서울고등법원 1998. 5. 22. 선고 97구30723 판결

재요양승인을 받기 전까지의 치료가 산재보험법 제40조제1항 단서 소정의 부득이한 경우라고 보기 어려운 이상, 재요양승인 이전에 임의로 진료한 요양비를 부지급 하기로 한 처분은 적법하다(1998.05.22, 서울고법 97구30723)

[요 지]

산재보험법에 의한 업무상 재해로 인정되었다고 하여 요양신청자가 어느 의료기관에서나 무조건 치료를 받거나 그 지급한 치료비를 요양비료서 지급받을 수 있는 것으로 규정한 것이 아니고 요양신청자는 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하여야 하고 그 때 비로소 공단이 그 치료비의 전액을 그 의료기관에 지급하는 것을 원칙으로 하면서, 예외적으로 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 받은 경우 등의 부득이한 사유로 인하여 요양신청자가 자비로 치료받았다고 인정되는 경우에는 요양신청자에게 그 요양비를 지급하도록 규정하고 있는바, 추가상병에 대한 재요양을 받기 전까지의 원고의 치료가 응급진료나 긴급하게 요양을 받는 등 산재보험법 제40조제1항 단서 소정의 부득이한 경우라고 보기 어렵고, 재요양승인을 받았다는 사유만으로 재요양승인 이전의 치료비를 공단이 요양급여로서 지급하여야 한다는 법리도 없으므로, 재요양승인 이전에 원고가 임의로 진료한 진료비를 부지급하기로 한 처분은 적법하다.

* 사 건 / 1998.5.22 선고, 서울고법 97구30723 판결 요양급여부지급처분취소

* 원고 / 장○○

* 피고 / 근로복지공단

[이 유]

재요양의 요건은 요양이 종결된 이후에 증상이 증악되어 실시하는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없어 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양신청한 상병 사이에 의학상 상당인과관계가 있고 당초의 상병이 장해종결시의 상병상태에 비하여 증악되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 소견이 있으면 족하므로 재요양신청을 언제 하였든지 재요양에 대한 승인이 있는 경우에는 산업재해보상보험법 소정의 보험급여청구권의 소멸시효가 경과되지 않은 이상 재요양을 시작한 시기부터 소급하여 산업재해보상보험법에 정한 재요양에 관한 요양비나 휴업급여를 지급하여야 할 것인데도 재요양 승인 이전에 원고가 임의로 요양비의 지급신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.

산업재해보상보험법(이하 법이라고 한다) 제40조 제1항은 요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다고 규정하고 있고, 제2항은 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있을 때에는 요양급여를 지급하지 아니한다고 규정하고 있으며, 제3항은 제1항의 요양급여의 범위로서 진찰(제1호), 약제 또는 진료재료와 의지 기타 보철구의 지급(제2호), 처치수술 기타의 치료(제3호), 의료시설에의 수용(제4호), 개호(제5호), 이송(제6호), 기타 노동부령이 정하는 사항(제7호)을 들고 있고(1994.12.2. 법률 제4826호로 전면 개정되기 전의 구법 제9조의 3도 같은 내용으로 규정하고 있다). 제4항은 제1항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여의 범위,비용 등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로 정하여 고시한다고 규정하고 있으며, 제5항은 공단은 근로자가 요양하고 있는 보험시설 또는 의료기관의 소재지인력 또는 시설 등이 그 근로자의 요양에 적합하지 아니하다고 인정되는 경우에는 다른 보험 시설 또는 의료기관을 지정하여 그 보험시설 또는 의료기관에서 요양하게 할 수 있다.고 규정하고 있고, 한편 법시행령 제29조 제1항은 법 제40조 제1항 본문의 규정에 의하여 요양을 받고자 하는 자는 요양신청서를 공단에 제출하여야 한다.고 규정하고 있고, 제2항은 법 제40조 제1항 단서의 규정에 의하여 수급권자가 지급 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다.고 규정하고 제1호로 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관외의 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 받은 경우의 요양비, 제2호로 법 제40조 제3항 제2호, 제5호 및 제6호의 요양급여에 소요되는 비용, 제3호로 기타 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비를 들고 있으며, 제3항은 법 제40조 제1항 단서의 규정에 의한 요양비를 지급받고자 하는 자는 요양비청구서를 공단에 제출하여야 한다고 규정하고 있다(1995.4.16. 대통령령 제14628호로 전문개정되기 전의 구시행령 제8조에는 위 제2항과 같은 내용의 규정이 없다.)

그리고 법 제38조 제1항 및 제2항은 요양급여 등 보험급여는 재해보상의 사유가 발생한 때에 보험급여를 받을 자(수급권자)의 청구에 의하여 이를 지급한다고 규정하고 있다.

위 각 규정들을 종합하면, 법에 의한 업무상 재해로 인정되었다고 하여 요양신청자가 어느 의료기관에서나 무조건 치료를 받거나 그 지급한 치료비를 요양비로서 지급받을 수 있는 것으로 규정한 것이 아니고 요양신청자는 피고가 설치한 보험시설 또는 피고가 지정한 의료기관에서 요양을 하여야 하고 그 때 비로소 피고가 그 치료비의 전액을 그 의료기관에 지급하는 것을 원칙으로 하면서, 예외적으로 피고가 설치한 보험시설 또는 피고가 지정한 의료기관 외의 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 받은 경우 등의 부득이한 사유로 인하여 요양신청자가 자비로 치료받았다고 인정되는 경우에는 요양신청자에게 그 요양비를 지급하도록 규정하고 있는바, 앞서 본 바와 같이 원고는 1993.3.18. 위 ○○대학교병원에서 위 추가상병에 대하여 진단받은 이래 계속하여 치료받았고, 위 추가상병 중 구음장애의 증상은 원고가 피고로부터 10급 4호(말하는 기능 또는 음식물을 씹는 기능의 장해)의 판정을 받은 장해와 그 부위 및 증상이 유사하며, 위 추가상병은 원고가 업무상 재해로 인하여 입은 최초상병인 뇌동정맥기형출혈로 인한 것으로서 원고가 피고로부터 재요양승인을 받은 것이기는 하나, 그렇다고 하여 원고가 구하고 있는 1993.3.18. 이후 1996.3.8. 위 추가상병에 대한 재요양승인을 받기 전까지의 원고의 치료가 응급진료나 긴급하게 요양을 받는 등 법 제40조 제1항 단서 소정의 부득이한 경우라고 보기 어렵고, 재요양승인을 받았다는 사유만으로 재요양승인 이전의 치료비를 피고가 요양급여로서 지급하여야 한다는 법리도 없는 것이며, 달리 이를 인정할만한 증거도 없으므로, 원고가 재요양승인 이전에 임의로 진료한 요양비를 부지급하기로 한 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이고, 원고의 위 주장은 이유 없다.

그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하고, 소송비용은 패소자인 원고의 부담으로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 이강국, 이기택, 황현주