서울중앙지방법원 2024. 8. 14. 선고 2023가합42940 판결

당사자들 지위 등 피고 학교법인 D(이하 ‘피고 법인’이라 한다)은 E병원(이하 ‘피고 병원’이라고 한다)을 운영하는 법인이다. 원고들은 피고 C이 운영하는 ‘F’이라는 클럽에서 유리조각에 엉덩이 부분을 찔려 피고 병원에 입원해 치료를 받다가 2020. 7. 11. 사망한 망 G(H생, 이하 ‘망인’이라 한다)의 부모로 망인의 상속인들이다.

사고 발생 및 피고 병원 내원 망인은 2020. 7. 10. 02:00경 피고 C이 서울 강남구 I 지하 1층에서 운영하던 ‘F’이라는 클럽에서 출입문 아래쪽을 통하여 지상으로 나오던 중 깨진 유리조각에 엉덩이 부분을 찔려 출혈이 발생했고, 함께 있던 지인이 02:08경 119구급대에 신고하여 구급차를 통해 02:40경(구급활동일지에 기재된 시각) 피고 병원에 도착하였다. 구급대원이 작성한 구급활동일지(갑7-47)의 구급대원 평가소견에는 “▪주 호소 골반 열상, ▪발생시각 추정 2020. 7. 10. 02:00, ▪넘어지는 것 목격하지 못했다고 하고 깨진 유리 파편이 있는 곳에 넘어진 것으로 추정된다고 함. 엉덩이 열상 및 출혈 보이는 상태이고, 소주 1병 반 정도 마신 주취 상태라고 함. 만취 상태로 대화 잘되지 않으며 가족과 통화한바 병력은 없다고 함”이라고 기재되어 있다. 또한 이송 당시 측정된 혈압은 02:30경 혈압 154/139mmHg, 02:37경 160/133mmHg로 기재되어 있다.

2020. 7. 10. 수술 시까지의 진료 경과 1) 응급실 도착 후 초기 진료 가) 망인은 2020. 7. 10. 02:56경 “같은 날 02:00경 유리조각이 박혀 발생한 우측 엉덩이 이물감”을 주소로 피고 병원 응급실에 도착하였고, 알코올 냄새가 났다. 피고 병원(이하 편의에 따라 ‘피고 병원’은 생략한다) 응급실 의료진은 망인의 친구로부터 “망인이 술을 마시고 주저앉았는데 바닥에 유리가 있어서 엉덩이에 유리조각이 박혔다”는 진술을 듣고, 망인을 진찰하여 망인의 우측 엉덩이에 3cm의 열상이 근육 깊이까지 발생하였음을 확인하였고, 활동성 출혈은 없다고 평가하였다. 도착 직후 망인의 활력징후는 혈압 81/48mmHg, 맥박 93회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.1°C였고, 이후 혈압은 3:05경 78/56mmHg, 3:15경 101/66mmHg였으며, 의식상태는 정상이었다.

의료진은 03:25경(투약기록상 03:20경) 망인에게 5%포도당가생리식염액을 투여하였고, 직후 혈압 99/63mmHg이었으며, 03:30경에는 혈압 109/50mmHg, 맥박 93회/분, 체온 37.1°C이었다. 의료진은 망인을 “엉덩이 열상(Laceration, buttock)”이라고 추정진단한 후 드레싱하여 합병증 없이 상처를 회복하는 것으로 치료계획을 세우고, “경증의 의학적 문제만 있는 환자(응급의료센터 진료 후 퇴원에 어려움이 예상되지 않는 환자)”, “치료 후 상태 호전 시, 주요 검사 완료 후 귀가”하는 것으로 퇴원계획을 세웠다.

04:36경 복부골반 CT 검사 및 10:43경 수술실 도착 전까지의 경과<1> 이후 의료진은 04:36경 망인에 대해 복부골반 CT 검사를 한 후 04:50경<2> 망인의 상태를 “혈복강(또는 혈액복막, Hemoperitoneum)<3>, 엉덩이 열상(Laceration, buttock), 범복막염(Panperitonitis)”으로 진단하였고, 10:05경 망인이 심정지에 이르자 약 30분간 심폐소생술 후 10:43경 망인을 수술실로 이동하였는데, 그때까지 구체적인 진료경과는 다음과 같다.

03:42경 골반 방사선검사결과 이상 소견 없었고(판독일시 00:35), 04:35경 흉부 방사선검사결과 폐에 활동성 병변 없었다(판독일시 08:15).

04:36경 복부 및 골반(Pelvis AP & Lat) CT 검사를 하였고, 구두 판독결과 “직장과 골반벽 쪽의 난소까지 관통하는 이물질”이 관찰되는 “공기배증(또는 기복증, pneumoperitoneum), 혈복강(hemoperitoneum)” 소견이었다.

이에 응급의학과 의료진은 04:50경 망인을 혈복강, 엉덩이 열상, 범복막염으로 진단하고, 정형외과, 산부인과, 외과에서 망인에 대해 협진하였다. 06:09경<4> 외과<5> 의료진은 망인이 “이물질 관통에 의한 직장 천공(rectal perforation d/t foregin body penetration)” 상태라고 평가하여 응급수술[저위전방절제술(LAR, Law anterior resection),<6> 필요시 돌창자창냄술(또는 회장조루술 ileostomy)<7>]을 하기로 계획하고 입원을 결정하였다.

한편 망인의 1 헤모글로빈 수치[참고치 12.0~16.0g/dl]는 04:14경(채취시각, 검사시각 05:21) ‘10.9g/dl’, 05:33경(채취, 검사시각 동일) ‘9.0g/dl’이었고, 2 05:33경 동맥혈가스분석(ABGA) 수치는 7.271pH[참고치 7.35~7.45pH]로 대사성 산증 상태였다(을 1-8, 1, 12면).

04:57경 신종 코로나바이러스(이하 ‘코로나19’라고 한다) PCR 검사를 위해 검체를 채취하여 05:01경 접수하였고, 09:15경 검사결과 음성이었다(을1-8, 6면).

05:53경 혈압이 80/56mmHg로 떨어지자 일반생리식염수[NS(Normal saline)] 200cc를 투여하자는 의사의 지시가 있었고(간호일지), 06:00경 혈압 92/66mmHg, 맥박 87회/분, 체온 37.1°C였다. 한편 투약기록상 04:57경, 05:09경, 06:45경 각 일반생리식염수(NS)를 투여하였고, 06:45경 하트만(Hartma) 용액<8> 1,000mL를 투여(2회)하였으며(을 1-13), 의사지시기록상 05:07경 ‘NS 200cc 투여해주세요’, 06:19경 ‘하트만 1,000mL’, 06:44경 ‘500cc 급속투여(full drop)해주세요’ 및 ‘하트만 1,000mL’ 등의 기재가 있다(을 1-6).

06:22경 대사성 산증 조절을 위하여 탄산수소나트륨(Sodium Bicarbonate)을 투여하였다(을1-13, 투약기록).

06:23경 마취 전 환자 상태평가를 하였고(을1-5, 4쪽), 06:55경 수술 전처치로 적혈구 수혈을 처방하여(을1-6), 07:30경 적혈구 수혈을 시작하였다. 수혈 시작 시 혈압 77/35mmHg, 맥박 138회/분, 체온 37.1°C였고, 7:45경 혈압 80/57mmHg이었으며, 10:10경 수혈이 종료되었다(을1-12, 17면).

08:10경 혈압이 80/59mm/Hg이자 하트만 용액 500cc를 투여하자는 의사의 지시가 있었다(간호일지).

09:59경(채취 및 검사시각) 헤모글로빈 수치 4.5g/dl, 동맥혈가스분석 수치 6.567pH이었다(을1-8, 14면) ○ 10:05경 무맥성전기활동(PEA)이 발생하여 심폐소생술(CPR)을 하면서, 10:08경 기관내삽관을 하였다. 10:18경 자발순환회복 후 10:23경 다시 무맥성전기활동 발생, 10:29경 자발순환회복 후 10:31경 다시 심장 무수축(Asystole) 발생으로 심폐소생술을 하면서 10:35경 수술실로 이동하였다.

수술의 시행과 외과중환자실 이송 의료진은 망인에 대해 심폐소생술을 하면서 10:43경 수술실에 입실하였고, 10:45경 마취 시작 후 10:55경 수술을 시작하여 ‘진단적 탐색(Diagnostic exploration)’ 후 ‘하트만 수술(Hartmann‵s operation)’<9>을 하였다(을1-5). 수술 당시 혈복강이 복강 내 가득하고, 전반적인 장 색깔이 허혈이며, 상부 직장으로 유리조각이 튀어나온 상태였다. 11:40경 수술이 종료되고, 12:05경 마취가 종료되었으며, 수술 중 망인의 자발순환이 회복되어 12:50경 외과중환자실로 망인을 이송하였다(을1-5).

