서울행정법원 2013. 10. 25. 선고 2011구합35477 판결

D의 설립 및 B병원, E병원, C병원의 개설

원고는 1992. 8. 14. 의료기관의 설립과 운영을 목적으로 하는 의료법인 D(이하, 'D'이라 한다)을 설립하였다.

경상남도는 D과 원고로부터 토지를 기부채납받아, 1994. 5. 26.경 원고를 개설자로 하여 B병원(이하, 'B병원'이라 한다)을 개설하여 그 경영을 D에 위탁하였다.

D은 1996. 4. 26.경 B병원의 바로 옆에 원고를 개설자로 하여 E병원을 개설하였다.

경상남도는 D과 원고로부터 위 병원들 옆의 토지를 기부채납받아, 2000. 7. 12.경 원고를 개설자로 하여 C병원(이하, 'C병원'이라 한다)을 개설하여 그 경영을 D에 위탁하였다.

위 3개 병원(이하, '이 사건 3개 병원'이라 한다)은 한 울타리 안에 서로 붙어 있으면서, 정신과를 주 진료과목으로 하는 정신병원이거나 이와 관련이 있는 노인치매요양병원으로 마치 하나의 병원의 3개 동(棟)처럼 운영되고 있다.

보건복지부 현지조사 피고 보건복지부장관(이하, '피고 장관'이라 한다)은 2009. 11. 9.부터 같은 달 14.까지 B병원과 C병원에 대한 현지조사를 한 결과, 위 병원들이 2008. 7. 1.부터 2009. 9. 30.까지(총 15개월) 동안 아래와 같이 요양급여비용과 의료급여비용을 각 허위로 청구하였다고 판단하였다.

처분의 내용 위 현지조사결과를 근거로 원고에게, 피고 장관은 아래와 같은 내용의 각 과징금부과처분(이하, '이 사건 과징금부과처분'이라 한다)을, 피고 국민건강보험공단(이하, '피고 공단'이라 한다)과 피고 사천시장(이하, '피고 시장'이라 한다)은 아래와 같은 내용의 각 환수처분(이하, '이 사건 환수처분'이라 하고, 이 사건 과징금부과처분과 합하여 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

이 사건 과징금부과처분

요양급여 관련 피고 장관은 2011. 8. 12. 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제85조 제1항 제1호, 제5항, 제85조의2 제1항, 제4항 및 구 국민건강보험법 시행령(2010. 3. 15. 대통령령 제22075호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제61조 제1항 [별표 5] 「업무정지처분 및 과징금부과의 기준」에 따라 1 B병원에 관하여 79일의 업무정지처분에 갈음하는 과징금 447,599,850원을, 2 C병원에 관하여 30일의 업무정지처분에 갈음하는 과징금 57,789,690원을 각 산출하여 부과하였다.

의료급여 관련 피고 장관은 2011. 8. 4. 구 의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제28조 제1항 제1호, 제29조 제1항, 및 의료급여법 시행규칙(2010. 2. 26. 보건복지가족부령 제165호로 개정된 것) 제33조 [별표 3]「업무정지처분 및 과징금부과의 기준」에 따라 1 B병원에 관하여 86일의 업무정지처분에 갈음하는 과징금 1,102,656,150원을, 2 C병원에 관하여 30일의 업무정지처분에 갈음하는 과징금 124,486,380원을 각 산출하여 부과하였다.

이 사건 환수처분

요양급여 관련 피고 공단은 2011. 9. 26. 구 국민건강보험법 제52조 제1항에 따라 B병원에 부당 지급된 88,466,480원 및 C병원에 부당 지급된 23,390,220원의 각 요양급여비용에 대하여 환수처분을 하였다.

의료급여 관련 피고 시장은 2011. 9. 26. 구 의료급여법 제23조 제1항에 따라 B병원에 부당지급된 219,483,490원 및 C병원에 부당지급된 47,219,430원의 각 의료급여비용에 대하여 환수처분을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 34호증의 각 1~4, 갑 제3호증의 1~3, 갑 제4, 5호증, 갑 제6호증의 1, 2, 을나 제1호증의 1, 2, 을다 제1, 2호증, 을다 제3호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 환수처분의 적법 여부 가. B병원의 타 의료기관 환자에 대한 급여비용의 청구 1) 이 사건 환수처분의 대상이 된 부당청구내역 ○ 요양급여비용: J 외 15명(처분대상기간: 2009년 6월 ~ 2009년 9월)에 대한 합계 53,280,560원(을가 제11호증의 1 참조) ○ 의료급여비용: K 외 69명(처분대상기간: 2009년 6월 ~ 2009년 9월, 단 L에 대해서는 2008년 7월 ~ 2008년 10월, M에 대해서는 2009년 2월 ~ 2009년 9월)에 대한 합계 168,968,580원(을가 제11호증의 3 참조) 2) 원고의 주장 가) 이 부분 처분대상 환자 총 86명 중 65명(갑 제11호증의 1 명단에 기재된 환자들이다)은 원래 E병원에 입원한 환자였으나 E병원의 유일한 정신과 의사였던 N이 예고 없이 갑자기 사직함에 따라 E병원의 환자들을 B병원으로 전원하되 다만 B병원의 입원실 사정으로 인하여 위 두 병원 사이에 체결된 '의료인력·장비·시설공동이용협정'에 따라 E병원의 병실과 간호인력을 이용하였을 뿐 진료는 B병원 정신과 전문의가 계속 담당해 왔으므로, 이들 환자는 모두 B병원 환자들로 보아야 한다.

위 86명 중 20명(갑 제9호증 명단에 기재된 환자 30명 중 위 86명에 포함독 9명, 2013. 3. 8.자 원고 준비서면에서 언급된 10명 및 원고의 2013. 4. 30.자 준비서면에서 언급된 O)은 1 원래부터 B병원에 입원한 환자였는데 B병원 소속 간호사들의 파업참가로 간호인력이 부족하게 되자 원고는 부득이 이들을 E병원의 입원실로 이동시킨 후 파업기간 동안 B병원의 정신과 의사가 주치의로서 계속 진료를 하게 한 경우거나, 2 N의 공백기간 또는 파업기간 도중 B병원에 입원하여 위와 같은 사유로 E병원 입원실을 사용케 한 후 B병원 의사가 진료하게 한 경우로서, 두 경우 모두 일시적이고 급박한 상황에서 위 공동이용협정에 따라 이루어진 병실 이전에 불과하므로 위 환자들은 B병원의 환자들로 보아야 한다.

