서울고등법원 2024. 5. 2. 선고 2022나2022218 판결

이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 아래와 같이 일부를 추가하거나 고쳐 쓰는 외에는 제1심판결의 ‘1. 기초사실’ 부분 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.

[고쳐 쓰는 부분]

◯ 제1심판결의 “피고 의료법인 D”을 “제1심피고 의료법인 D”으로, “피고1”을 “제1심 피고”로 모두 고쳐 쓴다.

◯ 제1심판결의 “피고2”를 모두 “피고”로 고쳐 쓴다.

◯ 제1심판결의 “이 법원의”를 모두 “제1심 법원의”로 고쳐 쓴다.

◯ 제1심판결 제4면 제13행과 제14행 사이에 아래의 내용을 추가하고, 같은 면 제14행의 “라.”를 “마.”로 고쳐 쓴다.

『라. 승계참가인의 연금 지급

원고 A은 2019. 8. 16. 승계참가인에게 유족연금지급을 청구하였고, 승계참가인은 망인의 사망으로 인한 유족연금 명목으로 원고 A에게 2019. 9.경부터 2024. 1.경까지 합계 7,192,810원을 지급하였다.』

◯ 제1심판결 제5면 제14행과 제15행 사이에 아래의 내용을 추가하고, 제15행의 “2)”를 “3)”으로 고쳐 쓴다.

『2) 코일색전술

뇌동맥류 파열을 방지하기 위하여 뇌동맥류 내로 코일을 삽입하여 혈류가 뇌동맥류 내로 들어가지 못하도록 차단하는 시술이다. 뇌동맥류 내에 미세도관(카데터)을 삽입하고 이를 통해 정상 혈관은 침범되지 않으면서 오로지 뇌동맥류만 막히도록 백금으로 만든 코일을 채워 넣는 방식으로 이루어진다. 코일색전술 시행 시 혈전색전증, 시술 중 코일 탈출, 혈관 파열 등 부작용이 발생할 수 있으나, 코일색전술 과정에서 동맥류가 파열되는 원인은 미세도관이 뇌동맥류 내로 깊숙이 진입하는 경우, 코일이 나오면서 첨단부가 뇌동맥류를 천공하는 경우, 동맥류 크기에 비해 직경이 큰 코일을 삽입하는 경우 등이 있고, 이를 예방하는 데에는 술기 자체의 습득과 경험이 중요하다.』

◯ 제1심판결 제6면 마지막 행의 “을가 제1, 3호증” 앞에 “갑나 제1 내지 6호증,”을 추가하고, 제7면 제1행의 “진료기록감정촉탁 결과” 뒤에 “(이하 ‘제1심 법원 감정촉탁 결과’라 한다)”를 추가한다.

이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심판결 제7면 제10행의 “1)”을 “가)”로, 제20행의 “2)”를 “나)”로, 제8면 제3행의 “3)”을 “다)”로 각 고치는 외에는 제1심판결 제7면 제10행부터 제8면 제4행까지의 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.

이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심판결 제10면 제9행부터 제11면 제19행까지의 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.

의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 한다(대법원 2004. 10. 28. 선고 2002다45185 판결 참조).

앞서 든 증거, 을나 제18호증의 각 영상, 이 법원의 K병원장에 대한 진료기록보완감정촉탁결과(이하 ‘이 법원 감정촉탁결과’라 한다) 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 아래와 같은 사실을 인정할 수 있다.<2>

가 새나가는 장면이 있어 망인의 뇌동맥류가 파열된 것이 영상을 통하여 확인된다.’라고 기재되어 있다.

앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정을 앞서 본 법리에 비추어 살펴보면, 피고 병원 의료진의 행위로 뇌동맥류가 파열되었고 그로 인하여 망인에게 다량의 지주막하출혈이 발생하였으며, 망인의 뇌동맥류가 3차례나 반복하여 파열되었음은 피고 병원 의료진이 이 사건 시술을 시행하는 과정에서 미세도관 및 코일을 잘못 조작하였음에 기인한다.

