서울중앙지방법원 2025. 11. 27. 선고 2023가단5098101 판결

당사자의 지위

피고 C은 피고 학교법인 B(이하 ‘피고 법인’이라 한다)이 운영하는 E병원(이하 ‘피고 병원’이라 한다)의 소화기내과 전문의이고, 피고 D은 피고 C과 함께 근무한 소화기내과 전공의이다(이하 피고 C과 피고 D을 함께 칭할 때는 ‘피고 의료진’이라 한다).

원고는 피고 병원에서 내시경적 점막하박리술 수술을 받고 2002. 9. 29. 23:41경 사망한 망 F(G생, 이하 ‘망인’이라 한다)의 어머니로서 망인의 상속인이다.

망인의 피고 병원 내원과 입원 등 망인은 2022. 8. 16.경 소외 H병원의 상부소화관 위내시경 검사에서 위 몸통 아래 쪽 큰굽이 쪽으로 약 1.5cm 크기의 활성궤양(출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양)이 관찰되어 조직검사를 받은 결과 ‘고등급 위 이형성증’으로 확인되었다. 망인은 위 병변의 평가를 위해 2022. 8. 25. 피고 병원 소화기내과에 내원하여 피고 C의 진료를 받았다. 피고 C은 망인에게 위선종(gastric adenoma) 또는 조기위암(EGCa, Early gastric cancer)의 가능성이 있으므로 입원하여 내시경적 초음파 검사 및 내시경적 점막하박리술을 받을 것을 권유하였고, 이에 망인은 2022. 9. 26. 피고 병원에 입원하였다.

내시경적 점막하박리술의 시행과 천공의 발생

망인은 입원 다음날인 2022. 9. 27. 시행한 내시경적 초음파 검사에서 위 몸통 아래쪽 큰굽이에서 날문방 쪽으로 약 1.36cm 크기의 점막층에 국한된 궤양이 관찰되어 그 다음날인 9. 28. 09:42경부터 13:00까지 사이에 피고 C으로부터 내시경적 점막하박리술(이하 ‘이 사건 시술’이라 한다)을 시행 받았다.

피고 C은 피고 병원 내시경실에서 이 사건 시술 후 시술 부위에 천공 및 출혈이 발생하자 내시경 클립술로 10개의 클립을 이용하여 천공부분을 봉합하였고, 위의 천공으로 인해 복부팽만이 발생하자 내시경실에서 blind air tapping(침을 찔러 복강내공기를 빼는 술기)을 시도하였으나 망인의 30년 전 십이지장 천공 개복(open laparotomy) 수술력으로 유착이 심해 잘 시행되지 않았다.

이 사건 시술 후 망인의 상태와 피고 의료진의 처치

망인의 복부통증과 이에 대한 처치 1 망인은 이 사건 시술 직후 병동에 올라와 실시한 X-ray 검사에서 천공이 관찰되었으며 복부 통증을 호소하였다. 이에 피고 의료진은 망인에 대하여 진통제인 페치딘, 트리돌을 번갈아 투여하며 통증을 조절하기로 하고 2022. 9. 28. 13:00경 페치딘을 처방하였다. 2 위와 같이 진통제를 처방받은 망인은 일시적으로 통증이 감소하였으나 같은 날 15:00경 다시 통증을 호소하여 진통제를 추가로 투여 받고 통증이 감소하였다가 16:00경 다시 심한 통증을 호소하였다. 이후 2022. 9. 29. 23:38경 맥박 없는 상태로 발견될 때까지 망인은 다음과 같이 주기적으로 통증을 호소하였다. 3 피고 의료진은 위와 같은 망인의 이 사건 시술 이후의 복부 통증 호소에 대하여 진통제를 처방하는 외에 2022. 9. 28. 16:10경 복부 CT를 진행하여 당일 17:15경 이를 확인하였는데, 망인의 통증이 망인의 복강 내에 공기나 가스가 비정상적으로 존재하는 기복증(pneumoperitoneum)으로 인한 것으로 판단하고, 영상의학과와 공기천자 여부를 협의하였다. 피고 병원 영상의학과는 다음날 08:30경 복강 내 공기가 자연적으로 흡수될 것으로 보여 공기천자를 시행하지 않겠다는 답변을 하였고 이에 피고 의료진은 마취통증의학과와 협진하여 망인에게 PCA를 처방하였다. 4 피고 의료진은 2022. 9. 29. 15:50경 영상의학과에 다시 공기천자를 요청하여 하루가 지나도 통증이 지속되면 공기 천자를 하겠다는 답변을 받고 16:50경 보호자에게 유선으로 망인의 치료계획을 설명하였다.

