서울고등법원 2015. 1. 27. 선고 2014누45811 판결

제1심 판결의 인용

추가하거나 고치는 부분

제1심 판결문 3쪽 2줄의 "적용대상이 되지 않는다" 다음에 "(제1주장)"을, 4줄의 "부당이득 하였다고 볼 수 없다" 다음에 "(제2주장)"을, 7줄의 "자격이 있다" 다음에 "(제3주장)"을 각 추가한다.

제1심 판결문 4쪽 6~10줄을 삭제하고, 11줄의 "(6)"을 "(5)"로 고친다.

제1심 판결문 8~9쪽을 별지 '관계 법령'과 같이 고친다.

관련 법리

국민건강보험법 제52조 제1항에서 부당이득 징수의 요건이 되는 '사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우'란 보험급여를 받기 위해 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 보험급여를 받을 수 없음에도 보험급여를 받은 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 따라서 이 사건 처분의 당부는 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호에 따른 급여제한 사유가 인정되는지, 즉 원고가 '업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때'에 해당하는지 여부에 따라 달라진다고 할 것이다.

한편, 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호는 그 입법목적이 원인제공자가 별도로 존재하는 경우에 그로 하여금 비용을 부담하도록 하여 국민건강보험재정의 건전성을 유지하고, 이중급여를 방지하기 위한 것이라고 할 것이므로, '업무상 또는 공무상 보상 또는 보상을 받게 되는 때'란 공무원연금법, 군인연금법, 근로기준법, 산업재해보상보험법 등에 의한 보험급여를 실제로 받은 경우뿐만 아니라 보험자의 급여 승인 여부와 관계없이 그 법령이 정한 보험급여의 지급요건에 충족되어 보험급여를 받을 수 있는 경우를 포함한다고 봄이 상당하다.

각 주장에 대한 판단

제1주장

제2주장

제3주장

앞서 살펴본 법리에 의하면 법령에 정한 보험급여의 지급요건에 충족되어 보험급여를 받을 수 있는 경우에는 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호에 따른 급여 제한 사유가 인정된다. 따라서 원고의 제3주장 중 '신청기간 3년이 도과되어 공무상요양승인신청을 할 수 없으므로 국민건강보험법상 요양급여를 받을 수 있다'는 부분은 이유 없다.

그러나 군인연금법 제30조의5 제1항은 "군인이 공무상 질병 또는 부상으로 인하여 다음의 요양을 하는 때에는 공무상요양비를 지급할 수 있다"고 공무상요양비 지급 여부에 관하여 재량을 부여하는 듯이 규정하고 있고, 이에 따라 공무상요양비 업무 훈령(2012. 8. 9. 국방부훈령 제1458호로 개정되기 전의 것) 제3조, 제4조는 '군병원의 진료능력을 초과하거나 응급환자인 경우'(이하 '예외사례'라 한다) 이외에는 공무상 요양비를 지급하지 않는다'고 규정하고 있으며, 이후 군인연금법이 개정되어 이러한 내용은 현행 군인연금법에서 직접 규정되게 되었다. 이에 따라 군인이 공무상 부상을 입은 경우에는 원칙적으로 군병원에서 치료를 받을 수 있을 뿐 군인연금법에 정한 공무상요양비를 받을 수는 없고, 예외사례에 해당하는 경우에만 일정한 절차를 거쳐 공무상요양비를 받을 수 있었고 이는 현재에도 그러하다.

여기에서 원고가 예외사례에 해당하는 경우라면 군인연금법에 정한 보험급여의 지급요건이 충족되어 보험급여를 받을 수 있는 경우에 해당하므로 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호에 따른 급여제한 사유가 인정된다. 그러나 앞서 살펴본 바에 의하면 원고는 이러한 예외사유에는 해당하지 않는 것으로 보인다.

나아가 원고가 예외사례에 해당하지 않는 경우라고 하더라도 앞서 살펴본 사실 및 관련 규정으로부터 알 수 있는 다음의 사정들, 즉 ① 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호의 입법목적은 '원인제공자가 별도로 존재하는 경우'에 그로 하여금 비용을 부담하도록 하여 국민건강보험재정의 건전성을 유지하고, 이중급여를 방지하기 위한 것인 점, ② 그런데 원고와 같은 군인의 공무상 부상은 군인으로서의 교육훈련과 결합되어 통상적인 상황 이상의 가중된 위험이 실현된 결과로서 그 원인제공자가 별도로 존재하는 경우에 해당하는 점, ③ 이에 따라 군인복지기본법(군보건의료에 관한 법률 제정에 따라 2012. 3. 21. 법률 제11389호로 삭제되기 전의 것) 제12조는 "의료지원은 군 의료기관에서 제공하되, 필요한 경우 민간 의료기관에 의뢰하거나 위탁할 수 있다."고 규정하고 있으므로 해당 규정에 근거하여 원고가 군병원에서 건국대학교병원에서와 같은 치료 등을 받을 수 있었고, 이러한 치료 등은 국민건강보험법 제39조에 정한 요양급여로서 제48조 제1항 제4호에 정한 '보험급여'에 해당하는 것으로 봄이 타당한 점, ④ 그 결과 군인이 공무상 부상을 입었으나 예외사례에 해당하지 않는 경우에는 본인이 비용을 부담하지 않는 한 민간 의료기관에 비하여 인적·물적으로 의료수준이 미흡한 군병원에서 요양을 받을 수밖에 없어 군인의 의료복지가 열악해지는 부작용이 있으나, 이는 군의 신속한 전투력 복원 및 병력관리를 위하여 공무상 부상을 입은 군인을 원칙적으로 군병원에서 요양하게 함에 따른 불가피한 결과로 보이는 점 등을 종합하면, 원고에 대해 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호에 따른 급여제한 사유가 인정된다고 할 것이다. 따라서 이와 다른 전제에 서 있는 원고의 제3주장 중 나머지 부분도 이유 없다.