이후 2020. 7. 11. 사망 시까지 경과 1) 의료진은 수술 직후 보호자(원고 B 등)를 면담하여 “30분간 심폐소생술을 시행하였고, 이로 인해 혈액 공급되지 않은 시간 다장기부전 진행되었을 가능성이 높아서 소생하더라도 예후가 좋지 않을 수 있으며, 현재 상태로는 사망 가능성이 높다. 외상으로 인한 날카로운 유리로 인해 다장기손상 발생하면서 활동성 출혈이 발생했다”는 등의 설명과 함께 현재 망인의 산성화 수치가 매우 좋지 않아 투석치료를 시작할 예정이고 익일 2차 수술을 고려 중이라는 등의 설명을 하였다. 당시 의료진은 망인의 상태를 “이물질(유리)로 인한 외상, 직장 천공(Rectum perforation), 우측 엉덩이 열상” 등으로 평가하였다.

의료진은 18:00경 색전술을 시행하였고(을1-10, 5면), 23:25경 ‘복강경적 탐색(Laparoscopic exploration)’을 하면서 소장의 일차적 복구(primary repair of small bowel), 루프 돌창자창냄술(loop ileostomy)을 시행하였다(을1-5, 10, 11, 19면).

의료진은 2020. 7. 11. 03:39경 망인의 보호자인 원고들에게, 재수술을 하였으나 현재 상태 고려할 때 의학적으로 회복 가능성이 매우 낮고, 추가로 진행할 수 있는 처치는 없어 보인다고 설명하였고, 10:15경 점점 악화되는 양상으로 더 이상의 적극적 치료는 의미가 없고 망인이 버티지 못하는 시기가 올 것이라고 설명하여 원고들은 심폐소생술을 하지 않기로 동의하였다.

망인은 2020. 7. 11. 21:20경 사망하였고, 의료진은 망인의 직접사인을 “다장기부전”, 그 원인을 “대사성 산증”, 그 원인을 “복강내출혈”로 평가한 사망진단서를 발행하였다(갑4). (이상의 진료경과 등에 관한 진료기록부의 구체적 내용은 별지 참조).

피고 C에 대한 조정을 갈음하는 결정의 확정 등

원고들은 피고 C과 피고 법인을 상대로 이 사건 소를 제기하였고, 이 법원은 변론절차를 거쳐 이 사건을 조정에 회부하였다.

이 법원은 2024. 4. 1. 조정기일 진행 후 2024. 4. 2. “피고들은 공동하여 원고들에게 각 2억 원을 2024. 5. 10.까지 지급하되, 이를 지체한 때는 미지급한 돈에 대하여 지체한 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 가산하여 지급한다”는 취지의 조정을 갈음하는 결정(이하 ‘이 사건 강제조정결정’이라 한다)을 하였다.

피고 법인과 원고들 소송대리인은 각 2024. 4. 9. 이 사건 강제조정결정을 전자송달받은 후 피고 법인이 2024. 4. 22. 이의신청서를 제출하였고, 그러자 원고들도 2024. 4. 23. 이의신청서를 제출하였다가 2024. 4. 25. 피고 C에 대한 이의신청 취하서를 제출하였다. 피고 C은 2024. 4. 23. 이 사건 강제조정결정을 송달받았고, 2024. 4. 25. 원고들의 이의신청서를 송달받았으며, 2024. 5. 3. 원고들의 이의신청 취하서를 송달받았는데, 이 사건 강제조정결정에 대한 이의신청서나 원고들의 이의신청 취하서에 대한 부동의서를 제출하지 않았고, 이에 이 사건 강제조정결정은 원고들과 피고 C 사이에 2024. 5. 8. 확정되었다.

피고 C은 2024. 6. 14. 이 사건 강제조정결정에 대한 추완이의신청서를 제출하였다.

기초의학지식

복강내출혈(Intra-abdominal hemorrhage)<10>

복강은 위, 장, 간, 쓸개, 콩팥, 비장, 췌장 등의 장기가 들어있고, 복막으로 막혀있는 공간으로, 복강내출혈은 복강 내 장기나 혈관의 파열에 의해서 복강 내에 출혈이 생겨서 복강 속에 피가 고이는 질환을 의미한다. 관통외상, 둔상(가장 일반적으로 간 및 비장과 같은 장기의 부상), 혈관 문제, 간암과 같은 악성 종양 파열 등이 원인이 된다. 복강내출혈의 증상으로는 복부 통증, 창백, 체온 하강, 얕은 호흡, 빈맥, 저혈압, 식은땀 등이 나타난다. 복강내출혈이 심해 배 안에 피가 가득 고이면, 혈액량 부족으로 쇼크가 오거나 사망할 수도 있다.

복강내출혈은 혈액검사 및 진단적 복막세척, 혈액검사, 복부 CT, 초음파, 복강경, 복부 천자를 통해 진단한다. 혈역학적으로 안정된 환자에게는 CT를 시행한다. 치료 방법으로 장기와 조직의 체액량 감소를 도와주기 위해 적절한 수액과 수혈을 시행하고, 적절한 폐환기를 위하여 산소를 공급한다. 복강내출혈의 원인과 환자의 상태에 따라 구체적인 치료 방향을 결정하는데, 복강내출혈의 임상적 증거와 저혈압을 동반한 복부 둔상, 초음파나 복막세척에서 양성 소견을 보이는 복부 외상, 관통상 등의 경우 개복술이 필요하다.

대사성 산증 대사성 산증은 대사와 관련된 어떤 원인에 의해 산성(Acid) 물질의 증가로 수소 이온이 증가하고 중탄산 이온이 감소하는 것을 말한다. 대사성 산증은 산혈증을 유발하는 대표적인 원인 중 하나로, 증상은 비특이적이며 원인 질환과 관련하여 발생한다. 대사성 산증이 발생하면, 체내에서는 이 상태를 보상하기 위한 반응을 일으킨다. 대사성 산증은 산증의 원인 질환에 대해 치료함으로써 호전될 수 있는데, 대사성 산증이 심할 경우, 알칼리 성분의 중탄산염 치료가 요구될 수 있다. 대사성 산증이 진행되면 메스꺼움, 구토, 피로 등을 동반하며, 대사성 산증을 보상하기 위해 호흡이 깊고 빨라질 수 있다. 심각한 대사성 산증이 치료되지 않으면, 기면, 혼수 등이 발생하며 심할 경우 사망에 이를 수도 있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1, 5호증의 각 기재 또는 영상, 변론 전체의 취지 2. 피고 C의 추완이의신청의 적법 여부 등에 대한 판단 가. 피고 C의 주장 피고 C은, 원고들의 이의신청서 제출로 이 사건 강제조정결정의 효력이 상실한 것으로 알았고, 원고들의 이의신청 취하서를 송달받지도 못하였으므로, 피고 C의 추완이의신청은 적법하고, 그에 따라 소송대리인을 선임하여 재판을 할 수 있게 해달라고 주장한다.

판단

조정을 갈음하는 결정이 확정되면 재판상 화해와 동일한 효력을 가지게 되고, 그 경우 본래의 소송사건에 대하여는 소의 취하가 있는 것으로 본다(민사조정법 제34조 제4항 제1호, 민사조정규칙 제4조 제3항). 또한 민사소송법 제173조 제1항은 “당사자가 책임질 수 없는 사유로 말미암아 불변기간을 지킬 수 없었던 경우에는 그 사유가 없어진 날부터 2주 이내에 게을리 한 소송행위를 보완할 수 있다”고 규정하고 있는데, 여기에서 ‘당사자가 책임질 수 없는 사유’는 당사자가 그 소송행위를 하기 위하여 일반적으로 하여야 할 주의를 다하였음에도 불구하고 그 기간을 준수할 수 없었던 사유를 가리키고, 그 사유에 대해서는 소송행위를 보완하고자 하는 당사자 측에서 주장.증명하여야 한다(대법원 2012. 10. 11. 선고 2012다44730 판결, 대법원 2017. 4. 11. 선고 2016무876 판결 등 참조).

