주문
제1심판결을 취소한다.
피고가 2024. 4. 11. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장례비 부지급 처분을 취소한다.
소송총비용은 피고가 부담한다.
이유
처분의 경위
망 E(C생, 이하 '망인'이라 한다)는 F 주식회사에서 근무하던 중인 1997. 7. 7. 외국 출장 회의 자리에서 쓰러져 '뇌지주막하출혈, 뇌동맥류파열 및 그에 의한 사지마비, 사지부전마비, 인지기능저하, 언어 · 인지기능장애, 실어증'을 진단받았는바, 피고는 이를 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 따른 업무상 질병으로 승인하였다(이하 업무상 질병으로 승인된 위 상병을 '이 사건 승인 상병'이라 한다). 망인은 2002. 8. 20. 이 사건 승인 상병으로 장해등급 제1급 제3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람) 판정을 받았다.
망인은 2024. 2. 20. D병원에서 사망하였는데, 망인에 대한 사망진단서에는 '뇌졸중'이 직접사인으로 기재되어 있다.
망인의 배우자인 원고는 2024. 4. 3. 망인의 사망과 이 사건 승인 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 주장하면서 피고에게 유족급여 및 장례비 지급을 청구하였으나, 피고는 2024. 4. 11. 망인의 사망과 이 사건 승인 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 유족급여 및 장례비 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
이 사건 처분의 위법 여부에 관한 판단
원고 주장의 요지
망인은 이 사건 승인 상병으로 인한 연하장애와 사지마비로 장기간 와상상태에서 경관식을 유지하며 영양부족과 면역력 저하에 노출되어 왔고, 이 사건 승인 상병으로 인한 합병증으로 말기 치매 상태에 있어 사망의 위험이 높은 상태에 있었던바, 망인의 사망은 이 사건 승인 상병에 따른 병증이 지속적으로 악화한 데 따른 것이다. 설령 망인 사망의 주된 원인이 이 사건 승인 상병이 아니라고 하더라도, 이 사건 승인 상병으로 인한 합병증 등이 복합적으로 작용하여 사망에 기여하였다고 할 것이어서 이 사건 승인 상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
관계 법령
별지 기재와 같다.
인정사실
이 사건 승인 상병 발병 후 경과
2007년 이전 상태
망인은 이 사건 승인 상병 발병 이후 1년 넘게 G병원과 H병원에서 입원치료를 받았고, 그 이후에도 계속하여 통원 또는 입원치료를 받아왔다. 망인은 2000. 7.경 I병원에서 시행한 지능평가에서 심한 보속증(뇌 손상 등으로 특정 행동이나 언어 반응이 반복되는 자동적, 무의식적 지속 행동) 양상이 나타나며 지능지수(IQ)가 71로 측정되었고, 2001년 시행한 지능평가에서도 심한 보속증 양상이 있었고 지능지수는 66으로 측정되었다.
2007년 이후 망인이 입원치료 내지 외래치료를 받은 주요 내역
망인은 2007년 이후 계속하여 입원 또는 외래 치료를 받아 오던 중 2024. 2. 20. 사망하였다. 주요 입원(외래) 치료 기관과 기간은 아래와 같다.
망인은 2010. 2. 17. 시행한 지능평가에서 지능지수 68로 측정되었고, 2010.4. 1. 시행한 사회성숙도 검사에서 사회적 연령 2.73세로 평가되었다. 망인은 2012. 4.11. 실시한 지능평가 및 사회성숙도 검사에서 지능지수 70, 사회적 연령 1.64세로 평가 되었고, 식사나 보행 등 간단한 기능은 물리적으로 가능하나 주변 관리가 지속적으로 요구되며, 독립된 성인으로서 기능하는 데 어려움이 큰 것으로 평가되었다.
망인은 2011. 7. 21. 전반적 행동 문제로 인해 I병원 정신건강의학과에 입원하였는데, 당시 작성된 입원기록지에는 혈관성 치매 추정 진단 소견이 있었고, 2018.12. 10., 2018. 12. 17.과 2019. 1. 2. 상병명 '뇌내출혈의 후유증'으로 O병원에서 외래 진료를 받았다.