환자 L은 파업 또는 N 퇴직 이전부터 E병원의 환자였고, L에 대해서는 원고는 E병원의 환자로서 급여비용을 청구하였을 뿐 B병원의 환자로서 급여비용을 청구한 바 없으므로 B병원을 대상으로 한 환수처분에서 제외되어야 한다.

관계 법령 ▣ 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제39조(요양급여) 1 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다.

라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다. ▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2008. 1. 24. 보건복지부 고시 제2008-5호로 개정된 것) 항목: 일반사항 제목: 요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항 1. 의료법 제39조(시설 등의 공동이용) 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 마목에 의하여 요양기관의 시설·인력 및 장비 공동이용이 가능하도록 규정하고 있는바, 동 시설·장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동 이용하여야 하며, 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함.

인정 사실

원고는 2003. 8. 7.과 2005. 1. 28.(시설 공동이용에 대해서는 2005. 2. 4. 다시 현황자료를 제출하였다) 건강보험심사평가원 창원지원장에게 이 사건 3개 병원 사이의 시설, 인력 및 장비의 공동이용 현황자료를 제출한 바 있고, 그 이후에는 건강보험심사평가원에 공동이용 현황자료를 제출하지 않았다. 한편, 2005년 제출된 현황자료 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같고, 위 자료에는 공동이용기간이 명시되지 않았다.

E병원의 유일한 정신과 의사였던 N이 2009. 5. 20. 갑자기 사직하여 E병원 입원환자를 진료할 의사가 없게 되자, 원고는 일단 B병원의 정신과 전문의로 하여금 E병원 환자를 진료하게 하였는데, 후임자 채용에 시간이 걸림으로 인하여 공백기간이 장기화되자, 2009. 6. 2.자로 E병원의 환자 중 일부를 B병원으로 전원하면서, 전원된 환자 중 일부는 B병원 병동으로 이동시켰고, 전원된 환자 중 나머지 환자들(갑 제11호증의 1 명단에 기재된 65명)은 B병원의 입원병실이 부족하여 E병원 병동에 그대로 남아있는 상태에서 B병원 정신과 의사의 진료를 받게 하고, 그 급여비용을 B병원에서 청구하였다.

N의 후임자의 채용이 계속 이루어지지 않자 원고는 B병원 의사 AJ를 2009. 6. 10.자로 E병원으로 전보하였다.

2009년 7월경 이 사건 3개 병원에서 파업이 발생하였고, 간호사들이 파업에 참가함에 따라 B병원의 간호인력이 부족해져 위 병원의 병동을 모두 가동하는 것이 어려워지자, 원고는 B병원 소속 환자들 중 일부를 전원조치 없이 E병원 입원실로 이동시켰는데, 위 환자들의 진료는 B병원의 의사가 계속하여 담당하였으나, 간호는 E병원의 간호사들이 담당하였다.

한편, 과거에 B병원 또는 E병원에서 입원치료 후 퇴원하였다가 이즈음 재입원하려는 환자들 또는 이즈음 처음 내원한 환자들의 경우 원고는 B병원 환자로 입원시키면서 E병원의 병동으로 배정하고 B병원 의사로 하여금 진료하게 하였다.

파업은 2008. 8. 19. 종료되었다.

2009. 6. 2.자로 B병원으로 전원되었던 E병원 환자들은 2009. 8. 23.경 E병원으로 전원되었고, 파업으로 E병원 병동으로 옮겨진 환자들은 2009년 8월에서 같은 해 9월 사이에 B병원 병동으로 복귀되었다.

한편, N 퇴직 이후 B병원 의사로 하여금 E병원 환자들(B병원으로 전원되지 않은 환자들을 말한다)을 진료하게 한 후 그 급여비용을 E병원이 청구한 것에 대하여 건강보험심사평가원은 타 의료기관(B병원) 의사가 진료하였다는 이유로 진료비삭감처분을 하였는데, 이에 대하여 원고는 이 법원 2011구합2576호로 취소소송을 제기하였고, 제1심에서 원고 패소판결을 선고받았으나 항소심에서는 1 이미 입원해 있던 환자들에 대하여 진료를 중단하고 다른 병원으로 옮기거나 퇴원시키기도 쉽지 않았을 것이어서, B병원 소속 정신과 전문의들에게 진료하도록 할 긴급한 필요성이 있었고, 2 B병원 전문의로 하여금 기존의 입원환자들만을 진료하게 하였고 새로이 내원하는 외래환자들까지 진료하게 한 것은 아니며, 3 B병원 소속 전문의들은 E병원 입원환자들의 사정을 다른 정신과 전문의들보다 더 잘 알 수 있는 상황이어서, 그들로 하여금 E병원 입원환자들을 진료하도록 한 것은 당시 상황으로서는 최적의 방법이라고 보이고, 4 E 병원은 지방 중소도시에 소재하고 있어 결원된 정신과 전문의를 급하게 구하는 데 여러 가지 제약이 따르고, B병원 소속 정신과 전문의들로 하여금 환자를 돌보도록 한 기간도 20여 일에 불과하여 그리 오랜 기간이 아니라는 등의 이유로 원고의 항소를 인용하고 위 진료비삭감처분을 취소하였고(서울고등법원 2012. 6. 3. 선고 2011누40426 판결), 건강보험심사평가원의 상고가 기각되어 확정되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7호증의 1, 갑 제8, 9, 12, 35, 40, 42~44, 54,61호증, 갑 제11호증의 1, 2, 갑 제13호증의 1~3, 을가 제11호증의 1, 3, 을가 제14호증, 을가 제15호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 5) 판단 가) E병원에서 2009. 6. 2.자로 B병원으로 전원된 65명 (1) 환자를 진료하는 의사의 소속 병원과 환자가 입원된 병실 및 병실을 담당하는 간호사의 소속 병원이 다른 경우 환자가 어느 병원에 입원한 것으로 볼 것인지와 관련하여, 치료의 가장 중요한 역할을 담당하는 의사가 B병원 소속이고, 환자가 B병원으로의 전원조치에 대하여 이의하였다는 사정이 발견되지 않는 이 사건에 있어, E병원의 병실에서 E병원 간호사들의 간호를 받았고 B병원 입원기간 전후로 E병원에 입원하였다는 사정만으로는 B병원으로의 전원조치가 형식에 불과하다고 볼 수 없으므로 원고가 위 환자들에 대하여 B병원으로 전원하고 전원된 기간 동안 B병원에서 급여비용을 청구하는 것은 허용된다.