피고 C은 2024. 4. 23. 이 사건 강제조정결정을, 2024. 4. 25. 원고들의 이의신청서를 각각 송달받은 사실은 인정하고 있고, 그러면서 원고들의 이의신청서 취하서는 송달받은 사실이 없다고 주장한다. 그러나 우편송달통지서에 의하면 피고 C은 이 사건 강제조정결정과 원고들의 이의신청서를 송달받은 주소지인 “울산 울주군 J아파트, K호”와 같은 주소에서 피고 C 본인이 2024. 5. 3. 직접 원고들의 이의신청 취하서를 수령하였다(강제조정결정과 이의신청서도 피고 C 본인이 직접 수령하였다). 따라서 설령 피고 C이 원고들의 이의신청서를 송달받고 이 사건 강제조정결정의 효력이 상실한 것으로 생각했더라도, 이의신청 취하서를 송달받은 때부터 다시 2주일 이내인 2024. 5. 17.까지 이의신청 취하에 부동의할 수 있었다. 그럼에도 피고 C은 기한 내 부동의서를 제출하지 아니하여 원고들의 이의신청 효력이 상실함에 따라 이 사건 강제조정결정이 피고 C이 이 사건 강제조정결정을 송달받은 때부터 2주일이 지난 2024. 5. 8.로 소급하여 확정된 것이므로, 피고 C이 책임질 수 없는 사유로 이 사건 강제조정결정에 대한 이의기간을 준수할 수 없었다고 인정하기 어렵다. 설령 피고 C 주장처럼 조정기일 진행 후 피고 C이 상담한 변호사가 ‘원고들이 이의했으므로 피고 C은 이의를 제기하지 않아도 된다’고 했다거나 피고 C이 직접 본인 소송을 하여 법적 지식이 부족했다고 하더라도, 그러한 사정만으로 책임질 수 없는 사유가 있었다고 볼 수는 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다(피고 C은 변론기일에 계속 출석하였고, 조정기일에도 출석하였는데, 그러면서 원고들의 청구에 대해서는 크게 다투지 않고 계속 합의하겠다는 취지로 진술하기도 했다).

따라서 피고 C의 추완이의신청은 부적법하고, 이 사건 강제조정결정은 원고들과 피고 C 사이에 2024. 5. 8. 확정됨으로써 원고들의 피고 C에 대한 이 사건 소송은 종료되었다. 그럼에도 피고 C이 이의신청을 하면서 재판을 할 수 있도록 해달라고 요청하므로, 원고들과 피고 C 사이의 소송에 대해 소송종료선언을 한다.

손해배상책임의 발생에 관한 주장 피고 병원 의료진의 아래와 같은 복강내출혈에 관한 진료상 과실로 망인이 사망에 이르렀으므로, 피고 법인은 피고 병원 의료진의 불법행위에 대한 사용자책임으로 망인 및 원고들에게 발생한 손해를 배상할 의무가 있다.

진단 및 검사지체의 과실 : 망인은 엉덩이에 유리가 박히고 혈압이 현저히 저하되어 있었으므로 CT 촬영 등을 통해 출혈 여부를 확인해야 했음에도, 의료진은 활동성 출혈이 관찰되지 않는다는 이유만으로 망인을 단순한 외상 환자로 취급하고 출혈원인 등에 대해 검사를 시행하지 않고 방치하였다.

처치상 과실 : ❶ 의료진은 복부골반 CT 판독결과에 따라 즉시 출혈 원인을 제거하는 수술을 하지 않고 심정지가 발생할 때까지 망인을 방치하여 수술을 지연하였다. ❷ 또한 의료진은 망인이 1 출혈로 인해 혈압이 저하되었음에도 지혈제나 승압제를 투여하지 않았고, 2 헤모글로빈 수치가 감소하였음에도 수혈을 지체하였으며, 3 대사성 산증 상태였음에도 즉시 탄산수소나트륨을 투여하지 않았다.

손해배상책임의 범위에 관한 주장 피고 병원 의료진의 위와 같은 과실로 인해 망인에게 728,346,058원(= 일실수입 573,346,058원 + 장례비 5,000,000원 + 위자료 150,000,000원), 원고들에게 위자료 각 30,000,000원의 손해가 발생하였고, 망인의 손해배상채권은 원고들이 상속하였다. 따라서 피고 법인은 원고들에게 각 396,173,029원[= 상속분 364,173,029원(= 728,346,058원 × 1/2) + 원고들에 대한 위자료 30,000,000원)] 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

관련 법리

의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 할 때에는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 다하여야 할 주의의무가 있다. 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 판단하여야 하고, 이때 의료행위의 수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로 진료환경과 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악하여야 한다(대법원 2015. 7. 9. 선고 2014다233190 판결 등 참조). 또한 진단은 문진·시진·촉진·청진 및 각종 임상검사 등의 결과에 기초하여 질병 여부를 감별하고 그 종류, 성질 및 진행 정도 등을 밝혀내는 임상의학의 출발점으로서 이에 따라 치료법이 선택되는 중요한 의료행위이므로, 진단상의 과실 유무를 판단할 때에는 해당 의사가 비록 완전무결한 임상진단의 실시는 불가능할지라도 적어도 임상의학 분야에서 실천되고 있는 진단 수준의 범위 안에서 전문직업인으로서 요구되는 의료상의 윤리와 의학지식 및 경험에 기초하여 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단함으로써 위험한 결과 발생을 예견하고 이를 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다하였는지 여부를 따져 보아야 한다(위 대법원 2014다233190 판결, 대법원 2023. 7. 13. 선고 2020다217533 판결 등 참조).

의료소송에서 인과관계 증명의 어려움을 고려하면, 환자 측이 의료행위 당시 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료수준에서 통상의 의료인에게 요구되는 주의의무의 위반 즉 진료상 과실로 평가되는 행위의 존재를 증명하고, 그 과실이 환자 측의 손해를 발생시킬 개연성이 있다는 점을 증명한 경우에는, 진료상 과실과 손해 사이의 인과관계를 추정하여 인과관계 증명책임을 완화하는 것이 타당하다. 여기서 손해 발생의 개연성은 자연과학적, 의학적 측면에서 의심이 없을 정도로 증명될 필요는 없다(대법원 2023. 8. 31. 선고 2022다219427 판결 등 참조).

진단 및 검사지체 과실 주장 부분 다음과 같은 사실이나 사정에 비추어, 제출된 증거들만으로는 피고 병원 의료진이 망인의 복강내출혈을 진단하지 못하거나 진단을 위한 검사를 지체한 등의 과실이 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

응급실 의료진이 2020. 7. 10. 02:56경(이하 시각만 기재하면 모두 같은 2020. 7. 10.이다) 엉덩이에 유리조각이 박혀 내원한 망인을 03:23경 무렵까지 진찰한 후 “엉덩이 열상(Laceration, buttock)”으로 추정진단하고, “경증의 의학적 문제만 있는 환자(응급의료센터 진료 후 퇴원에 어려움이 예상되지 않는 환자)”라고 평가하기는 하였다. 그런데 당시 망인에게 육안으로 확인되는 활동성 출혈은 없었고, 망인의 맥박, 호흡, 체온도 모두 정상이었으며, 정신상태도 정상이고 글라스고우혼수척도<11>도 15점으로 이상이 없었다. 다만 당시 망인의 혈압이 81/48mmHg인 등 낮기는 했지만, 다음과 같은 사정에 비추어 이러한 저혈압만으로 바로 망인의 복강 내에 출혈이 발생했음을 진단할 수 있었다고 보기는 어렵다.

망인의 경우처럼 급성으로 다량의 알코올이 섭취된 경우에는 말초혈관이완, 체액량 감소 등 심혈관계 작용에 의해 주로 저혈압이 발생하게 된다는 것이고(2023. 12. 11.자 감정서 참조), L협회는 “망인의 혈압이 낮은 것은 과다 출혈의 증상일 수 있으나 술에 취한 환자의 경우 혈압이 평소보다 떨어지게 되므로 처음 환자가 응급실에 내원하였을 당시 저혈압이 출혈에 의한 것인지를 바로 감별하기는 어려울 수 있다”고 하고 있다.

피고 병원 간호사들은 사실확인서(을2)를 통해 “망인이 엉덩이 이물질로 똑바로 누워있기 힘들다며 계속 측위로 누워있어 혈압이 계속 낮게 측정되었고, 반대편팔에 혈압측정 커프를 감아 재측정을 시도하였으나 망인이 지속적으로 반대 방향으로 돌아누워 혈압을 정확하게 측정할 수 없었다”고 하고 있다. 이에 관해 L협회도 “급성으로 과도한 알코올을 섭취한 경우 및 환자가 옆으로 누웠을 때 혈압측정 커프가 바닥 쪽이 아닌 위쪽 팔에 감겨있을 경우 혈압이 낮게 측정된다”는 것이어서, 의료진으로서는 측정의 문제로 실제보다 혈압이 낮게 측정되었을 가능성도 고려해야 했을 것으로 보인다.