피고 의료진의 그 밖의 처치 1 피고 의료진이 이 사건 시술 후인

망인의 사망 망인은 2022. 9. 29. 23:38경 회진을 하던 피고 병원 의료진에 의해 통증 및 자극에 반응이 없고 맥박이 없는 상태로 발견되었고 2022. 9. 29. 23:41경 사망이 선언되었다. 피고병원은 2022. 9. 30. 망인의 직접사인을 ‘위 신생물(추정)’으로 기재한 사망진단서를 발행하였다.

망인에 대한 부검 감정결과

국립과학수사연구원은 망인의 의료사고 가능성을 의심한 망인 가족들의 부검의뢰를 받고 2022. 10. 4. 망인에 대한 부검을 실시하였다.

위 연구원은 망인에 대한 부검 결과, 1 망인의 위장 몸통 뒤쪽 벽에서 내시경 점막절제술 후의 상태로 보이는 점막 결손 부위(7.5×7.0cm) 안쪽 및 경계에 여러 개의 클립이 고정되어 있고 결손부위 안쪽 3곳에서 천공, 결손부위 장막 면에서 출혈성 변색을 확인하고, 배안공간에서 범복막염, 혈액, 배안에서 세균배양검사결과 세균이 검출되고, 세균감염이 있는 경우 증가될 수 있는 프로칼시토닌이 증가된 수치로 검출된 점 등을 보는 바, 내시경 점막절제술에 동반된 합병증(시술부위 천공, 범복막염 등)의 소견으로 사망에 이르렀다고 보아 망인의 직접사인을 ‘내시경점막절체술 합병증(시술부위 천공 및 범복막염)으로 감정하였다.

관련 의학지식

위선종, 위 이형성증 위선종(gastric adenoma) 또는 위 이형성(gastric dysplasia)은 상피세포에서 기원하는 비전형적인 변화로서 위암의 전구 병변으로 정의할 수 있다, 위선종은 주변 점막의 위축성 위염과 같은 염증과 관련 없이 발생한 양성 신생물로 주변 점막에 비해 융기되어 있는 병변을 말하고, 위이형성은 주변 점막의 염증과 관련이 있는 양성 신생물로 주변 점막과 동일한 높이의 병변을 말한다.

내시경적 점막하박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD) 내시경적 점막하박리술(위 점막하 박리술, 이하 ESD라 한다)은 점막에 국한된 조기 위암 및 전암성 병변에 대하여 내시경 장치를 이용하여 제거하는 비침습적 치료법이다. 내시경을 이용하여 병변을 확인한 후 고주파 절개도의 끝 부분을 이용하여 병변을 바깥 경계에서 5mm 떨어진 위치에 잘라낼 부분을 표시하고, 점막하층에 지혈제와 염색약을 섞은 생리식염수를 주입하여 점막이 충분히 부풀어 오르게 한 후, 내시경 장치를 이용하여 위 표시부분의 바깥쪽 점막을 360° 돌려 절개를 하고 점막하층을 완전히 떼어내어 조직검사를 통해 안전 절제 여부를 확인하는 시술이다. 내시경적 점막하박리술은 위암 또는 위선종 등을 제거하기 위한 내시경 치료법으로, 병변의 완전 절체가 가능하고 수술보다 덜 침습적이라는 장점이 있다. 그러나 출혈, 천공 등 주요 합병증이 발생할 수 있으며 특히 천공의 경우 위벽 전체 두께가 위치에 따라 조금 다르지만 평균 5mm 내외로 각층의 두께는 점막층이 0.5~1mm, 점막하층이 0.5~1mm, 고유근층이 1.5~2.5mm로 얇기 때문에 위벽 고유근층까지 도달하는 박리과정에서 약 1% ~5%의 범위로 그 발생을 예상할 수 있는 합병증이며, 시술 후에 나타나는 지연 천공도 0.5% 이내의 발생률로 보고되고 있다. 천공 등 합병증의 발생 여부는 시술자의 경험 외에도 병변의 크기, 위치, 깊이, 과거 염증 또는 궤양 여부 등에 따라 달라질 수 있다.