다만, 이 경우 급여비용청구가 적법하기 위하여는, 법정 비급여 진료행위가 아닌 한, 요양급여와 의료급여의 제공이 요양급여 등의 인정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 이루어져 하는데(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 참조), 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2008. 1. 24. 보건복지부 고시 제2008-5호로 개정된 것) 중 '요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항'의 제1항은 공동이용에 관한 서류를 사전에 건강보험심사평가원에 제출할 것을 요구하고 있으며, 원고의 주장대로 2005. 1. 28. 제출한 공동이용현황자료에 공동이용기간을 특별히 한정하지 않아 위 자료의 제출이 위 전원 시까지도 유효하다 하더라도, 을나 제6호증의 4의 기재에 의하면 공동이용신고된 E병원 간호사 AH은 2006. 7. 1., AI은 2007. 3. 3. E병원을 각 퇴직하였고, 위 전원 당시 E병원에 근무한 간호사 중 B병원과 공동이용할 수 있는 간호인력으로 신고된 자는 한 명도 없으므로, 원고가 E병원 간호사들을 B병원의 환자를 간호하도록 하고 급여비용을 청구한 것은 공동이용인력의 사전신고를 규정한 위 고시를 위반한 잘못이 있다.

그러나 의료법 제39조 제1항은 의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다고 규정하고 있고, 앞서 인정한 사실관계와 그 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 1 E 병원의 유일한 정신과 전문의가 갑자기 사직한 상황에서, 이미 입원해 있던 환자들에 대하여 정신과 전문의의 진료를 중단할 수는 없었을 뿐만 아니라, 이미 입원해 있던 많은 환자를 곧바로 다른 병원으로 옮기거나 퇴원시키기도 쉽지 않았을 것이어서, N의 퇴직 이후 E병원 환자를 임시로 진료함으로 인하여 다른 병원의 의사들보다 E병원 입원환자들의 사정을 더 잘 알고 있었던 정신과 전문의들이 소속된 B병원으로 이들 환자를 전원조치한 것에는 환자 진료상 부득이한 필요가 있었던 것으로 보이는 점, 2 만일 원고가 이들 환자에 대하여 B병원으로 전원하지 않고 E병원 환자 신분을 유지하게 한 채 B병원 정신과 전문의의 진료를 받게 하였다면 앞서 본 건강보험심사평가원의 진료비삭감처분에 대한 취소소송의 결과에 따라 적법하게 급여비용을 지급받을 수 있었는데, 단지 전원조치를 하였다는 이유만으로 위 취소소송 사건과 실질적으로 동일한 이 사건에 있어 급여비용을 지급받을 수 없다고 보는 것은 부당한 점, 3 N의 후임자가 2009. 6. 10. E병원에 부임했음에도 원고는 위 65명의 환자를 2009년 8월이 되어서야 E병원으로 전원조치하기는 했으나, 당시에는 노동쟁의가 발생하여(노동조합은 파업 개시 전에도 병원 내 시위와 집회 등을 개최하였던 것으로 보인다) 복귀절차가 늦어지게 된 것으로 보이는 점 등의 사정을 종합해 보면, E병원 입원환자들을 B병원으로 전원하여 진료한 조치는, 비록 사전신고절차를 거치지 않은 잘못이 있기는 하지만, 의료법 제39조 제2항에 따라 허용되는 행위라고 볼 것이고, 따라서 이에 따른 급여비용 청구는 적법하다.

B병원 입원 중 병동만 옮긴 8명(명단은 각주 6 참조) 이들은 파업 이전부터 B병원에 입원되어 있던 환자들이므로 E병원의 환자로 볼 수 없으며, 다만 간호인력의 공동이용에 관하여 사전신고가 되지 않은 상태에서 E병원 간호사들의 간호를 받은 점은 앞서 본 65명의 경우와 같다. 그런데 파업으로 인하여 B병원의 입원환자들에게 적정한 간호서비스를 제공하지 못하는 상황에 이르자, B병원과 같은 재단에 속하고 한 울타리 안에 있어 병실 이동에 따른 번거로움이 적고, 이전부터 진료해 온 B병원 소속 정신과 전문의가 계속 진료하는 것이 가능한 E병원 입원실을 임시 사용한 것에는 부득이한 사유가 있어 의료법 제39조 제2항에 따라 허용되는 행위라고 판단되므로, 이에 따른 급여비용 청구 또한 적법하다.

재입원 또는 처음 내원하여 입원한 11명(명단은 각주 7 참조) 이들은 입원 도중에 전원되거나 병실을 이동한 것이 아니라 입원 자체를 B병원으로 한 것이어서 B병원의 환자라고 볼 것이고, E병원 병동 이용에 관해서는 위 나)항과 같은 이유로 이 부분 급여비용 청구는 적법하다.

L 갑 제14호증의 기재에 의하면, 환자 L은 2008년 4월부터 B병원에 입원해 있다가 2008. 10. 9. E병원으로 전원되어 2009년 12월까지 E병원에 입원하였고, 원고는 E병원에 입원한 기간 동안 E병원에서 의료급여비용을 청구한 사실이 인정된다. 피고들은 L이 B병원 환자로 있던 2008년 7월분부터 2008년 10월분까지의 의료급여비용을 문제 삼고 있으나, L이 위 기간 동안 B병원이 아닌 타 의료기관의 환자였다고 인정할 아무런 증거가 없다(피고들은 다른 환자들과 달리 2008년 7월부터 2008년 10월까지의 입원·진료비가 부당청구되었다고 주장하고 있는 점에 비추어, L에 관한 부분은 착오로 이 사건 처분에 포함된 것으로 보인다).