㉠ 파열성 뇌동맥류가 비파열성 뇌동맥류보다 코일색전술 시행 도중 재파열 가능성이 높은지 여부는 환자의 신경학적 상태 혹은 뇌출혈 후 뇌상태, 복용 약제의 종류와 용량, 시술자의 숙련도 혹은 경험 등 여러 요인에 따라 다를 수 있다.

㉡ 망인의 경우 최초 뇌동맥류 파열 이후 그 출혈의 정도가 매우 적었고, 피고 병원으로 전원한 직후에는 파열 뇌동맥류의 자연 재출혈(spontaneous rebleeding)을 의심할 만한 소견도 없었다.

㉢ 이 사건 시술 직전까지도 망인은 명료한 의식 상태를 유지하는 등 상태가 양호하였고 망인의 뇌동맥류가 재파열되었다는 점을 의심할 만한 징후는 발견되지 않았다. 제1심 법원 감정촉탁결과 제3면에는 ‘망인이 피고 병원에 전원할 당시 비교적 정상 뇌기능을 유지하고 있는 것으로 보인다.’라고 기재되어 있다.

㉣ 파열성 뇌동맥류에 대한 코일색전술 시술에 앞서 항혈소판제<10>를 복용하는 경우는 코일색전술 시행 과정에서 스텐트를 설치하는 등의 이유로 혈전 발생 가능성이 높은 시술을 행할 때인 경우가 일반적이다. 피고 병원 의료진은 이 사건 시술 전 스텐트 설치 계획이 없는 망인에게 항혈소판제를 처방하였는데, 만일 망인에게 뇌동맥류 재파열 또는 재출혈의 위험이 높았다고 판단하였다면 항혈소판제를 처방하지는 않았을 것으로 짐작된다.

맥류를 뚫고 뇌동맥류 바깥으로 나가 첫 번째 뇌동맥류 파열이 발생한 부위와 동일한 부위에 두 번째 뇌동맥류 파열이 발생하였으며, 같은 날 12:17경 다시 미세도관과 코일이 뇌동맥류를 뚫고 뇌동맥류 바깥으로 나가 앞선 부위와 동일한 부위에 세 번째 뇌동맥류 파열이 발생하였다. 이는 피고 병원 의료진이 미세도관 및 코일을 주의 깊게 조작하지 못한 잘못에 기인한다.

앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하면, 피고 병원 의료진이 이 사건 시술을 시행하는 과정에서 망인에게 발생한 뇌동맥류 파열을 적시에 진단할 수 있었음에도 이를 적시에 진단하지 못하였고, 나아가 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하출혈 및 이로 인한 혈관연축<11>에 대하여 필요한 조치를 취하지 아니한 잘못을 인정할 수 있다.

뇌동맥류가 파열하면 빈맥이 발생하고, 뒤이어 혈압 및 뇌압이 상승하며, 동맥류 파열로 인한 혈관연축이 발생하고, 이로 인하여 조영제의 주입이 원활하게 이루어지지 않게 된다. 2019. 8. 1. 11:15경 뇌동맥류 내에 삽입되어 있던 미세도관이 코일과 함께 뇌동맥류 바깥으로 빠져나가 첫 번째 뇌동맥류 파열이 발생하였는데, 같은 날 11:20경부터 11:21경까지 모혈관 및 뇌동맥류에 조영제 주입이 원활하게 되지 않는 장면이 촬영되었고, 같은 날 11:25경 혈관조영영상에는 뇌동맥류 바깥으로 일부 조영제가 새어나가는 장면이 촬영된 사실, 같은 날 11:28경 혈관 바깥쪽에 조영제가 모여 있는 장면이 촬영된 사실은 앞서 본 바와 같고, 마취기록지에 망인의 혈압이 최초로 상승한 시각은 같은 날 11:25경으로 기록되어 있다.