내시경절제술 중 발생한 천공에 대한 처치 천공은 내시경 시술 중 고유근층 손상에 의한 누공이나 복강내의 위 주위 조직, 대망 등이 관찰되거나, 시술 후 단순 복부 촬영에서 복강 내 유리 공기 음영 또는 피하기종 등이 관찰되면 진단할 수 있고 상당수에서 천공 시 통증을 심하게 호소하므로 천공 발생을 의심할 수 있다. 현재까지 천공의 크기, 수반된 복막염 정도 등에 따른 천공의 치료 방법은 정립되지 않았으나, 즉각적인 클립 봉합 등의 내시경적 치료 및 금식, 정맥내 수액 공급, 항생제 치료 등의 비수술적 보존적 치료가 비교적 안전하고 효과적이어서 우선적으로 시행할 수 있다. 또한, 천공이 발생한 경우 봉합에 실패하거나 범발성복막염의 징후를 보일 때 및 천공이 늦게 진단된 지연 천공의 경우에 외과적 치료가 필요할 수 있고, 긴장성 공기복강증이 발생하여 혈역학적 불안정성을 보이거나 호흡 장애가 발생하면 복강내 공기 흡인/배출을 위한 경피적 천자 및 배액관을 통한 신속한 복강내 감압이 필요하다.

복막염 복막염은 복강 및 복강 내 장기를 덮고 있는 얇은 막인 복막에 발생한 염증 또는 자극 증상으로, 복강 내에는 원래 세균이 없으나 위장관 천공이 있는 경우 복강 내로 장내 세균, 소화액 등이 유출되면서 복막에 감염 및 염증이 발생할 수 있다. 복통, 발열, 쇼크 증세 등이 발생하며, 구역 및 구토, 복무팽만, 심박수 및 호흡수 증가, 체온상승, 혈압저하 등의 증상이 동반할 수 있다. 혈역학적 검사, 혈액배양검사, 복부CT 등이 진단에 도움이 된다. 치료는 금식, 수액 및 항생제 치료이며, 보존적 치료에 반응이 없을 경우 수술도 필요하다. 복막염이 진행하면서 체액 및 전해질 불균형, 패혈증, 쇼크, 급성 신부전, 복강내 농양 등이 발생할 수 있고 심할 경우 사망에까지 이를 수 있다. [인정근거] 갑 제 1 내지 5호증(가지번호 있는 서증 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 서울대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지 2. 당사자의 주장 요지 가. 원고의 주장 1) 이 사건 시술 중 천공을 발생시키고 적절히 처지하지 못한 과실 피고 의료진은 이 사건 시술 중 망인의 위 점막(고유근층)에 천공을 발생시키고, 이에 대하여 불완전하게 봉합하는 등 적절히 처치하지 못하였으며, 시술 중 천공이 발생하였음에도 공기 대신 이산화탄소로 주입으로 변경하지 않았다.

이 사건 시술 후 처치상의 과실 피고 의료진은 이 사건 시술 중 망인의 천공이 불완전하게 봉합되고 복강내 공기 및 위액의 유출되어 감염성 복막염 등 합병증 발생 가능성을 예견할 수 있었고, 이 사건 시술 직후에도 혈액검사, 흉부X선 검사 등에서 백혈구 수치 상승, 복증, 좌측 흉막 삼출 의심소견이 확인되었으며 망인에게 진통제를 반복하여 투여하였음에도 망인이 지속적으로 극심한 통증을 호소하는데도 복막염 등 합병증 치료를 위한 검사, 항생제 투여, 외과적 치료 등을 계획하거나 시행하지 않았고 이로 인하여 망인은 사망에 이르게 되었다.

설명의무 위반 피고 의료진은 이 사건 시술을 시행하면서 시술의 천공 및 출혈 가능성 외에 복막염의 발생 가능성과 증상, 진단방법, 치료방법 및 예후 등에 대하여 망인에게 전혀 설명하지 않았다. 이에 망인은 이 사건 시술 후 극심한 통증에 시달리면서도 자신의 상태가 천공의 합병증으로서 발생한 복막염으로 적절치 치료되지 않을 경우 사망에 이를 수도 있음을 알지 못하였고 적극적인 검사나 치료의 요구 등 의료행위에 대한 자기결정권을 전혀 행사하지 못하였다.