복강내출혈의 증상으로는 복부팽만, 복통, 저혈압, 빈맥, 과호흡, 의식저하, 체온 하강, 창백, 식은땀 등이 나타난다는 것인데(기초의학지식 및 2023. 12. 11.자 감정서 참조), 응급실에서 신체검진 당시 망인에게 복부팽만은 없었고, 빈맥(06:00경까지 관찰되지 않았고, 07:15경 116회/분이었다)이나 과호흡, 체온 하강 등 다른 증상도 관찰되지 않았으며, 망인이 만취 상태여서 복통, 의식저하 등은 정확히 확인하기 어려웠을 것으로 보인다.

1 당시 망인은 술에 취한 상태여서 사고 경위 등도 망인이 직접 진술하지 못하고 망인의 친구가 진술하였는데, 망인의 친구는 망인이 넘어지는 것을 직접 목격하지는 못한 것으로 보이는 점(구급활동일지 기재 참조), 2 119구급대원은 망인이 만취 상태로 대화가 잘되지 않는다고 하였고, 이후 05:30경 산부인과 의료진이 문진 시에도 음주 냄새가 나며 문진이 불가하였던 점 등에 비추어, 의료진이 문진을 통해 사고의 구체적 경위나 내용, 망인의 통증 정도나 양상 등을 정확히 파악하기도 어려웠다. 게다가 당시 망인은 술에 취한 상태여서 통증을 호소하지도 아니한 것으로 보인다[응급실 기록에 ‘통증: 무(NRS 0)’라고 기재되어 있다].

L협회도 “망인은 만취 상태로 의사소통이 어려워 복부 진찰이 제대로 행해지기 어려운 상태였고, 의무기록상 복부팽만에 대한 기록이 없으며, 내원 후 04:36경까지 혈액검사를 시행하지 않았기 때문에 CT 시행 전까지는 심정지를 일으킬 만큼의 과다 출혈을 의심하기는 어려웠을 것으로 보인다”고 의견을 밝히고 있다.

의료진은 망인의 외상을 관찰하여, 망인이 엉덩이에 길이 3cm의 근육층 깊이까지 가장자리가 불규칙한 열상을 입고, 유리 재질의 이물질이 있는 것을 확인하였고, 활력징후 등 측정 후 혈압이 낮게 측정되자 내원 후 30여 분만인 03:25경 수액을 투여하였으며, 투여 후에도 혈압이 99/63mmHg로 측정되자 03:58경 복부골반 CT 촬영을 지시하여(을1-6) 04:36경 복부골반 CT 촬영을 하였다. 이후 그 영상을 구두 판독하여 망인에게 ‘직장, 골반벽 쪽의 난소까지 관통하는 이물질’이 있는 것을 확인하고, 04:50경에는 “혈복강(혈액복막, Hemoperitoneum)<12>” 진단을 하였다. 이처럼 의료진은 망인이 피고 병원 응급실에 도착 후 2시간이 지나기 전에 망인에 대해 복부골반 CT 촬영을 하여 망인이 직장 및 난소까지 관통한 이물질로 인해 출혈이 발생하여 복강 속에 혈액이 고여있음을 진단하였고, 앞서 본 사정에 비추어 그보다 일찍 추가검사를 하여야 했다고 보기 어려우므로, 의료진이 망인의 복강내출혈을 진단하지 못했다거나 그 진단을 위해 필요한 검사 등을 지체했다고 보기 어렵다[한편 헤모글로빈 수치 등 확인을 위한 혈액검사를 내원 후 1시간 15분가량 지난 04:14경 최초 채취하여 05:11~05:36경 검사하였으나, 설령 혈액검사를 좀 더 일찍 하였더라도 그 결과만으로 출혈 발생 여부나 원인 등을 정확히 평가할 수 있는 것은 아니므로, 혈액검사를 지체하여 진단을 지연하였다고 볼 것도 아니다].

다만 의료진이 망인의 복강 속에 발생한 출혈의 정도나 그 출혈이 계속 진행 중인 활동성 출혈인지 등을 정확히 평가했다고 볼 만한 자료는 없으나, 응급의학과 의료진은 위와 같이 망인의 복강 내에 이물질로 출혈이 발생하여 혈액이 고여있음을 확인한 후 정형외과에 협업을 요청하였고, 정형외과 의사가 즉시(05:00경) 망인을 진찰한 후 응급실에서 정형외과적으로 할 수 있는 열상이 아니라고 보아 외과 및 산부인과 협업이 필요하다는 의견을 밝혔으며, 이에 05:30경 산부인과 의사의 협업을 거쳐 적어도 06:09경에는 외과 의사가 망인에게 응급수술을 계획하고 입원을 결정하였다. 망인의 출혈 정도나 활동성 출혈인지 등은 이에 따라 응급수술을 하면서 치료와 함께 확인할 수 있었고, 나아가 1 당시 촬영된 망인의 엉덩이 상처 부위 사진(을1-16)을 보면 외관상 활동성 출혈은 없었던 것으로 보이는 점, 2 위 복부골반 CT 영상에 관한 이후의 판독(판독시각 11:34) 소견으로도 ‘현재 활동성 출혈 여부에 대한 평가는 제한적’이라는 것인 점, 3 의료진은 복부골반 CT 촬영에 앞서 04:14경 망인의 혈액을 채취하여 헤모글로빈 수치 등을 확인하는 혈액검사도 한 점 등에 비추어, 설령 활동성 출혈 여부 등을 정확히 평가하지 않았다고 하더라도 그를 이유로 진단상 과실이라고 볼 것도 아니다.

처치상 과실 주장 부분 앞서 본 것 같이 의료진은 망인에 대해 04:36경 복부골반 CT 촬영을 하여 04:50경에는 망인이 직장 및 난소까지 관통하는 이물질에 의한 엉덩이 열상으로 복강 내 혈액이 고인 “혈복강”에다가 “범복막염(Panperitonitis)”이라고 진단하고, 정형외과, 산부인과, 외과의 협진을 통해 적어도 06:09경에는 망인에게 응급수술을 하기로 계획하여 입원을 결정하였다. 그런데 망인에 대해 실제 입원 조치는 되지 않았고(간호기록상 입원 결정을 한 후 이동되었다는 기재는 없이 계속 [응급]으로 기록되었고, 입원초진기록은 이후 실제 수술을 한 다음 12:01경에 작성되었다), 곧바로 수술실로 이동하여 응급수술도 이루어지지 않다가 10:05경 망인이 심정지(무맥성전기활동) 상태가 되어서 약 30여 분간 심폐소생술 후 계속해서 심폐소생술을 하면서 10:43경에야 비로소 수술실로 이동하여 10:55경 수술을 시작하였다. 이처럼 응급수