이 법원 감정촉탁결과 제5, 7, 15면에는 ‘영상에서 망인의 뇌동맥류가 이 사건 시술 중 파열되는 것은 총 3차례로 모두 육안으로 확인이 가능하다. … 코일색전술 도중 조영제 주입이 원활하게 되지 않는 것은 뇌동맥류 파열 이후 일시적인 혈관연축에 의해 발생하였을 가능성이 높다. … 보통은 뇌동맥류 파열 직후 맥박이 빨라지고 혈압이 상승한다.’는 취지가 기재되어 있다.<12>

피고 주장에 의하더라도 망인의 뇌압 상승으로 주변 혈관이 보이지 않았고, 조영제 주입이 원활하게 이루어지지 않아 그 원인을 찾고자 노력하였다는 것인데, 그렇다면 망인에게 뇌동맥류 파열에 따른 주요한 증상 중 하나인 뇌압 상승이 발생하였고, 조영제가 원활하게 주입되지도 않고 있었으므로, 그 원인으로 뇌동맥류 파열로 인한 혈관 연축을 추단하여, 망인의 뇌동맥류 파열을 진단할 수 있었다.<13> 망인의 혈압은 동맥류 파열 직후 곧바로 상승하지는 않았으나, 첫 번째 뇌동맥류 파열이 발생하고 약 10분 후에 상승하였다. 피고 병원 의료진으로서는 뇌동맥류의 파열을 시사하는 다른 증상들이 발생한 이상 뇌동맥류 파열 가능성을 의심해보았어야 하고, 적어도 망인의 혈압이 상승한 같은 날 11:25경에는 뇌동맥류의 파열을 진단하였어야 한다.

이와 관련하여 피고는, 첫 번째 파열이 발생할 당시 뇌압의 상승으로 주변 혈관이 모두 보이지 않았을 뿐만 아니라, 동맥류가 파열되면 보통 조영제가 분사식으로 뻗어나가는데 망인의 경우에는 그러한 영상이 촬영되지 않아 일반적인 동맥류 파열의 경우와는 다르다는 점을 들어, 뇌동맥류 파열을 인식하기 어려웠다는 취지로도 주장한다. 그러나 동맥류 파열이 발생한 경우에는 반드시 조영제가 분사식으로 빠져나가는 양상을 보인다고 볼 수도 없는 점, 영상1에서 미세도관 및 코일이 뇌동맥류 바깥으로 빠져나가는 장면이 촬영된 점, 이 법원 감정촉탁결과에도 ‘영상에서 환자의 뇌동맥류가 시술 중 파열 되는 것은 총 3차례로 모두 육안으로 확인 가능하다’라고 기재되어 있는 점 등에 비추어 보면, 피고가 들고 있는 사정만으로는 피고 병원 의료진이 뇌동맥류 파열을 인식하기 어려웠다고 볼 수 없다.

코일색전술 시행 과정에서 코일 삽입 도중 코일이나 도관에 의하여 뇌동맥류가 파열되는 경우에는 가능한 빠른 시간 내에 파열된 부위 근처에 코일을 마저 삽입하여 혈액의 누출(extravasation)을 최소화하는 것이 적절한 조치이다. 특히, 코일에 의하여 뇌동맥류가 파열된 경우 동맥류에 천공을 발생시킨 코일을 제거하면 동맥류 벽에 2차 손상을 일으킬 수 있으므로, 코일이 동맥류 바깥으로 나갈지라도 그대로 코일 삽입을 진행하여야 하고, 미세도관에 의하여 동맥류가 파열된 경우에도 미세도관을 그대로 두고 코일 삽입을 진행하여 지혈이 이루어지도록 유도하여야 한다.<14> 즉, 뇌동맥류의 파열이 의심되는 경우에는 혈관조영영상 또는 로드맵영상을 새롭게 촬영하여 파열 유무를 확인할 것이 아니라, 기존에 코일 삽입을 진행하면서 촬영한 영상을 바탕으로 충분한 지혈이 이루어질 수 있게 코일을 삽입하여야 한다.