M 갑 제14호증의 기재에 의하면, 환자 M은 2008년 4월부터 B병원에 입원해 있다가 2008. 9. 24. E병원으로 전원되었고, 2009. 2. 24. 다시 B병원으로 전원된 이후 2009년 12월까지 B병원에서 입원치료를 받은 사실이 인정된다. 피고들은 M에 대한 2009년 2월분부터 2009년 9월분까지의 의료급여비용을 부당청구라고 주장하나, 2009년 2월부터 2009년 6월까지 M이 B병원이 아닌 타 의료기관의 환자였다는 점을 인정할 아무런 증거가 없고, 2009년 7월분부터 2009년 9월분까지의 의료급여비용은 위 나)의 경우와 마찬가지로 볼 것이므로 M에 대한 의료급여비용은 적법하게 청구되었다.

소결 결국 위 86명에 대한 원고의 급여비용청구는 모두 정당하므로 이는 피고 공단과 피고 시장의 환수처분 대상이 되지 않는다.

B병원의 정신요법료 산정기준 위반 청구

이 사건 환수처분의 대상이 된 부당청구내역 및 처분금액

요양급여비용: 피고 공단은 2008년 7월부터 2009년 6월까지 정신요법료로 청구된 36,244,776원에서 장애인환급금, 단수금 등을 공제하고 35,923,310원만을 환수처분하였다(갑 제34호증의 3 참조).

의료급여비용: 피고 시장은 2008년 7월부터 2009년 2월까지 정신요법료로 청구된 51,571,792원에서 장애인환급금, 단수금 등을 공제하고 51,562,650원만을 환수처분하였다(갑 제34호증의 1 참조).

원고의 주장 정신질환자의 경우 단 1회의 작업·오락요법으로 완치되는 경우가 없어 상당한 기간 반복적인 치료가 필요한데, 정신과 전문의가 최초에 작업·오락요법을 처방하면서 일정 기간 시행할 것을 정하고 그 기간이 종료될 때마다 '반복처방'(repeat order)을 한 이상, 요법을 시행할 때마다 정신과 전문의가 따로 지시하지 않았다 하더라도 정신과 전문의의 처방에 따라 위 요법이 반복시행된 것이므로 위 요법의 시행은 적법하다.

관계 법령 ▣ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(2008. 1. 24. 보건복지부고시 제2008-7호로 개정된 것) 제1편 제2부 제8장 정신요법료 [산정지침] (1) 정신요법료는 정신과 전문의가 정신과 환자에게 행한 경우에 산정하되, 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록한 경우에 산정할 수 있다.

위 (1)의 규정에도 불구하고 다음의 분류항목은 정신과 전문의 지도 하에 정신과 전공의가 실시한 경우에도 산정할 수 있다. 다만 (가)는 3년차 이상 전공의가 실시한 경우에 산정할 수 있다.

심층분석요법(아-1-다), 분석집단정신치료(아-2-나), 약물이용면담(아-5) (나) 지지요법(아-1-가), 집중요법(아-1-나), 가족치료(아-3), 전기충격요법(아-7), 지속적 수면요법(아-8) (3) 위 (2)에서 규정한 분류항목 이외는 정신과 전문의 지도 하에 정신과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에도 산정할 수 있다. 다만, 정신의학적 사회사업(아-11)은 사회복지사가 직접 실시한 경우에만 산정한다. ▣ 구 정신보건법(2011. 8. 4. 법률 제11005호로 개정되기 전의 것) 제46조의2(입원환자 등에 대한 작업요법) 1 정신의료기관등의 장은 입원환자의 치료 또는 입소자의 사회복귀 등에 도움이 된다고 판단되는 경우에는 입원환자나 입소자의 건강상태와 위험성을 고려하여 입원환자나 입소자의 건강을 해치지 아니하는 범위 내에서 공예품 만들기 등의 단순 작업을 시킬 수 있다. 2 제1항의 작업은 대상자 본인의 신청이 있거나 동의가 있는 경우에 한하여 실시하여야 하고, 정신과전문의가 지시하는 방법에 따라 실시하여야 한다. 다만, 정신요양시설의 경우에는 정신과전문의의 지도를 받아 정신보건전문요원이 작업의 구체적인 방법을 지시할 수 있다. 3 정신의료기관등의 장은 제1항 및 제2항에 따라 작업을 시킨 경우에는 진료기록부 또는 작업치료일지에 그 내용을 기록하여야 한다. 4 제1항에 따른 작업의 시간, 위험성 여부 및 장소 등에 관한 구체적인 사항은 보건복지부령으로 정한다. ▣ 구 정신보건법 시행규칙(2011. 12. 7. 보건복지부령 제88호로 개정되기 전의 것) 제23조의2(입원환자에 대한 작업요법) 1 법 제46조의2 제1항에 따른 정신의료기관에서의 작업은 1일 6시간, 1주 30시간(정신의료기관이 아닌 외부에서 작업을 하는 경우에는 1일 8시간, 1주 40시간)을 넘어서는 아니 되며, 직업재활훈련실 등 작업에 필요한 시설을 갖춘 장소에서 하여야 한다. 2 제1항에 따른 작업은 그 치료대상자의 신청 또는 동의를 받아 정신과전문의의 지도에 따라 실시하되, 전문요원 또는 작업치료사를 두어 안전한 환경에서 작업이 이루어지도록 하여야 하고, 가위·칼 등정신질환자 본인 또는 다른 사람을 해칠 수 있는 도구들은 안전하게 사용·관리되도록 하여야 한다.