복강내출혈의 임상적 증거와 저혈압을 동반한 복부 둔상, 관통상 등의 경우 개복술이 필요하다는 것으로 당시 망인에게는 직장을 거쳐 난소까지 관통한 이물질이 관찰되었으므로 개복술이 필요한 상태였고, 의료진도 망인에 대해 개복술(저위전방절제술 등)을 계획했는데, 다음과 같은 사정을 종합하면 당시 망인에게는 지체 없이 신속한 수술이 시행될 필요가 있었고 의료진도 이를 알았거나 알 수 있었다고 보아야 한다. ❶ 04:36경 촬영된 복부골반 CT 영상에서 직장을 거쳐 난소까지 침범한 다수의 파편적 이물질들이 관찰되었고, 의료진은 내원 당시 문진을 통해 그 이물질들이 유리조각임을 알았으므로, 날카로운 유리조각 또는 그로 인한 장기 손상(직장 천공 등)으로 인해 복강 내에서 계속해서 활동성 출혈이 발생할 수 있음을 알았거나 알 수 있었다. 게다가 위 CT 영상으로도 이미 복강 내에 다량의 혈액이 고여있고(혈복강), 직장의 천공 등으로 인해 복강 내에 공기도 들어 있는(공기배증) 상태였으며, 의료진은 그 영상을 통해 망인에게 범복막염<13>의 진단까지 한 상황이었다. ❷ 1 응급실 내원 당시 망인의 혈압이 낮아(81/48mmHg) 03:25경 수액을 투여하였으나 03:30경~05:15경 무렵 일시적으로 혈압이 올랐다가 05:30경 93/47mm/Hg, 05:53경 80/56mmHg로 다시 저하되었고, 이에 다시 수액을 투여하였음에도 07:15경 86/54mmHg, 07:30경 77/35mmHg, 08:10경 80/59mmHg로 계속해서 낮은 등 혈압이 반복적으로 저하되며 안정적으로 유지되지 않았다(일시적으로 높게 측정되기도 했으나 반복적으로 저하되며 안정적으로 유지되지 않았다). 2 또한 헤모글로빈 수치도 04:14경 채취한 혈액의 검사결과부터 10.9g/dl로 참고치 이하였고, 이후 05:33경 채취한 혈액의 검사결과는 9.0g/dl로 약 1시간여 만에 2g/dl이 감소되었다. 3 나아가 05:33경 동맥혈가스분석결과 대사성 산증 상태였고, 07:15경에는 맥박이 116회/분으로 측정되어 빈맥도 나타났다. 4 앞서 본 것처럼 망인이 급성으로 다량의 알코올을 섭취하여 혈압이 낮아질 수 있었다거나 측정의 문제로 혈압이 낮게 측정될 수 있을 가능성을 고려하더라도,<14> 위와 같이 내원 후 수 시간이 지나도록 수액 투여에도 불구하고 혈압이 유지되지 않은 데다가 헤모글로빈 수치도 저하되는 등 당시 망인에게는 복강 내 유리조각들로 인해 계속적으로 출혈이 발생하면서(의료진도 수술 이후 보호자와 면담시 “날카로운 유리로 인해 다장기손상이 발생하면서 활동성 출혈이 발생했다”고 설명하기도 했다) 그로 인한 이상증세도 나타났으므로 출혈을 막기 위한 신속한 수술이 필요하였다. ❸ L협회는 “망인은 만취된 상태로 저혈량 쇼크에 대한 진행속도가 일반인보다 매우 빠르게 일어날 수 있는 점을 고려할 때 좀 더 신속한 처치가 필요했다(2022. 11. 28.자 감정서)”라거나 “승압제나 지혈제를 투여하고 좀 더 초기에 수술을 시행하는 것이 필요했다(2022. 12. 20.자 감정서)” 또는 “환자의 생체징후가 불안정할 경우에 위급하다고 판단할 수 있는데, 망인의 경우 CT 영상에 다량의 복강내출혈을 동반한 급성출혈 소견이 있고, 수액 투여 후에도 혈압이 안정적으로 유지되지 않은 점 등이 상태가 위중하다고 볼 만한 소견이다(2023. 12. 11.자 감정서)”라고 하는 등 여러 차례 제출한 감정서에서 일관되게 망인에게 신속한 수술이 필요했다는 의견을 밝히고 있다. 의료진도 망인을 진찰 후 “응급수술”을 계획하였으므로, 망인이 즉시 필요한 수술을 받지 않으면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해가 발생할 가능성이 있다고 평가한 것으로 볼 수 있다.

그런데 의료진은 06:09경에 응급수술을 계획하고, 06:23경에는 마취 전 환자 상태평가까지 하고도 10:05경 망인이 심정지(무맥성전기활동) 상태에 이를 때까지 수술을 시행하지 않았다. 또한 다음과 같이 그사이 출혈, 저혈압 등에 대응할 다른 일시적 조치 등도 적절하게 이루어지지 않았고, 망인에 대한 감시, 관찰도 제대로 이루어졌다고 보이지 않는다(다만 망인에 대해 시행되었어야 할 근본적인 치료는 수술이고, 구체적인 진료방법이나 조치의 선택에 대하여는 의사에게 재량이 있기도 하므로, 아래와 같은 조치 등이 적절히 이루어지지 않을 것을 별도의 과실로 평가할 것은 아니고, 이는 뒤에서 보는 것 같이 수술이 정당한 사유 없이 지연되었음을 뒷받침하는 사정으로 볼 수 있다).

❶ L협회는 “저혈량 쇼크 환자에서 충분한 양의 수액이 투여된 후에도 수축기 혈압이 80~90mmHg가 유지되지 않을 경우 노르에피네프린과 같은 승압제(혈관수축제)를 사용할 수 있다”고 하는데, 망인은 여러 차례 수액을 투여하였음에도 수축기 혈압이 90mm/Hg에 미치지 못하게 반복적으로 저하되며 안정적으로 유지되지 않았다. 망인에게 이미 다량의 복강내출혈이 발생하였을 뿐 아니라 활동성 출혈이 계속되고 있는 상태에서 위와 같이 혈압도 안정적으로 유지되지 않았으므로, 즉시 수술이 어려울 경우 주요장기로의 혈액공급을 유지하기 위해 승압제를 투여하는 등의 조치를 취할 필요가 있었다. ❷ 그런데 의료진은 06:45경 마지막으로 수액(하트만 용액)을 투여한 이후 유지되지 않는 혈압에 관해 승압제 투여 등의 조치를 취하지 않았다[한편 간호일지에는 08:10경 혈압이 80/59mmHg로 측정되자 의사가 하트만 용액 500cc 투여를 지시한 것으로 기재되어 있으나, 의사지시기록과 투약기록을 보면 06:44경 위와 같은 지시 후 06:45경 하트만 용액이 투여되었고, 이후 심정지 발생 이후인 10:23경 하트만 용액이 투여된 것으로 기록되어 있어서, 08:10경 실제 하트만 용액이 투여되었다고 단정할 수 없다]. ❸ L 협회는 “출혈 환자에서 통상적으로 한 시간에 1L 정도의 수액을 투여해보고 반응을 평가하게 되며, 수액을 충분히 공급한 후에도 혈압 유지가 되지 않는다면 다음으로 승압제 사용을 고려해야 한다”면서 “망인은 수 시간 동안 반복적으로 혈압이 저하되는 소견을 보였고, 또한 술에 취한 경우 혈역학적 보상기전이 정상적이지 않아 수액에 혈압이 잘 반응하지 않고 혈관이 이완되어있는 경향이 있으므로 승압제 투여를 고려하는 것이 좋았을 것이다”고 의견을 밝히고 있다(2022. 12. 20.자 감정서). 이에 대해 피고 법인은 08:10경 수액 투여 후 망인의 혈압이 상승했으므로 승압제 투여가 필요했다고 볼 수 없다면서, 09:00경, 09:30경 혈압이 각 116/86mmHg로 기록된 활력징후 모니터 화면 사진(을1-15)을 제출하였다. 그러나 앞서 본 것같이 08:10경 실제 수액이 투여되었다고 단정할 수 없고(간호일지에도 의사가 투여 지시를 했다는 기재만 있다) 위 사진상 모니터가 당시 망인에게 적용되었던 것이라고 볼 만한 자료도 없다. 또한 설령 위 사진이 실제 당시 망인에게 부착된 모니터의 화면 사진이라고 하더라도, 그 모니터 화면상 수치에 의해도 혈압이 07:30경 58/38mmHg, 08:30경 75/32mmHg까지 저하되었으므로 혈압이 안정적으로 유지되었다고 보기 어렵고,<15> 오히려 혈압이 58/38mmHg까지 떨어졌다면 더욱 승압제 투여가 필요했다고 보인다. 게다가 위 모니터 수치에 의하면 망인은 06:30경부터 계속해서 빈맥 상태로 최대 160회/분까지 맥박이 빨라졌고, 호흡수도 07:30경 33회/분이 된 이래 계속해서 증가해서 최대 40회/분이었다.

❶ 앞서 본 것 같이 의료진은 망인에게 활동성 출혈이 계속되고 있음을 알았거나 알 수 있었으므로, 복부골반 CT 영상을 통해 복강내출혈을 확인한 직후 수술 전까지 지속되는 출혈을 줄이거나 예후를 좋게 하기 위해 지혈제 투여도 고려할 수 있었다. 그런데 의료진은 응급수술 계획만 하고 실제 수술을 시행하지 않으면서 지혈제도 투여하지 않았다. ❷ 이에 관해 L협회는 “대표적인 지혈제인 TXA(tranexamic acid)는 혈전을 분해하는 plasmin을 억제함으로써 지혈작용을 유발한다. 이러한 지혈제는 급성 출혈이 있는 외상 환자에 가능한 조기에 투여하는 것이 예후에 도움이 되는 것으로 알려져 있다. 따라서 망인의 경우 복강내출혈을 확인한 후에 바로 투여하는 것이 도움이 되었을 것으로 생각한다(2023. 12. 11.자 감정서)”고 의견을 밝히고 있다.