따라서 피고 C, D과 위 피고들의 사용자인 피고 법인은 공동하여 원고에게 망인의 일실수입 223,789,669원, 기왕치료비로 지급한 1,666,968원의 반환, 장례비 500만 원, 망인의 위자료 5,000만 원, 망인의 모인 원고의 위자료로 1,000만 원을 지급할 의무가 있다.

피고들의 주장

피고 의료진은 최선의 주의를 기울여 이 사건 시술을 시행하였으나 망인의 경우 위궤양에 의한 점막하층과 고유근층의 유착으로 통상적인 경우보다 장천공이 발생할 위험성이 높았고, 피고 의료진이 주의를 다하여 시술하여도 불가피한 합병증으로 장천공이 발생할 수 있었다. 피고 의료진은 천공 발생 즉시 클립술로 봉합을 시행하였고 완전히 봉합된 것을 확인한 후 시술을 마쳤다.

이 사건 시술 중 천공으로 인해 발생한 복부팽만에 대하여 즉각 감압을 위한 공기천자를 시행하였으나 복막 유착으로 공기 천자에 실패한 후 영상의학과 소견상 공기가 자연적으로 흡수될 것으로 판단된다는 회신을 받고 진통제를 투여하며 경과를 관찰하였다.

이후 피고 의료진은 망인에 대하여 혈역학적 검사 및 영상의학적 검사를 시행하고 지속적으로 활력징후를 측정하는 등 환자 상태를 면밀히 관찰하였다. 망인의 혈액검사상 백혈구 수치나 염증수치는 일시적으로 증가하기는 하였으나 이후 검사에서 정상범위로 확인되었고, 망인의 복부 통증에 대해 기복증 및 복막염의 감별진단을 위해 촬영한 복부 CT에서도 복막염 소견이 관찰되지 않았으며, 일반적으로 복막염이 발생한 경우 극심한 통증으로 일상생활이 불가능한데 망인의 경우 일상생활을 유지하는 모습이 관찰되었고 맥박이 빠른 것 외에는 복막염을 의심할 만한 특이한 증상이 확인되지 않아 복막염 치료를 위한 항생제를 처방하지 않았다.

피고 의료진은 이 사건 시술 당시 망인에게 이 사건 시술로 인한 합병증으로 천공 발생의 가능성을 설명하였다.