망인은 2019. 1. 19. '안구 편위(eyeball deviation) 동반된 대발작(GTC typeseizure)'으로 J병원에 응급실을 통하여 입원하였다. 당시 작성된 응급실기록지에는, 망인은 요양원 생활 중이었고 평소 총총 걸음걸이가 가능한 상태였으나 의사소통은 거의 되지 않았던 것으로 기재되어 있다. 망인은 2019. 1. 29. 퇴원하였는데, 당시 작성된 입퇴원요약기록지에는 경련은 이번이 처음이며 가족 중에 경련이 있었던 사람은 없었다는 내용이 기재되어 있다.
망인은 2019. 11. 5.부터 2022. 4. 4.까지 K병원 등에서 월 1~2회 간격으로 상병명 '기타혈관성치매'로 외래진료를 받았다.
(5 망인은 2023. 9. 1.부터 2023. 10. 11.까지 L 요양병원에 입원하였는데 당시 작성된 의무기록지에는 망인에게 위 입원기간 동안 경관식이 처방되었던 것으로 기재되어 있다.
망인은 2023. 10. 11.부터 2024. 2. 14.까지 M 요양병원에 입원하였는데, 입원 당일 작성된 환자차트에는, 진단명으로 '기타 혈관성 치매, 기타 세균성 폐렴, 삼킴곤란, 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중, 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 국소발병의 발작을 동반한 국소화 - 관련(초점성)(부분적) 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 기타 및 상세불명 변비, 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매, 사지마비', 주호소(C/C)로 '흡인(aspiration)', 현 병력(P/I)으로는, '상기환자 이전 1997년도 뇌졸중 및 혈관성치매, 뇌전증, 삼킴곤란으로 요양병원 치료하며와상상태로 지내시던 분, 이전 aspiration 발생하며 폐렴 있어 L-tube<1>, foley cath<2>등 진행하며 치료 진행하였으며 이후 증상 호전되었으나 CRE<3> 확인되어 이에 대한 격리치료 위하여 본원 전원 시행함'이라고 기재되어 있고, 위 입원기간 중에도 경관식
이 투여된 것으로 기재되어 있다.
망인에 대한 I병원(정신건강의학과) 외래재진기록(갑 제11, 14호증)에는 다음과 같은 기재가 있다(이는 주로 망인의 보호자로 내원한 원고가 진술한 것을 그대로 옮겨 적은 것으로 보인다).
2020. 7. 17.: 휠체어에 앉는 것도 힘들다. 혼자 서지도 못할 정도. 요양원에 모시고 있는 상태. 똥칠을 할 정도
2021. 12. 14.: 면역력이 떨어져서 대상포진도 오고 기침을 많이 하는 상태. 요양원에 계신지 1년 넘었음. 쇠약해지심
2022. 6. 9.: 요양원에 계심. 감염이 되었는데 균이 나와서 지금은 격리 병동에 있다. 폐렴이 왔다고 하더라. 콧줄로 유지를 하고 있고, 살이 많이 빠졌다.
2022. 9. 1.: 대상포진, 기침, 면역력 저하. 폐렴, 항생제 내성균으로 격리되심 - 2022. 12. 29.: 요양원에 계심. 점점 안 좋아지고 있다.
2023. 12. 22.: 요양병원에 입원 중임. 전반적인 컨디션이 점점 안 좋아지고 있다. 콧줄로 영양 및 약물 공급한다.
망인은 2022. 6. 14. 피고의 서울북부지사장으로부터 '기질적 정신장애, 중추신경손상에 따른 중증장해'라는 증상명의 합병증 등 예방관리 결정(유효기간 2022. 7.31. ~ 2024. 7. 30.)을 받았다. '합병증 등 예방관리제도'는 업무상 질병으로 요양 후 치료를 종결한 산재근로자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 하는 제도이다.
사망 무렵 망인의 상태
망인은 2022. 10.경 코로나-19 바이러스에 감염된 적이 있었고 당시 기침, 발열 등 증상이 동반되었는데, 사망 2주 전인 2024. 2. 6.에도 무증상 상태에서 코로나-19 바이러스 감염 확진 판정을 받았다.
