서울행정법원 2007. 11. 8. 선고 2006구합43108 판결

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1-1～3, 갑2, 을가1, 2, 을나1～3, 변론 전체의 취지

㈎ 현행 건강보험 제도하에서 요양급여 대상인지의 여부는 비급여로 명시되지 않은 것은 기본적으로 모두 급여적용을 하는 것을 원칙으로 하고 있다.

그런데 원고는 라식수술 후 검사 및 진찰을 함에 있어 약 1개월 이내에 급성기 치료가 종결된다고 보아 라식수술 후 1개월 이내의 검사 및 진찰에 대하여는 비급여대상이므로 요양급여비용을 청구하지 않았고, 라식수술 후 1개월 이후의 검사 및 진찰에 대해서만 요양급여대상으로 보고 요양급여비용을 청구하였다. 또한 근시는 안과의 제일 기본질환으로서 건강보험 대상 진료에 근시진료가 명시되어 있고, 라식수술 가능 여부를 판정받기 위해서는 사전에 망막 주변부 검사를 포함한 근시에 대한 자세한 진료가 꼭 필요한데 근시검사 이후 라식수술을 하기로 결정하면 근시에 관한 검사가 비급여항목으로 분류되고, 안경이나 콘텍트렌즈를 착용하면 급여항목으로 분류된다는 것은 받아들일 수 없으므로 라식수술 전 수술과 별도로 이루어지는 근시검사는 당연히 요양급여대상으로 보아야 한다.

㈏설령 라식수술 전후의 검사 및 진찰이 모두 비급여항목이라 하더라도 원고는 환자에 대한 진료가 비급여항목임에도 급여항목인 것으로 잘못 알고서 그 진료 후 환자로부터 환자부담비율에 따른 비용만을 받고 나머지를 공단에 청구한 것으로 단지 착오청구를 한 것일 뿐이므로 이는 법 제85조 제1항 제1호 소정의 부당청구에 해당되지 아니한다.

㈐따라서 원고가 조사대상기간 동안 환자들에 대하여 라식수술 전후의 진찰행위를 한 것은 요양급여를 실시한 것으로 보아야 할 것임에도 이와 달리 보고 한 이 사건 과징금부과처분 및 환수처분은 모두 위법하다.

원고는 단지 착오 청구를 하였을 뿐이고 부당한 이익을 취하기 위하여 이중청구 등의 부당청구를 한 것이 아님에도 법에서 정한 가장 많은 금액의 이 사건 과징금처분을 한 것은 재량권을 일탈.남용한 것이어서 부당하다.

별지관계법령기재와 같다.

「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 ‘요양급여규칙’이라 한다) 제9조 제1항 관련 [별표 2] 2.의 바.항은 ‘안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’을 비급여 대상으로 하고 있으므로, 원고가 시술한 라식수술 자체가 비급여 대상에 해당함은 명백하고, 「건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수」(이하 ‘건강보험상대가치점수’라 한다)(갑 제20호증)에는 ‘정밀안저검사(편측)’(분류번호 : 나666, 코드 : E6660)와 ‘굴절 및 조절 검사’(분류번호 : 나671, 코드 : E6710)를 각 진찰료 급여항목으로 분류하고 있는 반면, ‘전산화각막형태검사’와 ‘초음파각막두께검사’는 각 비급여항목으로 분류하고 있다. 그러므로 원고가 라식수술 전후에 행한 검사 및 진찰이 요양급여대상인지에 관하여 본다.

㈎라식수술 전 검사 및 진찰

갑제5, 7호증의 각 1 내지 3, 갑제16호증의 2, 갑제18호증의 3.4.6.9.11.19, 을가 제7, 10호증의 각 기재와 원고본인신문결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 근시인 사람은 일반인에 비해 망막박리, 녹내장, 백내장 등과 같은 주요 안과질환에 걸릴 확률이 훨씬 높은 것으로 나타나 보통 성장기인 18세 이전에는 1년에 두 번 정도 근시검사를 받아야 하고, 성장기 이후에는 1년에 한 번 정도 근시검사를 받아야 하는 것인 사실, 원고는 라식수술을 위하여 환자가 내원한 경우 라식수술을 위한 각막지형도 검사나 각막 두께 검사뿐 아니라 일반적인 근시질환에 대한 검사(굴절검사와 안저검사)를 시행한 사실, 일반적인 근시질환에 대한 검사는 라식수술의 결과에 직접적으로 영향을 미치는 검사는 아닌 사실, 원고는 라식수술을 위한 각막지형도 검사나 각막 두께 검사에 대해서는 비급여항목으로 처리하고 일반적인 근시질환 검사에 대해서만 별지 목록 기재와 같이 급여항목으로 처리한 사실을 인정할 수 있다.

살피건대, 건강보험상대가치점수에 굴절검사와 안저검사 등 일반적인 근시질환에 대한 검사는 급여항목으로 분류되어 있는 반면, 라식수술을 위한 것으로 보이는 전산화각막형태검사와 초음파각막두께검사는 비급여항목으로 분류되어 있고, 한편 앞서 인정한 바에 의하면, 근시질환자의 경우 일반인에 비해 망막박리, 녹내장, 백내장 등과 같은 주요 안과질환이 발병할 확률이 높아 라식수술 여부와 관계 없이 1년에 한 번 정도는 근시질환에 대한 검사를 받아야 하고, 라식수술을 함에 있어 근시질환에 대한 검사가 필수적으로 수반되지는 않는 것으로 보이므로 원고가 라식수술 환자에게 행한 일반적인 근시질환에 대한 검사(굴절검사와 안저검사)는 요양급여항목으로 보아야 할 것이다.