관련 법리 의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 워험을 방지하기 위햐여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되, 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 하며, 또한 진단은 문진·시진·촉진·청진 및 각종 임상검사 등의 결과에 터 잡아 질병 여부를 감별하고 그 종류, 성질 및 진행 정도 등을 밝혀내는 임상의학의 출발점으로서 이에 따라 치료법이 선택되는 중요한 의료행위이므로, 진단상의 과실 유무를 판단함에 있어서는 그 과정에 있어서 비록 완전무결한 임상진단의 실시는 불가능하다고 할지라도 적어도 임상의학 분야에서 실천되고 있는 진단 수준의 범위 내에서는 그 의사가 전문직업인으로서 요구되는 의료상의 윤리와 의학지식 및 경험에 터 잡아 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단함으로써 위험한 결과 발생을 예견하고 그 결과 발생을 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다하였는지 여부를 따져 보아야 한다(대법원 2004. 6. 9. 선고 2003다33875 판결 등 참조) 나. 이 사건 시술상의 과실 여부 앞서 본 사실과 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정에 비추어보면, 원고가 제출한 증거만으로는 피고 의료진의 이 사건 시술상의 과실로 인하여 망인이 사망에 이르렀다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 1 이 사건 시술 당시 내시경적 초음파 검사결과 확인된 망인의 병변 부위는 위 몸통 아래쪽 큰 굽이 점막근층(muscularis mucosa)에 국한된 13.6mm 병변으로서 섬유화가 심한 상태였다. 피고 의료진은 이를 확인하고 ESD의 표준 절차에 따라 생리식염수와 에피네프린 혼합액을 주입하여 점막하층을 부풀리고, ESD용 후크 나이프(hook knife)를 이용하여 진행하면서 천공이 발생하지 않도록 주의를 기울인 것으로 보인다. 2 앞서 본바와 같이 천공은 ESD의 예상 가능한 합병증으로서 최대한 주의를 기울인다고 하여도 발생을 100% 막을 수는 없는 것으로 알려져 있으며, 특히 망인의 경우와 같이 섬유화가 심한 상태에서는 천공의 위험이 더 높아질 수 있다. 3 피고 의료진은 이 사건 시술 중 발생한 천공에 대하여 10개의 클립을 이용하여 봉합하였다. 클립을 이용한 내시경적 봉합술은 ESD 후 발생한 천공에서 가장 많이 시행되는 시술이지만 천공의 크기, 위치, 봉합 시점, 섬유화 등에 따라 성공률이 달라진다. 섬유화가 심한 경우에는 클립을 이용한 봉합술이 어렵고, 클립으로 봉합을 했더라도 일반적인 점막 결손에 비해 치유가 더 오래 걸릴 수 있다. 추가적인 지연 천공의 가능성도 배제할 수 없다. 피고 의료진이 봉합한 곳 외에 3곳에서 추가로 천공이 발생하였음이 망인의 사후 발견되었으나, 점막 결손이 큰 경우는 완전한 봉합이 어려울 수 있고 이 사건 시술 후에 발생되었을 수 있는 점에 비추어 볼 때, 위 3곳의 추가 천공이 발견된 사실만으로 이 사건 시술 당시 피고 의료진의 봉합술 시행에 어떠한 과실이 있었다고 인정하기는 어렵다. 4 이 사건 시술 중 천공으로 망인의 복부가 팽만해지자 피고 의료진은 내시경실에서 복강 내 공기를 흡인·배출을 위한 경피적 천자를 시도하다가 실패한 사실이 있으나, 이후 영상의학과외의 협진에서 공기가 자연적으로 흡수될 것이라는 의견이 제시된 점에 비추어볼 때 위와 같은 공기천자의 실패가 망인의 사망에 직접 영향을 주었을 것으로는 보이지 않는다. 5 원고는 이 사건 시술 당시 천공이 발생하였을 때 내시경 도중 공기 대신 이산화탄소 주입으로 변경하였어야 했다고 주장한다. ESD에서 천공 발생을 인지하였을 때 공기 대신 이산화탄소 주입으로 변경하면 기복증, 공기색전증 등의 심각한 합병증 발생 가능성을 낮출 수 있는 것으로는 보이나, 이 사건에서 피고 의료진이 위와 같은 조치를 취하지 않음으로써 망인이 사망에 이르렀다고 단정할 수는 없다.

이 사건 시술 후 처치상의 과실 여부

앞서 본 사실 및 앞서 든 증거에 의하면, 이 사건 시술 직후인 12:50경 혈액검사상 백혈구(WBC) 수치가 14.53(참고치 4~9.9)로 다소 높게 나왔으나 9. 29. 05:05경 채취한 혈액검사에서는 4.10으로 정상범위임이 확인된 사실, 피고 의료진은 이 사건 시술 중 발생한 천공으로 복부 팽만에 대하여 공기 천자를 시행하였으나 복막 유착으로 공기 천자에 실패하자 외과적 치료를 위해 영상의학과에 협진을 의뢰를 하였고 영상의학과로부터 공기가 자연적으로 흡수될 것으로 판단된다는 회신을 받은 사실, 이 사건 시술 직후인 2022. 9. 28. 17:17경 망인의 복부 통증에 대해 기복증 및 복막염의 감별진단을 위해 복부 CT를 촬영하였으나 복막염 소견은 확인되지 않은 사실, 망인에 대한 체온, 혈압, 호흡수 등 측정 결과나 백혈구수치(WBC), ESR 결과를 보더라도 급격한 염증반응이 있었다고 볼만한 사정은 보이지 않았던 점을 인정할 수 있다.