2024. 2. 14. N노인전문요양센터 입소하였는데 당시 작성된 의무기록에는, ① 병명이 '폐렴', '일상생활을 함에 있어 완전 도움이 필요한 상태였으며, 삼킴장애로 경관식 시행 중'이라고 기재되어 있으며, ② 2024. 2. 15. 04:00 '밤 동안 열도 나지 않고 편안한 상태로 깊이 수면 취하였다.'라고 기재되어 있고, ③ 같은 날 10:40 '야간에 발열이 있어 타이레놀 1정 드셨다.'라고 기재되어 있으며, ④ 다음 날인 2024. 2. 16. 오전 '체온이 정상(36.7도)으로 측정되었으나, 호흡이 힘들고 소화가 되지 않는 모습을 보였다.'라고 기재되어 있고, ⑤ 2024. 2. 17. '가래 있고 호흡이 힘들며 소화가 잘 되지 않는 상태를 보였다.'라고 기재되어 있다.
망인은 2024. 2. 19. 06:29경 N노인전문요양센터에서 호흡이 없는 상태로 발견되어 119구급대를 통해 같은 날 07:15경 D병원 응급실로 이송되었다. 당시 작성된 의무기록에 의하면, 망인은 심장 및 호흡 정지 상태로 응급실에 도착 후 10분간 CPR(심폐소생술)이 시행되어 자발순환을 회복하였는데, 당시 의료진은 저혈류 시간(low flow time)이 약 50분 정도였고, '흡인성 폐렴에 의한 호흡정지'였던 것으로 추정하였으며, 수 시간에서 수 일 내에 재정지 가능성이 있고 안정화되더라도 식물인간 내지 뇌사 상태 가능성이 높음을 설명한 것으로 기재되어 있다. 같은 날 08:08경 실시된 흉부엑스레이 촬영검사 결과, 폐의 염증상태가 좀 더 악화되고 있는 것으로 판독되었고, 같은 날 08:58경 실시된 흉부CT 검사 결과, 양측 폐에서 미만성의 간유리 음영(ground-glass opacity) 등이 관찰되었고(위 병원 의료진은 바이러스성 폐렴 또는 코로나-19를 포함한 비정형 폐부종, 속립성 결핵, 복합적인 폐부종이 의심된다고 판독하였다), 양측 폐 아래쪽 의존부위(in dependent area)에 폐경화(Consolidation), 엽기관지및 구역기관지 내부의 분비물(Endobronchial secretion)이 관찰되었다(위 병원 의료진은 흡인성 폐렴이 의심된다고 판독하였다). 망인은 같은 날 11:14경 무의식(coma) 상태로 중환자실에 입실하였다가, 다음 날인 2024. 2. 20. 15:32경 결국 사망하였다.
의학적 소견
사망진단서(2024. 2. 20.자)
피고의 서울지역본부 자문의 소견서(2024. 4. 9.자)
제1심법원의 부산대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 회신결과<4>
[인정 근거] 앞서 든 증거들, 갑 제4, 5, 8 내지 11, 13 내지 15, 20, 21호증의 각 기재, 제1심법원의 부산대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 회신결과, 변론 전체의 취지라. 판단
관련 법리
산재보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이고, 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생원인이 아니라고 하더라도, 업무상
발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결, 대법원 2018. 10. 25. 선고 2017두68097 판결 등 참조). 또한 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 등 참조).
근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 질병이 발생한 경우 그와 같은 추가 질병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 그 추가 질병과 당초의 부상 또는 질병 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다. 여기서 인과관계는 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이다(대법원1991. 11. 12. 선고 91누5624 판결, 대법원 2018. 11. 9. 선고 2017두145 판결 등 참조).