그렇다면 피고 병원 의료진으로서는 망인에게 첫 번째 뇌동맥류 파열이 발생한 후에 망인의 뇌동맥류 파열을 진단하고, 기존에 촬영하였던 영상을 바탕으로 가능한 빠른 시간 내에 코일을 마저 삽입하여 지주막하출혈을 최소화 하고 지혈이 이루어지도록 하였어야 한다. 그럼에도 피고 병원 의료진은 같은 날 11:15경 첫 번째 뇌동맥류 파열이 발생한 후 같은 날 11:57경 미세도관을 좌측 상소뇌동맥 뇌동맥류로 재삽입할 때까지 약 42분 간 뇌동맥류 출혈에 대한 적절한 조치를 취하지 아니한 채로, 새로운 로드맵영상 및 혈관조영영상을 촬영하여 망인에 대한 지혈 조치를 지연하였을 뿐만 아니라, 기존에 삽입하였던 미세도관 및 코일을 모두 제거하기까지 하였다. 게다가 혈관연축으로 인한 뇌경색을 방지하기 위하여 3H 치료법(고혈압 유지, 과수화 유지, 혈액희석 유지)을 시행하여야 하는데, 피고 병원 의료진은 위 3H 치료법을 시행하지도 아니하였다. 이와 관련하여 피고는, 조영제 주입이 원활하게 이루어지지 않아 그 원인으로 혈관연축의 가능성을 우선 염두에 두고, 혈관연축에 가장 적절한 술기방법으로서 미세도관 및 코일을 제거한 것이라고 주장한다. 그러나 혈관연축은 미세도관에 의하여 유발되기도 하지만 뇌동맥류가 파열된 경우에도 발생할 수 있고, 뇌동맥류 파열로 인한 혈관연축의 경우에는 미세도관을 제거하여 혈관연축을 완화하는 것이 아니라 코일을 마저 삽입하여 지혈을 해야 하며, 섣불리 코일을 제거할 경우에는 동맥류에 이차 손상을 가할 수도 있으므로 미세도관 및 코일을 제거하는 방법을 선택함에 있어서는 신중을 기하여야 한다. 그럼에도 피고 병원 의료진은 만연히 미세도관의 기계적 자극에 의하여 유발된 혈관연축이라고 잘못 판단하고 동맥류에 삽입되어 있던 미세도관 및 코일을 제거하였다.

일반적으로 의사는 환자에게 수술 등 침습을 과하는 과정 및 그 후에 나쁜 결과 발생의 개연성이 있는 의료행위를 하는 경우 또는 사망 등의 중대한 결과 발생이 예측되는 의료행위를 하는 경우에 있어서 응급환자의 경우나 그 밖에 특단의 사정이 없는 한 진료계약상의 의무 내지 위 침습 등에 대한 승낙을 얻기 위한 전제로서 당해 환자나 그 법정대리인에게 질병의 증상, 치료방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 당시의 의료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 사항을 설명하여 당해 환자가 그 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택할 수 있도록 할 의무가 있다. 의사의 설명의무는 그 의료행위에 따르는 후유증이나 부작용 등의 위험발생 가능성이 희소하다는 사정만으로 면제될 수 없으며, 그 후유증이나 부작용이 당해 치료행위에 전형적으로 발생하는 위험이거나 회복할 수 없는 중대한 것인 경우에는 그 발생가능성의 희소성에도 불구하고 설명의 대상이 된다(대법원 2002. 10. 25. 선고 2002다48443 판결 참조).

앞서 든 증거, 을나 제16, 17호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하면, 피고 병원 의료진은 망인에게 이 사건 시술과 관련하여 필요한 설명을 다하였다고 봄이 상당하다. 원고들의 이 부분 주장은 받아들이지 아니한다.

앞서 본 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 시술 과정에서 망인에게 발생한 지주막하뇌출혈, 중증뇌부종 및 그 이후의 사망은 피고 병원 의료진이 술기상의 과실로 망인의 뇌동맥류를 파열시키고, 그 후 망인에게 필요한 조치를 적절하게 취하지 아니한 잘못으로 인하여 발생한 사실을 인정할 수 있다.