판단

구 정신보건법(2011. 8. 4. 법률 제11005호로 개정되기 전의 것) 제46조의2, 구 정신보건법 시행규칙(2011. 12. 7. 보건복지부령 제88호로 개정되기 전의 것) 제23조의2는, 작업요법{「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(2008. 1. 24. 보건복지부고시 제2008-7호로 개정된 것)에서 말하는 작업·오락요법을 의미한다}은 정신과 전문의의 지도에 따라 실시하되, 전문요원 또는 작업치료사를 두어 안전한 환경에서 작업이 이루어지도록 하여야 한다고 규정하고 있고, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제130호로 개정되기 전의 것) 제5조 제2항에 따른 상대가치점수 고시(제2008-7호)는, 정신요법료 중 작업·오락요법료는 정신과 전문의 지도로 정신과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에 산정할 수 있다고 규정하고 있다. 이러한 규정들을 종합해 보면, 위 규정에 따른 작업·오락요법은 그 구체적인 실시 자체가 반드시 정신과 전문의에 의해 이루어질 필요는 없으나 정신과 전문의가 그 실시 여부 및 방법을 결정하고 그 지도에 따라 상근 전문가에 의하여 이루어져야 한다고 보아야 한다.

이러한 법리에 따라 이 사건에 관하여 보건대, 다음과 같은 사정들을 종합해 보면, 원고가 실시한 작업·오락요법은 정신과 전문의의 구체적 처방 없이 이루어졌다고 보아야 하므로 이 부분에 대한 환수처분은 적법하다.

을가 제2호증의 1(확인서)의 기재에 의하면, 보건복지부의 현지조사에서 원고는 위 처분대상기간 동안 시행된 작업·오락요법 모두가 정신과 전문의의 구체적인 치료지시 없이 이루어졌다는 점을 인정하였다(원고는 확인서 작성 거부 시 조사거부로 간주하여 더 가혹한 처분을 당할 수 있다는 조사자의 위협에 따라 사실과 다른 내용의 위 확인서에 서명, 날인한 것이라고 주장하나, 이를 인정할 아무런 증거가 없다).

원고가 정신과 전문의 처방이 기재된 증거로 제출한 환자 53명에 대한 진료기록부(갑 제15호증)는 1 피고들이 문제 삼고 있는 정신요법료 청구내역(대상환자 300여 명) 중 일부에 대한 것에 불과할 뿐 아니라, 2 위 53명 중 17명(AK, AL, AM, AN, AO, AP, AQ, AR, AS, AT, AU, AV, AW, AX, AY, AZ, BA)에 대한 진료기록은 'DOCTOR'S ORDER SHEET'의 기재 형식(작업·오락

원고가 정신과 전문의 처방이 기재된 증거로 제출한 환자 53명에 대한 진료기록부(갑 제15호증)는 1 피고들이 문제 삼고 있는 정신요법료 청구내역(대상환자 300여 명) 중 일부에 대한 것에 불과할 뿐 아니라, 2 위 53명 중 17명(AK, AL, AM, AN, AO, AP, AQ, AR, AS, AT, AU, AV, AW, AX, AY, AZ, BA)에 대한 진료기록은 'DOCTOR'S ORDER SHEET'의 기재 형식(작업·오락요법 처방이 칸 중간에 기재되었거나, 직전에 기간을 정해 작업·오락요법을 처방하였고 그 기간이 만료되지도 않았는데 다시 작업·오락요법 처방이 기재되었거나, 같은 날 기재하면서 날짜를 두 번 기재하였거나, 같은 날 기재된 내용과 다른 필체로 기재되었음)에 비추어 나중에 가필되었다는 상당한 의심이 들어 이를 포함한 원고가 제출한 진료기록부 전체에 대하여 그 기재 내용이 진정한 것인지 의문이 들고, 3 3명(BB, BC, BD)에 대한 진료기록에는 처분대상기간 중의 처방(지시)내역이 기재되어 있지 않고, 4 8명(BE, BF, BG, BH, BI, BJ, BK, BL)에 대해서는 'DOCTOR'S ORDER SHEET'이 제출되지 않은 채 'ADMISSION ORDER'나 간호진행기록만이 제출되었으며, 5 1명(BM)은'repeat' 이전의 처방내용이 기재되어 있지 않아'repeat'가 무엇에 대한 것인지 알 수 없고, 6 6명(BN, BO, BP, BQ, BR, BS)의 '전, 면, 산' 금지 또는 허용이라는 기재는 입원환자의 상태에 비추어전화, 면회, 산책을 허용하거나 금지한다는 취지일 뿐 작업·오락요법을 처방한 것이라고 볼 수 없다.

C병원의 의료급여 절차위반 청구

이 사건 환수처분의 대상이 된 부당청구내역

의료급여비용: 아래 표와 같다(을가 제13호증의 4 참조).

원고의 주장 위 17인의 환자들은 구 의료급여법 시행규칙(2009. 10. 22. 보건복지가족부령 제136호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제3조 제1항 단서의 응급환자(제1호), 재활치료가 필요한 자(제6호), 장애인(제8호), 도서벽지지역 거주자(제9호) 등에 해당하거나 C병원에 입원하였던 환자로 같은 규칙 제16조 제3호 다목이 적용되므로, 제1차의료급여기관(이하, '1차기관'이라 한다)의 의료급여의뢰서가 없어도 제2차의료급여기관(이하, '2차기관'이라 한다)인 C병원이 위 환자들을 진료하고 이에 대하여 의료급여비용을 청구할 수 있다.

관계 법령 ▣ 구 의료급여법 시행규칙(2009. 10. 22. 보건복지가족부령 제136호로 개정되기 전의 것) 제3조 (의료급여의 절차) 1 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우에는「의료급여법」(이하 "법"이라한다) 제9조 제2항 제1호의 규정에 의한 제1차의료급여기관(이하 "제1차의료급여기관"이라 한다)에 의료급여를 신청하여야 한다. 다만, 다음 각 호 중 제1호부터 제5호까지의 어느 하나에 해당하는 경우에는 동항 제2호 또는 제3호의 규정에 의한 제2차의료급여기관(이하 "제2차의료급여기관"이라 한다) 또는 제3차의료급여기관(이하 "제3차의료급여기관"이라 한다)에 의료급여를 신청할 수 있고, 제6호부터 제10호까지의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2차의료급여기관에 의료급여를 신청할 수 있다.

제3조 제1항 각호의 1에 해당하는 경우의 진료

제3조 제2항의 규정에 의하여 제1차의료급여기관 또는 다른 제2차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료 다. 당해 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료 제19조(급여비용의 본인부담) 영 제13조 제3항의 규정에 의하여 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률은 별표 1의2와 같다. [별표 1의2] 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률(제19조 관련) 1. 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목의 비용 가. 수급권자가 제3조의 규정에 의한 의료급여의 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된 비용의 총액 2. 본인부담률 : 제1호에 해당하는 비용의 100분의 100 □ 구 응급의료에 관한 법률 (2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것) 제2조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.