구체적 판단
앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들, 갑 제16 내지 19호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, 망인이 이 사건 승인 상병과 그에 따른 합병증으로 인해 면역력 · 신체 저항력이 전반적으로 저하된 중증장해 상태에 있던 중 사망에 이르게 되었는데, 망인이 그와 같이 사망에 이르게 된 전체 경위와 당시 망인의 상태를 함께 살펴보면, 결국 망인은 이 사건 승인 상병과 그에 따른 합병증으로 초래된 폐렴으로 사망하였거나, 적어도 망인이 이 사건 승인 상병과 그에 따른 합병증으로 인하여 전신쇠약 상태에 있던 중 코로나-19 바이러스 감염으로 인하여 발생한 폐렴이 복합적으로 작용하여 사망에 이르게 되었다고 봄이 타당하다. 사정이 이와 같다면, 이 사건 승인 상병과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
망인은 이 사건 승인 상병(뇌지주막하출혈, 뇌동맥류파열 및 그에 의한 사지마비, 사지부전마비, 인지기능저하, 언어 · 인지기능장애, 실어증)의 진단을 받고, 이 사건 상병과 그에 따른 합병증의 치료를 받아오던 중, 연하장애(삼킴곤란) 진단을 받았으며 그로 인한 '흡인(Aspiration)'에 대처하기 위한 조치와 흡인에 따른 폐렴을 치료하기 위한 치료를 지속적으로 받아 왔다.<5> 구체적으로 보면, 망인은 ① 2023. 10. 11. M 요양병원에 입원하기 이전부터 '삼킴곤란'으로 치료받아 왔는데 위 병원에 입원 당시 작성된 환자차트에도 '삼킴곤란'이 진단명으로, '흡인'이 주호소(C/C)로 기재되어 있었고, ② 2024. 2. 14. N노인전문요양센터 입소시에도 병명이 '폐렴'이었으며, 해당 기관 입소기간(같은 해 2. 16.과 같은 해 2, 17.) 중에도 '호흡이 힘들'거나, '가래가 있고 호흡이힘든' 모습을 보이다가, ③ 2024. 2. 19. 결국 호흡정지 상태로 발견되어 D병원으로 이송되었다. 더욱이 D병원 의료진은 망인에 대해 '흡인성 폐렴에 의한 호흡정지'로 추정하였고, 망인에 대하여 흉부엑스선 검사와 흉부CT 검사를 실시한 D병원 의료진 역시 망인의 폐렴 상태가 더욱 악화되었다거나, 흡인성 폐렴으로 의심된다고 판독하기도 하였다.
이와 같은 사정들에, 제1심 감정의가 망인의 사망원인을 코로나-19 바이러
스 감염에 의한 폐렴, 폐렴 악화로 인한 호흡곤란, 호흡부전, 심정지이고, 직접사인을 '폐렴'이라고 판단한 점을 보태어 보면, 적어도 망인의 사망 원인에 대한 피고 자문의의 의견(이 사건 승인상병에 의한 합병증 등 특이한 이상소견이 없어 자연사일 가능성이 높음)은 그대로 받아들이기 어렵다. 나아가 위의 사정들에 의하면, 망인이 N노인요양전문센터에서 호흡정지에 이르렀을 당시 이미 '흡인성 폐렴'이 발생한 상태였다고 충분히 볼 수 있고, 그렇다면 설령 제1심 감정의 의견과 같이 망인 사망의 주된 원인이 '코로나-19 바이러스 감염'에 의한 폐렴이라고 보더라도, '흡인성 폐렴'으로 인하여 망인의 상태가 더욱 악화되어 결국 망인이 사망에 이르렀다고 추단할 수 있다.
한편, 연구결과에 의하면, 뇌졸중 환자들 중 약 절반이 연하장애를 가지며 이로 인해 흡인성 폐렴(Aspiration Pneumonia), 즉 음식물 등이 기도로 들어가 폐에 염증을 일으키는 질환이 호발하는 것으로 보고되고 있다. 구체적으로 보면, 연하장애(삼킴곤란) 유무에 따른 뇌졸중환자의 폐렴 발생률을 비교한 보고들을 종합 분석한 연구에서는, 연하장애가 있었던 군(群)에서의 폐렴 발생률이 연하장애가 없었던 군(群)에 비해 3.2배 높아 유의한 차이가 있었음을 알 수 있었다고 하며, 기도흡인과 폐렴 발생률의 관련성을 조사하였던 연구들을 분석한 결과에서는, 연하 검사에서 기도흡인이 확인되었던 환자군에서 흡인이 없었던 환자군에 비해 11.6배 높은 폐렴 발생률을 보여기도흡인 여부가 매우 중요한 위험인자임을 밝힌 바 있다.<6>
위와 같은 연구결과들과 실제로 망인에게 발생하였던 병력 등을 함께 살펴보면, 이 사건 승인 상병(뇌지주막하출혈, 뇌동맥류파열 및 그에 의한 사지마비, 사지부전마비 등)과 망인에게 발생한 연하장애 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 있다.