㈏라식수술 후 검사 및 진찰

앞에서 본 바와 같이 원고는 라식수술을 받는 환자들에게 이미 일반적인 근시질환 검사를 하였고(따라서 라식수술을 받지 않는다면 앞에서 본 기간 동안은 일반적인 근시질환 검사를 할 필요가 없다), 라식수술 후의 1개월을 전후로 기간을 나누어 그 이후의 진료행위는 라식수술과 무관한 것이라고 볼 만한 합리적인 근거가 부족한 반면, 을가 제4 내지 6호증의 각 기재에 의하면, ‘한국외안부연구회’에서 펴낸 「각막」에 라식수술 후 시력은 3개월이 지나야 안정되고, 수술 후 2～3일은 매일 외래에서 관찰하며, 2주, 1.3.6개월 간격으로 검사를 하도록 되어 있으며, 안과의원의 경우 대부분 라식수술 후 적어도 3개월 동안 내원하여 진료받을 것을 안내하고 있는 사실(수술 후 정기적 검사를 통하여 6개월간 안과의사의 지시사항을 지킬 것을 요구하고 있기도 하다)을 인정할 수 있으므로, 라식수술 후 검사 및 진찰은 환자들에 대하여 라식수술을 시행하고 나서 사후관리 차원에서 진료를 하는 것에 불과하여 이는 라식수술에 필수적으로 수반되는 것이라 할 것이고, 라식수술을 비급여로 규정하고 있는 요양급여규칙 제9조 제1항 관련 [별표 2] 2.의 바.항은 그 문언과 의미 및 취지상 라식수술을 마무리하는 라식수술 후의 진료행위까지 비급여로 하겠다는 취지로 보이므로(따라서 요양급여규칙에 라식수술 후의 진료행위가 비급여로 명시되지 않은 것이라고 할 수는 없다) 이를 요양급여대상에 해당한다고 보기는 어렵다.

나아가 법 제85조 제1항은 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자.가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에는 이를 부당한 청구로 보아 요양기관업무정지 또는 그에 갈음하는 과징금부과처분 등을 하도록 하고 있는바, 원고가 환자들에게 라식수술 후 검사 및 진찰을 하고 그 진료비 중 환자부담비율에 의한 비용을 제외한 나머지만을 피고 공단에 청구하였다 하더라도 원고가 시술한 라식수술이 비급여에 해당하고 라식수술 후 검사 및 진찰은 라식수술 전 일반근시검사와는 달리 라식수술로 인한 후유증 등의 방지 차원에서 행해지는 사후진료로서 라식수술과 같이 비급여 대상임에도 이와 달리 보험급여가 가능한 것처럼 하여 공단에 요양급여비용을 청구하여 이를 지급받은 이상 단순한 오기, 위산 등의 착오 청구와 같이 보아 위 법 규정 소정의 부당청구에 해당하지 않는다고 할 수도 없다.

㈎ 이 사건과징금부과처분에 대하여

앞에서 본 바와 같이 라식수술 전 검사 및 진찰은 라식수술 후 검사 및 진찰과는 달리 요양급여대상으로 보아야 할 것이어서 이를 부당청구로 볼 수는 없으므로 이는 그 처분사유가 인정되지 않는다.

따라서 원고의 주장은 이러한 범위 내에서 이유 있으나, 한편 이 사건 과징금부과처분에 관하여는 행정청에게 일정 범위 내의 재량이 부여되어 있고, 이사건 과징금부과처분 중 라식수술 전 검사 및 진찰 관련 부분이 처분사유가 인정되지 아니하여 위법한 경우 법원으로서는 그 전부를 취소하여 행정청으로 하여금 다시 재량권 범위 내의 적정한 처분을 할 수 있도록 하여야 하므로, 이사건 과징금부과처분에 관한 원고의 나머지 주장에 관하여 더 나아가 살펴 볼 것 없이 그 전부를 취소하기로 한다.

㈏ 이 사건 환수 처분에 대하여

앞에서 본 바와 같이 이 사건 총 부당금액 중 라식수술 전 검사 및 진찰 관련 부분은 요양급여대상이어서 부당청구로 볼 수 없고, 한편 갑 제16호증의 2, 을가 제7, 10호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 라식수술 전 검사 및 진찰 관련 부분에 관한 요양급여비용 청구액은 별지 목록 기재와 같이 합계 5,053,330원인 사실을 인정할 수 있으므로 원고의 주장은 위 인정범위 내에서 이유 있다. 따라서 이 사건 환수처분 중 4,322,500원(＝9,375,830원-5,053,330원)을 초과하는 부분은 위법하므로 이 부분에 한하여 취소하기로 한다.

그렇다면, 원고의 피고 보건복지부장관에 대한 청구와 피고 공단에 대한 위 인정범위 내의 청구는 각 이유 있어 이를 인용하고, 피고 공단에 대한 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 정종관(재판장), 홍성욱, 권창영