머지는 적법하다. 따라서, 피고 시장의 B병원에 대한 2011. 9. 26.자 219,483,490원의 의료급여비용환수처분 중 73,104,070(= 219,483,490 - 146,379,420)원을 초과하는 부분은 취소되어야 한다.

C병원에 관하여

피고 공단의 C병원에 대한 2011. 9. 26.자 23,390,220원의 요양급여비용환수처분은 모두 적법하다.

피고 시장의 C병원에 대한 2011. 9. 26.자 47,219,430원의 의료급여비용환수처분은 45,568,540원(의료급여 절차위반 관련 1,948,000원 중 297,110원 + 요양병원 입원대상자 관련 17,619,750원 + 입원료 차등제 관련 27,651,680원)에 한하여 적법하므로, 이를 초과하는 부분은 취소되어야 한다.

한편, 원고는 위 피고들이 이 사건 환수처분을 함에 재량권을 일탈·남용하였다는 주장도 함께 하고 있으나, 이 사건 환수처분 중 앞에서 적법하다고 인정된 부분은 원고가 부당하게 청구하여 지급받은 금액 그대로를 환수하는 것이므로 그 금액 산정을 함에 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다고 볼 수 없다.

원고의 주장

이 사건 환수처분의 위 각 항목에서 주장한 바와 같이 원고의 요양급여비용 및 의료급여비용 청구는 적법하다.

가사 부당청구로 인정된다 하더라도 1 타 요양기관 환자 청구와 관련하여서는 의사의 갑작스런 퇴직 또는 파업 등 부득이한 사정이 있었고, 원고 운영의 의료기관들이 급여비용을 중복으로 청구하여 이익을 취한 것이 아니며, 2 정신요법료 청구와 관련하여서는 정신과 전문의 의사의 최초 지시가 있었고, 3 정신분열증 환자를 요양병원에 입원시킨 것은 노인성 만성질환에 대한 집중적인 치료를 위한 것이고, 정신병원에서 퇴원시킨 후 외부에서 노인성 질환을 치료받게 하는 것보다 편리한 방법을 환자에게 제공한 것이었으며, 5 공중보건의 경우 통상 허용되는 부임 초기의 공백기간이고, 간호인력의 경우 다른 병원에서 중복 산정하지 않았던 점 등 급여비용청구 관련 법령을 위반한 정도가 경미하거나 참작할 사정이 있으므로 이러한 점을 고려하지 않고 기계적으로 과징금의 금액을 정한 이 사건 과징금부과처분은 재량권을 일탈·남용하였다.

관계 법령 ▣ 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제85조(업무정지) 1 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다.

요양기관이 과징금의 분할납부를 신청할 경우 보건복지가족부장관은 12월의 범위 내에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다. ▣ 구 의료급여법 (2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정되기 전의 것) 제28조(의료급여기관의 업무정지 등) 1 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위 내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다.

의료급여기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 시·도지사는 12월의 범위 내에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다.

판단

B병원에 대한 요양급여와 의료급여에 관한 각 과징금부과처분과 C병원에 대한 의료급여에 관한 과징금부과처분 (가) 과징금부과처분 등의 재량처분에 있어서는 행정청에게 일정범위내의 재량이 부여되어 있고 법원이 직접 처분을 할 수도 없는 것이므로, 그 처분사유 중 일부가 위법하다면 법원으로서는 그 처분 전부를 취소하여 행정청으로 하여금 다시 재량권 범위 내의 적정한 처분을 할 수 있도록 하여야지, 법원이 그 처분 중 일정범위를 초과하는 부분을 취소함으로써 마치 법원이 처분을 하는 것과 같은 결과를 가져와서는 안 된다(대법원 1993. 7. 27. 선고 93누1077 판결, 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 등 참조).

피고 장관의 B병원에 대한 요양급여 관련 447,599,850원의 과징금부과처분과 의료급여 관련 1,102,656,150원의 과징금부과처분의 처분사유 중 타 의료기관에 입원한 수급권자의 의료급여비용 청구부분 중 일부가 위법하고, 피고 장관의 C병원에 대한 의료급여 관련 124,486,380원의 과징금부과처분의 처분사유 중 의료급여절차위반청구 중 일부가 위법함은 앞서 본 바와 같다. 따라서, 피고 장관으로서는 최소한 위 각 부분의 부당청구 부분을 제외하고 과징금 부과액 산정의 재량권을 다시 행사하여야 하므로, 이 부분 각 과징금 부과처분 전부를 취소할 수 밖에 없다.

C병원에 요양급여에 관한 과징금부과처분 앞서 본 바와 같이 위 처분의 처분사유가 모두 적법하고, 중복처분 등의 잘못이 없음은 앞서 본 바와 같다. 이 부분 과징금부과처분에 의하여 달성하려는 건강보험 재정의 건전화와 그 운영의 투명성이라는 공익적 목적이 매우 크고, 이 부분 과징금부과 처분은 구 국민건강보험법 시행령 제61조 제1항 [별표 5] '업무정지처분 및 과징금부과의 기준에 따라 이루어진 것으로서, 이 부분 과징금부과처분이 원고의 위반행위의 정도에 비해 지나치게 무거워 비례의 원칙을 위반하였다고 볼 수 없다.