망인은 흡인 발생으로 인해 사망 전 최소 1년 10개월 이상 비위관(콧줄)을 통해 영양을 공급받아 왔다. 이와 같은 방식으로 영양을 공급받는 환자의 경우, 과소영양(영양 부족)은 흔히 발생할 수 있는 합병증에 해당하는데,<7> 이로 인해 체중 감소, 면역력 및 신체 기능 저하 등을 유발할 수 있으며, 영양불량은 사망위험을 높인다고 알려져 있다.<8> 앞서 본 바에 의하더라도, 망인이 비위관을 통하여 영양을 공급받으면서 체중이 많이 감소하였고, 면역력 및 전반적 신체 기능 역시 함께 저하되었음이 인정된다.
결국 비위관 사용에 따른 망인의 과소영양과 그로 인한 면역력 저하, 신체 기능 저하는 망인에게 발생한 연하장애와 그로 인한 흡인성 폐렴 또는 코로나-19 바이러스 감염으로 인한 바이러스성 폐렴을 악화시킨 한 원인이 되었다고 할 수 있다.
망인은 이 사건 승인 상병 발병 전에는 인지기능에 별다른 문제가 없었던 것으로 보이나, 발병 직후부터 지능지수가 줄곧 60점대 중후반에서 70점대 초반 사이로 평가되고, 사회적 연령 지수는 2.73세 또는 1.64세 정도로 평가되는 등, 이 사건 승인 상병 발병 이후 독립된 성인으로는 전혀 기능하지 못한 채 보호자인 원고 등의 전적인 도움을 받으며 지내왔다. 이러한 망인의 상태는 점차 악화되어 2011년경부터는 혈관성 치매로 진단받고 그에 대한 치료를 받기에 이르렀는데, 2021. 6. 22. I병원에서 시행한 MMSE-K 검사(간이정신상태검사)에서는 3점(갑 제11호증 제3쪽), 2023. 10. 11. 시행한 검사에서 2점(갑 제8호증 제1쪽)을 각 득점하였는바, 이는 중증치매 중에서도 매우 낮은 점수에 해당한다.<9> 즉 망인은 사망하기 수년 전부터 이미 혈관성 치매가 고
도로 진행된 상태였는데, 노인장기요양시설에 거주하고 있는 치매환자들에 대한 추적 관찰 결과 'MMSE-K 점수'는 통계적으로 유의미한 사망예측인자로 평가되었다.<10>
제1심 감정의는 '뇌지주막하출혈(이 사건 승인 상병 중 일부이다)과 그에 따른 치매, 사지강직, 장기간 와상상태에 따른 건강악화로 인하여 사망에 이르렀다고 평가될 수 있는지'라는 질의에 대해서는 이를 긍정하는 내용으로 회신하면서도, 종합평가에서는 '망인의 사망 원인은 코로나-19 바이러스 감염에 의한 폐렴이고 이 사건 승인 상병과의 상당인과관계가 있다고 볼 근거가 부족하다'는 의견을 밝혔다. 그러나 제1심 감정의의 의견 자체가 서로 모순되는 것으로 볼 수 있는 점, 제1심 감정의 스스로도망인의 양측 폐 아래쪽에 흡인성 폐렴을 의심할 수 있는 소견이 관찰된다고 밝히고 있는 점, D병원 의료진의 망인에 대한 흉부CT결과에 대한 판독 의견 등에 비추어보면, 위 상당인과관계 존부에 관한 제1심 감정의의 의견만을 근거로 이 사건 승인 상병과 망인의 사망 사이의 상당인과관계를 부정하기는 어려워 보인다.
결론
그렇다면 이 사건 처분은 위법하므로 원고의 청구를 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 이를 취소하고 원고의 청구를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 홍동기(재판장) 윤승은 차문호
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.