BU, CH, CJ 이들이 장애인으로서 위 시행규칙 제3조 제1항 제8호에 해당한다는 점은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제24호증의 기재에 의해 인정되므로 이 부분 의료급여비용은 환수대상이 아니다.

BV 원고는 위 시행규칙 제3조 제1항 제6호에 따라 BV에 대하여 재활치료를 시행하고 의료급여비용을 청구한 것이라고 주장하나, 원고는 현지조사에서 이 부분 청구가 2차기관의 진료범위 및 그 절차에 관한 법령을 위반한 것임을 인정한 바 있고, 원고가 2013. 2. 1. 참고자료로 제출한 BV의 진료기록에는 '작업 도중 허리를 삐끗하여 물리치료 요함'이라고만 기재되어 있을 뿐이므로, BV은 위 시행규칙에서 말하는 재활의학과에서 재활치료를 받은 자에 해당하지 않는다.

BW, BX 갑 제24호증의 기재에 의하면, BW과 BX는 이전에 C병원에 입원하였던 환자들이고 이 사건 처분의 대상이 된 의료급여비용은 퇴원 직후 내원한 진료행위에 대한 것이거나 퇴원 후 정기적으로 C병원의 진료를 받아오는 과정에서 한 진료행위에 대한 것이라는 점이 인정되므로 C병원은 위 시행규칙 제16조 제3호 다목에 따라 1차기관의 의료급여의뢰가 없이도 위 환자들을 진료할 수 있다.

BY, CA, CB, CC, CI 원고는 이들 환자에 대하여 유바솔 처방을 하면서 유바솔 비용을 제외하고 진단료에 대해서만 의료급여비용으로 청구하였다는 취지로 주장하나, 위 BZ에 대한 판단 부분에서 언급한 바와 같이 이러한 사유는 구 의료급여법 시행규칙이 허용하고 있는 사유에 해당하지 않으므로 원고의 주장은 이유 없다.

CD, CE 원고는 이들이 의약분업 예외지역인 '사천시 CL'에 거주하고 있으므로 위 시행규칙 제3조 제1항 제9호에 해당한다고 주장하나, 의약분업 예외지역과 보험료 경감고시에서 말하는 도서·벽지지역은 구분되고, 위 고시에 따르면 '사천시 CL'은 도서·벽지지역에 해당하지 않으므로 원고의 위 주장은 이유 없다. 한편 원고는 위 BY 등과 마찬가지로 유바솔 처방을 하며 진료비만 청구한 것이라고 주장하나, 위와 같은 이유로 이 주장도 받아들이지 않는다.

CF 위 환자가 구 국민건강보험법 시행령 제43조의3 제1호에서 말하는 벽지지역에 거주하는 환자라는 점은 피고들도 이를 인정하고 있으므로 이 부분 의료급여비용은 적법하게 청구되었다.

CG 원고는 CG이 1 1차기관인 CM병원의 의료급여의뢰서를 받아 C병원에 내원한 환자이나 CM병원의 폐업으로 인하여 의료급여의뢰서를 제출할 수 없을 뿐이고, 2 예전에 C병원에 입원한 바 있어 퇴원 후 경과관찰을 위하여 C병원에 내원한 것이며, 3 C병원에서 단순물리치료가 아닌 재활치료를 받았다고 주장하나, 원고는 현지조사에서 이 부분 청구가 2차기관의 진료범위 및 그 절차에 관한 법령을 위반한 것임을 인정한 바 있고, 갑 제24호증의 기재만으로는 CG이 CM병원으로부터 의료급여의뢰서를 받았다는 점을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 원고는 CG의 과거 입원사실과 이 사건에서 의료급여비용의 대상이 된 진료내역에 관하여 아무런 자료를 제출하지 않고 있으므로, CG에 관한 의료급여비용 청구는 부당청구에 해당한다.

소결 원고가 부당하게 청구한 의료급여비용은 BT, BV, BY, BZ, CA, CB, CC, CD, CE, CG, CI에 대한 합계 461,640원이므로 이 사건 환수처분 중 이를 초과하는 부분은 위법하다.

C병원의 정신질환자에 대한 요양병원 입원·진료비용 청구

이 사건 환수처분의 대상이 된 부당청구내역

요양급여비용: 환자 CN에 대한 2009년 5월부터 2009년 9월까지의 요양급여비용 4,807,220원(을가 제13호증의 1 참조) ○ 의료급여비용: 환자 CO에 대한 2008년 10월부터 2009년 9월까지, CP에 대한 2009년 8월부터 2009년 9월까지의 의료급여비용 합계 17,619,750원(을가 제13호증의 3 참조) 2) 원고의 주장 정신분열증으로 B병원에서 입원치료를 받던 CO, CP는 노인성 치매나 간질 등 노인성 질환에 대하여 집중적인 치료가 필요하여 2008. 10. 20.과 2009. 8. 6. 각각 요양병원인 C병원으로 전원되었고, C병원으로 전원된 후에는 주로 노인성 질환에 대한 치료만을 받았던 것이므로, 원고가 이들을 요양병원의 입원대상자로 보아 급여비용을 청구한 것은 적법하다(원고는 CN에 대하여는 다투지 않는 것으로 보인다).

관계 법령 ▣ 구 의료법(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것) 제3조 (의료기관) 1 이 법에서 "의료기관"이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업(이하 "의료업"이라 한다)을 하는 곳을 말한다. 2 의료기관의 종류는 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 나눈다. 5 "요양병원"이란 의사나 한의사가 의료를 행하는 곳으로서, 요양환자 30명 이상을 수용할 수 있는 시 설을 갖추고 주로 장기요양이 필요한 입원환자에게 의료를 행할 목적으로 개설하는 의료기관을 말한다. 제36조 (준수사항) 제33조 제2항에 따라 의료기관을 개설하는 자는 보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 다음 각 호의 사항을 지켜야 한다.