그러나 같은 증거에 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정을 종합하여 보면, 피고 의료진은 이 사건 시술 이후 망인의 상태에 대한 진단상의 과실로 망인에 대한 적절한 치료를 하지 못하여 망인이 범발성 복막염으로 사망하기에 이르렀다고 인정할 수 있고, 위 1)의 인정사실만으로는 이를 뒤집기에 부족하다. 1 ESD 시행 중 천공 후 이미 복강 내로 새어나간 공기를 제거하기 위해 공기천자를 시행하였으나 이에 실패하였을 경우, 봉합되지 않은 천공으로 인한 추가적 합병증(복막염, 기복증) 발생의 가능성을 염두에 두고 환자에 대하여 금식 및 수액 투여, 레빈 튜브(Levin tube)<3>, 경험적 항생제 투여<4> 등의 조치를 하면서 생체 징후를 모니 터링하고 향후 응급수술을 대비한 외과 협진의뢰 등의 처치의 시행을 고려해야 한다(진료기록감정결과 5쪽 나. (3)항). 2 앞서 본 바와 같이 이 사건 시술로 10곳에 이르는 위장관 천공이 발생하였고, 망인 위장관의 유착으로 추가적인 지연천공도 발생할 가능성이 없지 않았던 상태에서 시술을 마친 직후부터 망인이 복통을 호소하였고, 진통제의 반복적 투여에도 통증이 주기적으로 지속되었던 점, 피고 의료진이 2022. 9. 29. 02:18경에는 망인이 숨이 차다고 호소하며 산소포화도까지 저하된 상태였으며, 같은 날 05:05경 실시한 혈액검사결과 염증수치가 모두 참고치를 넘어 선 상태였으므로, 그 무렵 피고 의료진으로서는 통증조절 뿐 아니라 망인에 대한 복부CT를 다시 촬영하여 복강 내 상태를 확인하고 경험적 항생제 처방, 균배양검사, 외과적 수술을 위한 외과 협진 등을 고려해 보았어야 했다(진료기록감정결과 7쪽 (라), (바)-1항). 3 피고 의료진은 2022. 9. 29. 12:30경부터는 망인에 대하여 PCA를 적용하여 망인이 진통제를 스스로 투약하여 진통을 조절하게 하고 있었으므로 피고 의료진이 망인의 기존 복통의 호전 또는 악화 여부를 정확히 판단하기 어려웠을 것이고, 따라서 통증으로 표현되는 망인의 객관적 상태를 파악하기 위한 검사 및 진단이 필요했던 것으로 볼 수 있다. 4 앞서본 바와 같이 망인에 대한 2022. 9. 29. 15:14 시행한 ABGA 결과에서 산도, 이산화탄소 분압, 산소 분압, 중탄산염 수치가 모두 참고치보다 낮은 상태였던바, 이러한 상태는 호흡성 알칼리증에도 불구하고 대사성 산증이 악화되면서 산도가 떨어져 있는 상황으로서 다발성 장기부전이 발생할 가능성을 고려해 볼 수 있고, 빈맥이 여전히 있고 진통제가 반복적으로 투여되는 상황이라 ABGA의 재시행을 모니터링이 망인의 상태를 정확히 파악하는데 도움이 되었을 것으로 보인다(진료기록감정에 대한 사실조회 회신 4쪽 (6)(7)항 참조). 5 피고 의료진이 위 ABGA 검사 결과를 보고 적극적인 모니터링을 하였다면 그 무렵에는 망인의 복막염 악화 또는 지연성 천공의 발생을 진단하였을 가능성이 있고(진료기록감정에 대한 사실조회 회신 4쪽 (8)항 참조), 그에 따라 적극적인 항생제 치료 등이 이루어졌다면 망인이 생존하였을 가능성이 없지 않다.

설명의무 위반 여부

관련 법리 의사는 환자에게 수술 등 침습을 가하는 과정 및 그 후에 나쁜 결과 발생의 개연성이 있는 의료행위를 하는 경우 또는 사망 등의 중대한 결과 발생이 예측되는 의료행위를 하는 경우, 응급환자라는 등의 특별한 사정이 없는 한 진료계약상의 의무 또는 침습 등에 대한 승낙을 얻기 위한 전제로서 환자나 그 법정대리인에게 질병의 증상, 치료방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험, 시술 전 환자의 상태 및 시술로 인한 합병증으로 중대한 결과가 초래될 가능성의 정도와 예방가능성 등에 관하여 당시의 의료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 사항을 구체적으로 설명하여 환자가 그 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택할 수 있도록 할 의무가 있다. 의사의 설명의무는 의료행위에 따르는 후유증이나 부작용 등의 위험 발생 가능성이 희소하다는 사정만으로 면제될 수 없고, 후유증이나 부작용이 당해 치료행위에 전형적으로 발생하는 위험이거나 회복할 수 없는 중대한 것인 경우에는 그 발생 가능성의 희소성에도 불구하고 설명의 대상이 된다(대법원 2020. 11. 26. 선고 2018다217974 판결 등 참조). 한편 설명의무는 침습적인 의료행위로 나아가는 과정에서 의사에게 필수적으로 요구되는 절차상의 조치로서 특별한 사정이 없는 한 의사 측에 설명의무를 이행한 데 대한 증명책임이 있다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 등 참조).