이와 같이 피고 병원 의료진에게는 이 사건 시술 과정에서 요구되는 주의의무를 게을리 하여 잘못된 시술을 함과 아울러 필요한 조치를 다하지 않은 과실이 있고, 나아가 이와 같은 피고 병원 의료진의 과실과 망인의 지주막하출혈에 의한 중증뇌부종으로 인해 발생한 뇌간압박 및 연수마비, 그로 인한 사망 사이의 인과관계 또한 인정되므로, 피고는 진료계약의 당사자 및 피고 병원 의료진의 사용자로서 망인 및 원고들이 입은 손해를 배상할 책임이 있다.

근로조건이 산업환경에 따라 해마다 변동하는 도시 일용근로자의 일실수입을 그 1일 노임에 관한 통계사실에 기초하여 평가하는 경우에는, 그 가동일수에 관하여도 법원에 현저한 사실을 포함한 각종 통계자료 등에 나타난 월평균 근로일수와 직종별 근로조건 등 여러 사정들을 감안하고 그 밖의 적절한 자료들을 보태어 합리적인 사실인정을 하여야 한다(대법원 2003. 10. 10. 선고 2001다70368 판결 등 참조).

대법원은 1992. 12. 8. 선고 92다26604 판결에서 경험칙상 일반적으로 육체노동에 종사하는 근로자의 가동일수를 월평균 25일, 연평균 300일로 추정할 수 있다고 하였고, 위 대법원 2001다70368 판결에 이르러 관련 통계와 가동일수 감소의 경험칙 등을 고려하였을 때 도시 일용근로자의 월 가동일수를 22일을 초과하여 인정할 수 없다고 보았다. 이후 하급심은 주로 경험칙을 근거로 도시 일용근로자의 월 가동일수를 22일로 보는 판단을 하였고 대법원은 대체로 이를 수긍하였다.

그런데 우리나라는 2003. 9. 15. 법률 제6974호로 근로기준법을 개정하여 1주간 근로시간의 상한을 44시간에서 40시간으로 줄이면서 그 시행일을 사업 규모에 따라 단계적으로 정한 결과 2011. 7. 1.부터는 원칙적으로 5인 이상의 근로자를 사용하는 모든 사업이나 사업장에 적용되는 등 근로현장에서 근로시간의 감소가 이루어졌고, 이와 아울러 근로자들의 월 가동일수가 지속적으로 감소하는 경향을 보이고 있으며, 대통령령인 ｢관공서의 공휴일에 관한 규정｣의 개정 등으로 대체공휴일이 신설되고 임시공휴일의 지정도 가능하게 되어 연간 공휴일이 증가하는 등 사회적·경제적 구조에 지속적인 변화가 있었고, 근로자의 삶의 질 향상과 일과 삶의 균형이 강조되는 등 근로여건과 생활여건의 많은 부분도 과거와 달라졌다. 또한 고용노동부가 매년 실시하고 있는 통계법에 의해 지정통계로 지정된 법정통계조사인 고용형태별 근로실태 조사의 고용형태 별·직종별·산업별 최근 10년간 월 평균 근로일수 등에 의하면 과거 대법원이 도시 일용근로자의 월 가동일수를 22일 정도로 보는 근거가 되었던 각종 통계자료 등의 내용이 많이 바뀌어 그대로 적용하기 어렵게 되었다.

위와 같은 여러 사정을 고려하면, 특별한 사정이 없는 한 이 사건 사고 당시 도시 일용근로자의 월 가동일수를 20일을 초과하여 인정하기는 어려워 보인다.

◯ 인적사항: 별지 손해배상액 계산표의 ‘기초사항’란 기재와 같다.

◯ 소득: 보통인부 도시일용노임

◯ 가동기간 및 가동일수: 이 사건 시술일인 2019. 8. 1.부터 만 65세에 이르는 2045. 8. 11.까지

◯ 생계비: 망인이 사망한 다음날인 2019. 8. 11.부터 소득의 1/3 공제(이 사건 시술일부터 사망일인 2019. 8. 10.까지는 생계비를 공제하지 아니한다)