인정 사실

CO은 2008. 7. 14.부터 2008. 10. 20.까지 B병원에 입원하여 정신분열증에 대한 치료를 받았으며, 2008. 10. 20. C병원으로 전원되어 2010. 8. 27.까지 간질(당뇨, 수면장애) 등에 대한 치료를 받고, 2010. 8. 27. B병원으로 전원되어 2010. 12. 31.까지 정신분열증 치료를 받았다. CO은 2009년 C병원에 입원 중 2009. 2. 25.부터 2009. 9. 21.까지 월 2회 정도 B병원에서 정신분열증에 대한 외래진료를 받았다.

CP는 1999. 12. 1.부터 2009. 8. 6.까지 B병원에 입원하여 정신분열증 치료를 받던 중 고혈압(신경쇠약) 등으로 인해 2009. 8. 6. C병원으로 전원되어 입원 치료를 받은 후 2010. 10. 12. B병원으로 전원되어 2010. 10. 22.까지 다시 정신분열증 치료를 받았다. CP는 C병원에 입원하고 있던 중인 2009. 8. 11.과 2009. 9. 7. B병원에서 정신분열증에 대한 외래진료를 받았다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제45호증, 을가 제7~9호증의 각 1, 2, 을가 제17호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 5) 판단 가) 구 의료법 시행규칙(2010. 1. 29. 보건복지가족부령 제158호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제36조 제1항은 요양병원의 입원 대상을 1 노인성 질환자, 2 만성 질환자, 3 외과적 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 자로서 주로 요양이 필요한 자(이하, '노인성 질환자 등'이라 한다)로 하고, 정신질환자(노인성치매 환자는 제외한다)는 요양병원의 입원 대상으로 하지 않는다고 규정하고 있다. 위 규정이 정신질환자를 요양병원의 입원 대상에서 제외하고 있는 이유는, 정신질환자는 일반적인 환자들과 달리 치료·재활 및 장애 극복과 사회복귀 촉진을 위한 특별한 지도·상담 등이 필요할 뿐만 아니라, 환자의 정신병적 증상으로 본인 또는 주변 사람이 위험에 이를 가능성이 있어서 필요할 경우 환자를 특수한 시설에 격리할 필요도 있기 때문이며, 다만 퇴행성 질환인 노인성치매는 적극적인 외과적 처치나 치료보다는 요양을 필요로 하는 질환이고 다른 정신질환과는 달리 요양으로 호전되는 경우가 많으므로, 비록 정신질환으로 분류되기는 하나 예외적으로 요양병원 입원 대상이 될 수 있도록 하고 있는 것이다.

위와 같은 법령의 문언 및 입법 목적을 고려하면, 요양병원의 입원대상자는 우선 노인성 질환자 등에 해당해야 하고, 이러한 노인성 질환자 등에 해당한다 하더라도 노인성치매를 제외한 다른 정신질환을 앓고 있는 자는 정신질환이 그 자체로는 치료를 요하지 않을 정도로 경증이어서 주로 요양병원에서 요양하여도 무방하다는 등의 특별한 사정이 없는 한 요양병원의 입원 대상이 될 수 없다고 보아야 할 것이다.

이 사건에서 보건대, 원고가 주장하는 바와 같이 CO과 CP가 노인성 질환자 등에 해당한다고 보더라도, 이들이 C병원에 입원하기 전과 후로 B병원에 상당한 기간 입원하여 정신분열증으로 치료를 받았고, C병원 입원기간에도 B병원의 외래환자로서 정신분열증에 대한 진료를 꾸준히 받은 사실은 앞서 본 바와 같으므로, CO과 CP는 정신분열증이 상당 부분 치료되어서 C병원으로 전원된 것이 아니라 정신분열증에 대한 치료를 계속 받는 상태에서 다만 다른 질환의 치료를 목적으로 C병원에 입원하였다고 봄이 상당하므로, 이들은 요양병원의 입원대상이 되지 않고, 원고가 이들에 대하여 요양병원 입원·진료비용을 청구한 것은 위법하다.

C병원의 입원료 차등제 등급 산정기준 위반 청구

이 사건 환수처분의 대상이 된 부당청구내역 및 처분금액

요양급여비용: 피고 공단은 2008년 7월부터 2008년 9월까지, 2009년 1월부터 2009년 6월까지 기간에 대한 청구금액 합계 46,559,580원(을가 제13호증의 2 참조) 중 기 환수금 등을 공제한 18,583,000원(갑 제34호증의 4의 23,390,220원에서 요양병원 입원대상자 관련 요양급여비용 4,807,220원을 공제한 금액임)에 대하여 환수처분을 하였다.

의료급여비용: 피고 시장은 2008년 7월부터 2008년 9월까지, 2009년 1월부터 2009년 5월까지 기간에 대한 청구금액 합계 70,502,910원(을가 제13호증의 5 참조) 중 기 환수금 등을 공제한 27,651,680원(갑 34호증의 2의 47,219,430원에서 의료급여절차 위반 관련 의료급여비용 1,948,000원과 요양병원 입원대상자 관련 의료급여비용 17,619,750원을 공제한 금액임)에 대하여 환수처분을 하였다.

원고의 주장

의사인력 확보수준 등급

C병원 의사 F은 90일의 출산휴가를 신청하였다가 실제로는 60일만 사용한 후 2008. 3. 21.부터 출근하여 근무하였는데 다만 이것이 근로기준법상 출산휴가보장규정 위반에 해당하여 출근기록부에도 출근 사실을 기재하지 않고, 위 기간에 대한 급여도 그 다음 달에 소급하여 지급했던 것이므로, F이 실제 근무한 기간을 의사인력 확보 수준을 산정함에 있어 포함시킨 것은 적법하다.

세부사항 고시(제2007-143호)는 의사가 실제 근무한 기간이 아닌 재직기간을 기준으로 의사인력을 산정하고 있는데, 공중보건의 3인은 2008. 4. 24. C병원으로 발령받아 이때부터 재직하기 시작하였고, 이들은 위 고시에서 산정제외자로 규정한 분만휴가자나 16일 이상 장기유급휴가자에 포함되지 않으므로, 위 공중보건의들은 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 등급을 산정함에 있어 의사인력 포함될 수 있다.