구체적 판단

앞서 본 사실과 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정에 비추어, 제출된 증거만으로는 피고가 이 사건 시술을 하기 전에 이 사건 시술에 따른 중대한 합병증인 복막염과 관련된 설명의무를 이행하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

복막염은 복강 및 복강 내 장기를 덮고 있는 얇은 막인 복막에 발생한 염증 혹은 자극증상으로서, 그 중 감염성 복막염은 무균 상태의 복막강 내로 세균이 침입하여 복막에 염증이 유발되는 상황이 발생하였을 경우이고, 가장 흔한 원인이 장관의 천공에 의한 것이다. 즉 천공은 복막염의 주요 원인이자 직접적인 경로이며, 그 발생가능성이 낮다고 하더라도, 복막염은 천공의 합병증 중 생명의 위협이라는 심각하고 중요한 결과로 이어질 수 있으므로, 중대한 합병증의 내용이 구체적으로 인식될 수 있도록 설명되어야 한다.

피고는 이 사건 시술을 하기 전 망인으로부터 이 사건 시술에 대한 설명 및 동의서를 받았으며 그 동의서에 이 사건 시술의 단점으로 “점막 아래 깊은 곳에서 절개를 하기 때문에 시술 중 출혈이나 천공이 심하게 발생할 수 있습니다. 이 경우 내시경으로 일차 지혈 및 봉합을 시도할 수 있습니다.”라는 내용이 기재되어 있고, 시술 관련 합병증으로 천공 및 출혈 부분에서 “병변의 기저부를 직접 절개도로 박리하기 때문에 기존의 내시경 절제술에 비해 천공(장에 구멍이 나는 것)이나 출혈 등의 합병증 발생률이 약간 더 높습니다. 그러나 대다수의 천공(장에 구멍이 발생하는 것)이나 지혈은 내시경 하 치료가 가능하므로 지나치게 염려하실 필요는 없습니다. 전신마취 하 외과적 수술을 요하는 합병증이 발생할 확률은 5% 이하입니다.”라는 내용이 기재되어 있다.

의사의 설명의무는 단순히 합병증의 명칭을 고지하는 것을 넘어 그 합병증의 심각성, 치료의 방법, 그리고 발생하였을 때 환자가 겪게 될 중대한 위험까지 포함해야 한다. 위 내시경 절제술 후 천공은 위 내용물이 복강으로 새어나가 복막염이라는 더 심각한 결과를 초래하는 전 단계 또는 직접적인 원인이다. 복막염은 패혈증이나 다발성 장기부전으로 이어져 생명을 위협할 수 있는 중대한 합병증인바, 천공발생시 내시경으로 치료 가능하므로 지나치게 염려할 필요 없다는 기재는 천공의 위험성을 경시하고 단순화하여 설명한 것으로 볼 수 있고, 복막염 발생 가능성을 누락하여 복막염 발생으로 인한 응급수술이나 사망에 이를 수 있는 최악의 결과를 명시적으로 언급하지 않았고, 사망에 이르지 않더라도 추가 입원기간 연장, 항생제 치료, 심한 통증 등을 수반할 수 있음을 설명하지 않았다. 결국 위와 같은 기재만으로 환자인 망인이 이 사건 시술의 위험성을 정확히 인식하고 자기결정권을 행사할 수 있도록 충분한 설명을 다하였다고 보기 어렵다.

위와 같은 피고의 설명의무 위반으로 망인은 망인의 상태를 고려하여 이 사건 시술을 받을 경우의 위험성과 필요성, 시술의 시기에 따른 장단점 등을 충분히 비교해 보고 이를 선택할 기회를 상실하였다고 할 것이므로, 피고는 망인에 대하여 자기결정권을 행사할 수 없게 된 데 대한 위자료를 지급할 의무가 있다(인정하는 위자료의 범위는 이 사건 시술 관련 위자료와 함께 살핀다).