❶ 의료진은 06:55경 수혈을 처방하여 07:50경 수혈을 시작하였다. 그런데 망인은 04:14경 채취한 혈액의 헤모글로빈 수치가 10.9g/dl로 이미 참고치 이하였고, 이후 1시간여 만인 05:33경에는 9.0g/dl로 낮아져서 출혈이 계속되고 있음을 의심할 수 있었으므로(실제 이후 09:59경에는 4.5g/dl로 심하게 낮아졌다), 05:33경 무렵 즉시 수혈 여부를 검토할 필요가 있었다. ❷ 그런데 의료진은 헤모글로빈 수치 저하를 확인한 후 2시간 이상이 지나서야 수혈을 시작하였고, 그사이에 수혈의 필요성과 부작용 가능성 등을 검토하여 즉시 수혈하지 않은 것이라고 볼 만한 자료도 없으며, 위 수혈도 망인의 활동성 출혈에 대한 조치라기보다 ‘수술 전처치’ 처방으로 이루어졌다. ❸ 피고 법인이 제출한 수혈가이드라인 요약본(을4)에 의해도, 헤모글로빈 수치가 7~10g/dl 사이인 경우 부적절한 산소화와 관련된 위험 요인(실혈의 속도, 심호흡기계 능력, 관상동맥질환 등)과 전신/주요장기의 산소공급 적정성 지표를 고려하여 수혈을 결정한다고 되어있으므로, 헤모글로빈 수치가 약 1시간 동안 2g/dl 정도 감소한 실혈 속도나 9.0g/dl로 가이드라인에서 제시한 수치가 된 망인에 대해 수혈의 필요성을 검토했어야 했다. 이에 관해 L협회도 “망인이 응급실 내원 당시 혈액검사 수치를 확인할 수 없어서 05:33경 수치만으로 출혈의 정도를 평가할 수는 없으나, 04:36경 복부골반 CT에서 다량의 혈복강을 동반한 급성출혈 소견을 보이고, 수액 투여 후에도 혈압 유지가 지속되지 않았으므로 수혈을 하는 것이 도움이 되었을 것이다. CT에서 급성출혈 확인 후 수혈을 하는 것이 도움이 되었을 것이며, 그 이후에는 헤모글로빈 수치 감소 결과가 보고된 05:33경 수혈을 하는 것이 필요했다고 생각된다(2023. 12. 11.자 감정서)”고 의견을 밝히고 있다.

대사성 산증이 심할 경우 알칼리 성분의 중탄산염 치료가 요구되고, 심한 대사성 산증이 치료되지 않으면 기면, 혼수 등이 발생하며 심할 경우 사망에 이를 수도 있어서 신속한 처치가 필요하다. 그런데 의료진은 05:33경 동맥혈가스분석검사 결과 망인이 대사성 산증 상태인 것을 확인하고도 약 50분이 지난 06:22경에 탄산수소나트륨을 투여하였고, 이에 관해 L협회 의료감정원은 “검사가 시행되고 50분 후에 탄산수소나트륨이 투여된 것은 시간이 지체되었다고 보인다(2022. 12. 20.자 감정서)”고 의견을 밝히고 있다.

나아가 다음 사정에 비추어 의료진은 응급수술을 결정한 이후 수술 시행만을 염두에 두어 망인에 대한 감시, 관찰도 제대로 이루어지지 않은 것으로 보이고, 그러면서 위와 같이 처치가 적절히 이루어지지 않은 것으로 보인다. ❶ 앞서 본 것같이 망인의 혈압이 반복적으로 저하되고, 맥박도 07:15경 이전과 달리 116회/분으로 빨랐음에도, 08:10경 간호일지의 혈압 기록을 마지막으로 이후 심정지에 이르기 전 혈압이 기록된 자료가 없고, 07:15경 이후 맥박이 기록된 자료도 없다[간호일지에는 망인 내원 후 03:25경, 05:53경, 08:10경에만 각 혈압만 기재되어 있고, 임상관찰기록에는 07:15경 혈압, 맥박이 기록된 후 다음 기록은 심정지 후 수술을 마친 12:30경 시작된다]. 한편 앞서 본 모니터 사진처럼 피고 법인이 망인에게 활력징후 등이 자동으로 측정되는 모니터 감시장치를 부착하였더라도, 그에 관해 기록하고 어떠한 평가를 했다고 볼 만한 자료가 없어서 감시장치상 수치 등을 제대로 모니터했다고 단정할 수 없다[특히 1 위 사진상 7:30경 혈압이 58/38mmHg까지 저하되고 호흡수도 빨라졌는데(33회) 당시 이를 확인했다면 즉시 어떠한 조치, 적어도 수동으로 다시 혈압을 측정하는 등의 조치라도 했을 것으로 보이는데, 혈압을 측정하여 기록한 자료도 없다. 2 08:30경에도 혈압이 75/32mmHg로 낮고 호흡수는 40회까지 올랐는데 이때에도 어떠한 조치를 했다고 볼 아무런 자료가 없으며, 더욱이 만일 간호일지 기재처럼 08:10경 혈압이 80/59mmHg로 측정되어 하트만 용액이 투여되었다면 그럼에도 불구하고 오히려 혈압이 낮아지는 것에 대해 즉시 어떠한 조치가 이루어져야 했을 것인데, 이에 관해 의사에게 보고했다는 기록도 없다. 3 수혈간호기록상 수혈은 07:30경 시작하여 10:10경 종료되었고, 기록지 양식에 활력징후를 기재하게 되어있는데, 모니터의 수치가 안정적이지 않았음에도 7:45경 이후 위 양식의 공란에도 활력징후는 기록되지 않았다. 4 한편 피고 법인은 위 사진을 당시 의료진이 촬영한 것이라고 하는데, 사진상 10:00까지<16> 촬영되어 있어서 망인에게 심정지가 발생한 이후에 촬영한 것일 뿐 그 이전에 감시·관찰하면서 촬영한 것은 아니다. 또한 굳이 이를 사후에 촬영한 것은 의료진도 망인에게 심정지 등 발생 후 활력징후 등에 문제가 있었던 것이 아닌가 생각하여 촬영한 것이 아닌가 추측된다]. ❷ 또한 망인의 헤모글로빈 수치가 참고치 이하이고, 약 1시간여 만인 05:33경 다시 2g/dl이 감소되었으며, 동맥혈가스검사결과도 대사성 산증 상태였는데, 그때부터 4시간 이상 지나서 심정지 발생 직전인 09:59경에야 그에 관한 추적검사를 하였다[그 결과 헤모글로빈은 4.5g/dl(05:33경 9.0)로 더욱 저하되었고, 동맥혈가스검사도 6.567pH(05:33경 7.271)로 대사성 산증 상태가 심화되었으며, 이후 약 5분여 만에 심정지가 발생했다].

피고 법인은, “1 통상 예정된 첫 수술이 08:00경에 이루어지는데 당시는 수술이 많은 월요일 새벽이어서 수술실을 확보하기 어려웠고 이에 첫 수술이 빨리 종료되어 10:00경 전후에는 두 번째로 수술할 수 있는 수술실을 확보한 상태였다. 2 망인은 지하에 밀폐된 공간에서 상당 시간 마스크를 벗고 술을 마셨기 때문에 코로나19 감염을 배제할 수 없었는데, 코로나19 환자의 수술은 음압수술방이 필요하고 수술절차도 매우 복잡하고 준비할 것이 많아서 사실상 불가능하여 코로나19 검사결과가 나올 때까지 수술을 하기가 어려웠다”고 하면서 망인에 대한 수술이 지체되었다고 볼 수 없다고 주장한다. 그러나 다음과 같은 사정 등에 비추어 피고 법인 주장과 같은 진료환경과 조건 등을 일부 고려하더라도 망인에게 즉시 응급수술을 시행하지 않은 것은 임상현장에서 실천되고 있는 의료행위의 수준에 미치지 못했다고 평가할 수 있다.

먼저 수술실 확보 관련, ❶ 위와 같은 망인에게 확인된 부상의 내용과 정도, 망인의 증상 등에 비추어 정규 수술이 시작되기 전인 새벽에 수술을 시작하거나 예정된 정규 수술을 미루더라도 망인에 대한 수술을 시행할 필요가 있었다. ❷ 망인이 피고 병원에서 치료받은 2020. 7. 10.은 금요일이고 월요일이 아니다. 이에 비추어 수술실 확보가 어려웠다는 피고 법인의 주장은 주장 자체로 신빙성이 떨어지고 이를 뒷받침할 자료도 없다. 나아가 피고 법인의 주장에 의해도 이미 07:00경 수술 전 준비로 수액을 투여받는 중이었다는 환자 이외에 08:40경 수술이 예정된 환자도 있었다는 것인데 그 수술을 다소 미루는 것이 불가피했다는 주장은 없으며(적어도 06:09경에는 응급수술을 계획했으므로, 정규 수술 전 수술을 시작했으면 위 수술 시작시각만 다소 미루는 방법으로 수술실을 확보할 수 있었다), 구체적으로 주장하는 예정된 첫 번째 정규수술은 2건뿐인데 수술실이 2개밖에 없었다고 볼 수도 없다. ❸ 피고 병원은 응급상황에서 신속하고 적절한 응급의료를 할 수 있도록 마련된 응급실에서 119구급차를 통해 내원한 망인을 진료한 것으로, 망인을 진찰 후 의료진 스스로 “응급수술”을 계획했으므로, 다른 환자보다 우선하여 수술을 하여야 하고(응급의료에 관한 법률 제8조 제1항 참조), 만일 그것이 정말로 불가능했다면 지체 없이 망인을 수술이 가능한 다른 기관으로 이송하여야 한다(위 법률 제11조 제1항). 따라서 설령 실제로 예약된 정규 수술이 있어서 수술실 확보가 어려웠다고 하더라도 이를 수술 지연 여부 평가시 고려할 만한 진료환경이나 조건이라고 볼 것은 아니다. L협회도 수술실 확보 등 문제를 들면서 피고 법인이 하는 질의에 관해, “망인의 수술을 결정한 시각은 05:00경이므로 환자가 매우 위급한 상태였다면 정규 수술 시작 전인 새벽에 수술을 시작할 수도 있었을 것으로 생각된다”라거나 “일반적으로 수술을 결정하고 시행하는 데까지 4~5시간이 소요되는 것은 그 자체만으로는 지체되었다고 보기 어려우나, 망인이 내원하고 심정지가 발생할 때까지 7시간이 소요되었고, 환자가 매우 위급한 상태였다면 더 신속한 준비가 필요한 상황이었다고 생각된다”라면서 수술실 문제 등을 고려해도 망인에 대한 수술이 지연되었다는 취지로 의견을 밝히고 있다.

다음 코로나19 검사 관련, ❶ 의료진은 망인 내원 직후인 03:00경 망인이 최근 14일 이내 코로나19 감염병 유행지역 거주 또는 방문력이 없음을 확인했고(간호일지), 망인에게 코로나19 감염을 의심할 만한 발열, 오한, 기침, 가래, 콧물, 호흡곤란, 인후통 등의 어떠한 증상도 없었다. 한편 당시에는 망인이 술에 취해 제대로 문진도 어려웠다는 것이어서 ‘망인이 지하 밀폐된 공간에서 마스크를 벗고 상당 시간 술을 마셔서 코로나19 감염을 배제할 수 없었다’는 피고 법인의 주장은 사후적으로 하는 주장으로 보일 뿐 실제 진료 시에 이를 고려했다고 단정할 수 없다. ❷ 피고 법인이 제출한 “코로나19 확진 또는 의심환자 수술 지침(을3)”은 코로나19 확진자 또는 의심환자에 대한 수술 지침인데, 망인은 확진자가 아니고 위와 같이 의심환자도 아니었으므로, 코로나19 확진자에 준하여 수술을 준비해야 했다고 보기 어렵다. 코로나19에 대해 엄격한 방역 조치가 시행되던 당시 상황을 고려하더라도 감염이 의심되지 않고 즉시 수술이 필요한 응급환자에 대해 코로나19 확진자에 준하여 수술을 하라거나 응급수술을 미루더라도 반드시 코로나19 감염 여부를 검사해야 한다는 지침 등이 있었다고 볼 만한 자료는 없다. ❸ 의료진은 02:56경 도착한 망인에 대해 위와 같이 의심환자인지만 확인한 다음 코로나19 검사를 위한 검체 채취도 하지 않은 채 이미 신체검진과 문진, 상처 부위 확인 등 진찰을 하고, 엑스레이, CT 촬영 등을 한 상황이었다. 이에 비추어 의료진도 당시 망인에 대한 코로나19 검사나 그 결과 확인이 수술 전 꼭 필요하다고 판단했다고 보이지 않고, 한편 그러다가 04:57경에야 검체 채취를 하였는데, 그에 대한 검사는 09:15경에야 이루어져서 망인의 응급한 상황 등을 고려해 신속하게 검사가 이루어지지도 않았다. L협회도 “응급실에서의 신속 코로나19 검사결과는 보통 2~3시간이 소요되므로 환자의 상태가 이를 기다릴 수 없을 정도로 위급하다면 검사결과 없이 의료진이 보호구를 착용하고 수술을 진행해야 한다”거나 “코로나19 검사결과가 나오지 않았더라도 망인의 위급성을 고려할 때 CT 시행 후 정규 수술이 시작되기 전인 5시~8시 사이에 수술을 시행할 수 있었을 것이다(2022. 12. 20.자 감정서)”고 하고 있다.

나아가 설령 피고 법인 주장처럼 수술실 확보나 코로나19 검사결과 확인 등의 문제가 있었다고 하더라도, 그로 인해 즉시 수술을 하기가 어려웠다면 수술이 지연되는 동안 앞서 본 것같이 망인의 출혈, 저혈압 등으로 인한 위험을 회피하기 위해 지혈제나 승압제의 투여라도 할 수 있었다. 그런데 이러한 조치도 이루어지지 않고, 그에 관해 투여 여부 등을 검토하였다고 볼 만한 자료도 없으며, 게다가 수혈이나 대사성산증에 대한 조치도 지연된 것을 고려하면, 피고 법인 주장과 같은 이유로 즉시 수술을 하지 못한 것이라고 보기 어렵고, 오히려 의료진이 망인에게 활동성 출혈이 계속되는지나 위급한 정도 등에 관해 잘못 평가하여 신속하게 수술을 시행하지 아니한 것이라고 보아야 한다.

인정되는 과실과 인과관계 위와 같이 피고 병원 의료진에게 망인에 대해 신속하게 수술을 시행하지 아니한 과실이 인정되고, 다음 사정들을 종합하면 그러한 과실로 망인이 사망했을 개연성도 인정할 수 있으므로, 의료진의 과실과 망인의 사망 사이의 인과관계가 추정된다.

망인의 직접사인은 다장기부전, 중간선행사인은 대사성 산증, 선행사인은 복강내출혈로, 망인 사망의 1차 원인은 복강내출혈이다.

망인에게 발생한 복강내출혈은 혈관 문제나 악성 종양 파열 등 망인의 기저질환으로 인한 것이 아니라 외부의 유리조각에 의한 관통상으로 인한 것이다. 망인은 피고 병원 내원 당시 25세의 젊은 여성으로 과거력, 계통문진 등에서 고혈압, 당뇨 등이 없고, 호흡기계, 심혈관, 소화기계, 비뇨생식기계 등에서도 별다른 이상이 없는 등 복강내출혈의 예후에 영향을 미칠 만한 아무런 기저질환이 없었다. 또한 혈압이 다소 낮았으나 맥박, 호흡, 체온 등은 정상이었고, 의식상태도 문제가 없었다.

망인이 피고 병원 도착 전 119구급대원이 측정한 혈압은 오히려 정상보다 높았고, 이후 피고 병원 도착 즉시 측정된 혈압은 낮았으나 수액 투여 후 05:15경까지 수축기 혈압 100mmHg 이상으로 회복되었으므로, 망인의 혈압이 대응이 어려울 정도는 아니었다. 또한 내원 후 04:14경 최초 검사한 헤모글로빈 수치도 10.9g/dl로 크게 저하된 것은 아니었고(참고치 12.0~16.0g/dl), 5:33경에도 9.0g/dl로 많이 저하되지는 않았는데, 수술을 기다리던 중 09:59경 4.5g/dl로 급격히 저하되어 다량의 출혈이 지속되었음을 알 수 있고, 이에 관해 L협회도 “망인은 다량의 출혈이 지속되고 있었던 것으로 보이고 이로 인해 심정지가 발생한 것으로 보인다(2022. 12. 20.자 감정서)”고 하고 있다.

의료진이 심정지가 발생한 망인에 대해 수술을 할 때 혈액이 복강 내 가득히 있고 전반적인 장의 허혈이 확인되었다. 이에 관해 L협회는 “다발성 장기 손상은 유리에 의한 관통상으로 인한 것이나 전체 장의 허혈은 관통상 자체에 의한 소견이 아니고 출혈로 인한 순환혈액량의 감소로 인한 것으로 보인다”고 하면서, “출혈로 인해 순환혈액량이 감소되면 장을 비롯해 다른 장기에도 허혈성 손상이 발생할 수 있고, 허혈성 손상이 지속될 경우 다장기부전으로 진행해 사망에 이를 수 있다”고 하고 있다. 또한 “초기에 적절한 조치가 취해지지 않아 출혈이 지속될 경우 혈역학적 보상기전과 면역반응기전 등에 장애가 발생하고 응고장애가 발생하여 출혈은 더욱 가속화되어 조직의 허혈로 인한 다장기부전에 이를 수 있다“는 것이다. 이에 의하면 조기에 출혈에 대해 제대로 조치가 이루어졌다면 장의 허혈을 막거나 전반적인 허혈까지는 이르지 않을 상당한 가능성이 있었고, 다른 장기의 허혈성 손상도 막을 수 있었다.