기초사항

성별 및 생년월일 : 남자, I생

사망일시 : 2022. 9. 29.(사망당시 54세 11개월 18일) 3) 가동연한 : 65세(2032. 10. 10.까지) 4) 소득 및 가동일수 : 도시지역 보통인부의 일용노임, 가동일수 월 20일<5> 5) 생계비 공제 : 1/3 나. 일실수입 위 기초사항에 따라 망인의 일실수입을 사망일로 현가 계산하면 아래 표 기재와 같이 일실수입 손해는 합계 218,923,387원이다.

적극적 손해

장례비 : 5,000,000원

기왕 치료비 ; 1,666,968원

손해배상책임의 제한

의사 등이 치료상 과실 또는 설명의무를 위반함으로써 환자에게 손해를 배상할 책임이 있는 경우에 그 손해배상의 범위를 정함에 있어서는, 의사 측 과실의 내용과 정도, 진료의 경위와 난이도, 의료행위의 결과, 해당 질환의 특성, 환자의 체질과 행태 등

적극적 손해

장례비 : 5,000,000원

기왕 치료비 ; 1,666,968원

손해배상책임의 제한

의사 등이 치료상 과실 또는 설명의무를 위반함으로써 환자에게 손해를 배상할 책임이 있는 경우에 그 손해배상의 범위를 정함에 있어서는, 의사 측 과실의 내용과 정도, 진료의 경위와 난이도, 의료행위의 결과, 해당 질환의 특성, 환자의 체질과 행태 등 제반 사정을 참작하여 손해 분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념에 비추어 그 손해배상액을 제한할 수 있다(대법원 2014. 12. 24. 선고 2013다18332 판결 등 참조).

앞서 본 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음의 사정, 즉 피고 의료진이 이 사건 시술에 따른 천공 후 망인에게 발생한 복막염을 적기에 진단하지 못하고 그에 따라 망인이 제대로 된 치료를 받지 못한 채 사망에 이르렀으며 망인의 사망 이후 유족인 원고에게도 망인의 사망 원인이 제대로 고지되지 아니한 사정이 있으나, 피고 의료진으로서도 망인의 복부 통증 호소에 대하여 초기에 통상적으로 실시하는 복부 CT 검사, 혈액검사 등의 검사들을 시행하였고 그 결과상으로는 복막염을 의심할 만한 소견이 명확히 보이지 않았던 점, 망인의 기왕의 상태와 손해에의 기여 정도 등 이 사건 변론에 나타나는 제반 사정을 종합적으로 고려하여 보면, 손해의 공평하고 타당한 분담을 지도 원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하도록 피고들의 손해배상책임을 80%로 제한하기로 한다.

구체적 계산 망인의 일실수입 상당의 손해배상 218,923,387원, 치료비 부분 1,666,968원, 장례비 부분 5,000,000원을 합한 225,590,355원(218,923,387원 + 1,666,968원 + 5,000,000원)에 대하여 피고들의 책임 80%를 반영하여 계산하면, 망인의 재산상 손해액은 180,472,284원(225,590,355원 × 80%)이 된다.

위자료 이 사건 과실의 내용과 정도, 망인의 기왕의 상태와 손해에의 기여 정도, 망인과 원고의 연령, 직업, 사회적 지위, 생활상태, 망인과 원고의 관계 등 이 사건 변론에 나타나 제반 사정을 참작하여, 피고 의료진의 설명의무 위반으로 인한 위자료를 포함하여 망인에 대한 위자료로 50,000,000원, 원고에 대한 위자료로 10,000,000원을 각 정한다.

상속관계 원고는 망인의 상속인으로서 망인의 손해배상채권액 230,472,284원(180,472,284원 + 50,000,000원)을 상속한다.

소결론 따라서 피고 의료진과 피고 의료진의 사용자인 피고 법인은 공동하여 원고에게 원고가 망인으로부터 상속받은 230,472,284원과 원고의 위자료 10,000,000원을 합한 240,472,284원(230,472,284원 + 10,000,000원)과 이에 대하여 망인이 사망한 2022. 9. 29.부터 피고가 이행의무의 범위에 관하여 항쟁함이 타당한 이 판결 선고일인 2025. 11. 27.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.