망인에게 수술이 지연되는 동안 10:05경 최초 무맥성전기활동이 관찰되어 심폐소생술이 시작된 후 자발순환이 회복되었다가 다시 무맥성전기활동, 무수축이 되는 등 30여 분간 심정지가 반복되었고, 그러다가 심폐소생술을 하면서 수술을 시행하자 자발순환이 회복되었다. 이에 비추어 수술이 조기에 시행되었으면 심정지까지 이르지 않았을 것으로 보이고, 한편 30여 분간 심정지로 심폐소생술을 하면서 혈액공급이 제대로 이루어지지 않았을 것이므로 그로 인해 다장기부전이 발생했거나 더욱 심해졌을 것이다(최초 무맥성전기활동 확인 후 최초 자발순환회복 시까지 약 13분이 지났고, 다시 무맥성전기활동 발생 후 자발순환회복 시까지 약 6분경이 지났으며, 10:31경 심장무수축인 상태에서 수술하면서 자발순환이 회복되었으므로, 확인되는 심정지 상태였던 시간만 30분이 넘는다). 피고 병원 의료진도 수술 이후 보호자에게 ”심폐소생술로 인해 혈액공급이 되지 않은 시간 다장기부전이 진행했을 가능성이 높다“거나 ”심폐소생술 시행하면서 다장기부전 발생했을 가능성이 매우 높다“고 설명하였다. 이에 자발순환만 회복되었을 뿐 사망 가능성이 매우 높은 상황에서 재수술 등도 시행했으나 다음 날 오전에 이미 회복 불가능한 상태였고, 저녁 무렵에 사망하였다.

위와 같은 망인에게 복강내출혈이 발생한 원인, 망인에게 기저질환이 없었던 점, 망인이 보인 임상 증상의 내용과 그 변화, 사망에 이르기까지 경위 등에다가 망인이 피고 병원 응급실 도착 후 약 7시간이 지나서 심정지가 발생한 점 등을 종합하면, 망인에 대해 신속한 수술 등 적절한 조치가 이루어졌다면 망인이 사망에 이르지 않았을 상당한 가능성이 있다고 보아야 한다.

한편 피고 법인은, 망인이 09:30경 혈압이 정상이었는데 위 무렵 대변을 보기 위해 힘을 주는 과정에서 직장을 관통한 유리가 추가적인 손상을 가해 순식간에 출혈이 증가하면서 악화되어 심정지에 이른 것이라는 주장도 하나, 주장을 뒷받침할 아무런 의학적 근거가 없고, 설령 그러한 가능성이 있다고 하더라도 환자의 정상적인 생리 현상이 상태 악화에 기여했다고 해서 그것만으로 인과관계가 단절된다고 볼 수도 없다.

소결론 따라서 피고 법인은 피고 병원 의료진의 사용자로서, 위와 같은 피고 병원 의료진의 신속한 수술을 지연한 과실로 망인이 사망하여 망인 및 원고들에게 발생한 손해를 배상할 책임이 있다. 한편 망인은 피고 C 운영의 클럽에서 나오다가 엉덩이 열상을 입어 복강내출혈이 발생하고, 그 치료를 받던 중 의료진의 과실로 치료가 지연되어 사망에 이른 것이고, 그에 관해 피고 C은 이 사건 강제조결정이 확정되어 그에 따른 손해배상책임을 부담하므로, 피고 법인은 피고 C과 공동하여 원고들에게 손해를 배상할 의무가 있다.

생계비 공제 : 1/3

계산 원고들이 청구하는 2020. 7. 12.부터 망인의 가동연한인 2060. 4. 17.까지 도시보통인부의 일용노임으로 일실수입을 계산하면 다음 표와 같이 합계 522,522,525원이다. <17> 다. 장례비 5,000,000원 인정(피고 법인이 특별히 다투지 않으므로 원고들 주장대로 인정한다).

책임의 제한

의사 등이 진료상 과실로 환자에게 손해를 배상할 책임이 있는 경우에 그 손해배상의 범위를 정할 때에는, 의사 측 과실의 내용 및 정도, 진료의 경위 및 난이도, 의료행위의 결과, 해당 질환의 특성, 환자의 체질 등 제반

생계비 공제 : 1/3

계산 원고들이 청구하는 2020. 7. 12.부터 망인의 가동연한인 2060. 4. 17.까지 도시보통인부의 일용노임으로 일실수입을 계산하면 다음 표와 같이 합계 522,522,525원이다. <17> 다. 장례비 5,000,000원 인정(피고 법인이 특별히 다투지 않으므로 원고들 주장대로 인정한다).

책임의 제한

의사 등이 진료상 과실로 환자에게 손해를 배상할 책임이 있는 경우에 그 손해배상의 범위를 정할 때에는, 의사 측 과실의 내용 및 정도, 진료의 경위 및 난이도, 의료행위의 결과, 해당 질환의 특성, 환자의 체질 등 제반 사정을 참작하여 손해 분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념에 비추어 그 손해배상액을 제한할 수 있다(대법원 2010. 10. 14. 선고 2007다3162 판결, 대법원 2021. 2. 25. 선고 2017다223835 판결 등 참조).

다음과 같은 사정을 비롯한 망인이 부상한 내용과 정도, 망인의 상태 등 제반 사정을 참작하여 피고 법인의 손해배상책임을 손해액의 70%로 제한한다.

망인은 술에 취한 상태여서 피고 병원 의료진의 문진 등이 어려웠고 수액을 공급해도 혈압이 쉽게 정상화되지 않았다. L협회는 “만취 환자의 경우 신체진찰이 어렵고 혈역학적인 보상기전이 제대로 작동하지 않을 수 있으며 심혈관계에도 영향을 주기 때문에 임상경과 및 예후가 불량할 수 있다”고 하고 있어서, 술에 취한 망인의 상태도 망인의 사망에 일부 영향을 미쳤을 수 있다.

망인의 선행사인인 복강내출혈 자체는 피고 병원의 진료와 무관하게 발생한 것이고, 이 사건은 그에 대한 신속한 처치가 지연된 과실이 인정되는 것인 점, 의료진이 복강내출혈을 진단하지 못하거나 처치를 아예 하지 않은 것은 아닌 점 등에 비추어 의료진의 과실의 내용과 정도 등이 중하지는 않다. 또한 당시는 코로나19 초기로 방역조치가 강조되던 시기이고, 의료진의 보호도 중요하게 취급되어야 하는 점, 이 사건은 물적·인적 환경 등을 미리 준비하고 대응하기 어려운 응급실에서 발생한 응급상황에서의 사고인 점 등도 고려해야 한다.

다만 위와 같은 사정을 고려하더라도, 적시에 신속한 수술 등 치료만 이루어졌다면 아무런 기저질환이 없는 망인이 사망까지 이르지 않았을 것으로 보이고, 피고 병원은 응급환자에 대한 대응을 전문으로 할 수 있는 응급의료센터를 갖춘 상급종합병원이며, 망인의 응급한 출혈 상황에 대한 대응이 특별히 고도의 판단능력이나 의료수준 등을 요구하는 것이었다고 보이지도 않는 점 등에 비추어 앞서 인정한 정도를 초과하여 책임을 제한할 것은 아니다.

위자료 망인의 피고 병원에서의 진료 경과, 피고 병원 의료진의 과실의 내용과 정도, 망인의 나이, 망인에게 발생한 결과, 망인과 원고들의 관계 등 이 사건 변론에 나타난 여러 사정을 참작하여, 위자료를 망인에 대하여 45,000,000원, 원고들에 대하여 각 10,000,000원으로 정한다.

소결론 피고 법인이 손해배상책임을 지는 책임 제한 후의 망인의 손해는 410,765,767원[= 365,765,767원(= 일실수입 522,522,525원 × 70%) + 망인 위자료 45,000,000원]이고, 이는 원고들에게 1/2씩 상속된다. 따라서 피고 법인은 피고 C과 공동하여 원고들에게 각 217,132,883원[= 상속분 205,382,883원(= 410,765,767원 × 1/2) + 장례비 1,750,000원(= 5,000,000원 × 70% × 1/2) + 본인 위자료 10,000,000원] 및 위 각 돈에 대하여 망인 사망일(불법행위일) 이후로 원고들이 구하는 2020. 7. 12.부터 피고 법인이 그 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 타당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2024. 8. 14.까지 민법이 정한 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 각 지급할 의무가 있다.