간호인력 확보수준 등급

이 사건 3개 병원은 '의료인력·장비·시설공동이용협정'에 따라 E병원 또는 B병원 소속 간호사라도 C병원에서 근무할 수 있고, 문제된 간호사들은 실제 C병원에서 입원환자의 간호업무를 전담하였고, 이들 간호사들은 처분대상기간 동안 E병원 또는 B병원의 차등제 등급 산정에 포함되지 않았으므로 위 간호사들은 C병원의 간호인력에 포함되시켜 간호등급을 산정한 것은 적법하다.

보건복지부의 현지조사가 있기 전 건강보험심사평가원은 원고가 위와 같이 간호인력 등급을 높여 청구한 사실을 발견하고 2009. 7. 13.자로 원고에 대하여 2008년 7월부터 2009년 5월까지의 요양 및 의료급여비용 합계 158,690,300원의 환수처분을 하였고, 이에 대해 원고가 이 법원 2011구합1405호로 제기한 취소소송은 원고 패소로 대법원에서 최종확정되어 이 부분 부당지급액(이하, '기 환수금'이라 한다)은 피고 공단과 피고 시장에게 환수되었는데도, 원고는 기 환수금을 또 다시 환수대상으로 하는 이 사건 환수처분을 하였다.

관계 법령 ▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (2007. 12. 31. 보건복지부 고시 제2007-143호로 개정된 것) 제3부 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 항목: 요-51 요양병원 입원료 제목: 간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준 적정수준의 간호인력을 확보하기 못한 요양병원에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위해서 시행하고 있는 [간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이 함. -다음- 가. 병상 기준 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 병상은 건강보험심사평가원에 제출한 요양기관현황(변경사항) 통보서 상의 병상수를 말함(이하 생략).

간호인력 기준

간호인력은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미함. 다만, (입원)병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력, 특수병상 중 집중치료실, 인공신장실, 물리치료실에서 근무하는 간호인력, 외래 근무자와 분만 휴가자(1월 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함.

간호인력 중 비정규직 간호인력(기간제, 단시간근로자 등)은 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주 40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하되, 실제근무 기간이 3개월 미만인 경우에는 산정대상에서 제외함. 제목: 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준 적정수준의 의사인력을 확보하기 못한 요양병원에서 입원환자에 대한 의료서비스의 질이 저하되는 현상을 방지하기 위하여 시행하는 [의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이 함. -다음- 가. 병상 기준 의사인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제의 기준이 되는 병상은 건강보험심사평가원에 제출한 요양 기관현황(변경사항) 통보서 상의 병상수를 말함(이하 생략).

의사인력 기준

의사에는 요양기관현황통보서 상의 상근자를 의미하며, 분만 휴가자(16일 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함.

시간제 느 격일제 의사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며, 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함.

의사인력 확보수준에 따른 등급산정 및 산정방법

의사 수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전부기 마지막 월 14일까지 재직일수 평균으로, 병상 수는 직전분기 각 월의 15일 평균으로 산정하되, 평균 병상수와 평균 의사수는 각각 소수점 셋째 자리에서 반올림하여 계산함. ▣ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (2008. 1. 24. 보건복지부고시 제2008-7호로 개정된 것) 제3편 요양병원 급여목록 및 상대가치 점수 제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 1. 제1부에서 정한 제외환자 또는 특정기간에 적용한다.

의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제

요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정시 적용한다.

직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수(병상 수 대 의사 수의 비)에 따라 의사인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 5등급으로 구분한다.

2등급 - 35:1 이상 40:1 미만인 경우

3등급 - 40:1 이상 50:1 미만인 경우

간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제

요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정시 적용한다.

직전 분기 평균 병상 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수(병사 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 9등급으로 구분한다.

5등급 - 8:1 이상 9:1 미만인 경우

6등급 - 9:1 이상 11:1 미만인 경우

인정 사실

B병원 정신과 의사이자 원고의 며느리인 F은 2008. 1. 21.부터 출산휴가를 사용하였고, B병원의 출근기록부에는 2008. 4. 19.까지 F의 출근내역이 기재되어 있지 않으며, 한편 C병원은 F에게 2008년 1월 1,056만 원, 2008년 2~4월 0원, 2008년 5월 1,542만 원, 2008년 6월 1,542만 원, 2008년 7월 1,572만 원, 2008년 8월 1,158만 원의 급여를 지급하였다.

I, G, H는 군사훈련을 마치고 2008. 4. 24.자로 C병원의 공중보건의로 배치되었다. 원고는 이들에 대하여 2009. 5. 2.부터 근무토록 하고 그 전까지의 기간은 행정등록절차나 이사 등의 준비기간으로 사용하게 했으며, 급여는 2009. 5. 2.을 기산일로 하여 지급하였다.

원고가 2005. 1. 28. 건강보험심사평가원 창원지원장에게 송부한 이 사건 3개 병원 간의 시설, 인력 및 장비의 공동이용 현황자료 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.

원고가 C병원의 차등제 등급 산정 시 간호인력으로 포함시킨 간호사와 간호조무사 중 보건복지부의 현지조사결과 퇴직하였거나 다른 병원 소속이거나 C병원 소속이지만 입원환자 간호업무를 전담하지 않은 사실이 밝혀진 간호인력의 내역은 다음과 같다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제29호증의 2~5, 갑 제30호증, 갑 제32호증의 1~8, 갑 제33, 42호증, 을가 제3호증의 1, 3의 각 기재, 변론 전체의 취지 5) 판단 가) 의사인력 확보수준 등급 (1) F 원고는 출근기록부에 F의 출근내역이 기재되어 있지 않고, 2008년 3월, 4월 급여가 지급되지 않았다는 사실을 인정하고 있을 뿐만 아니라 현지조사 과정에서 원고는 F의 출산휴가기간이 2008. 4. 19.까지라는 사실을 인정하는 내용의 확인서(을가 제3호증의 1)에 서명, 날인하였고, E병원 관리팀장 DK 역시 F의 출산휴가기간이 2008. 4. 19.까지라는 내용의 확인서(을가 제3호증의 3)를 작성하여 제출했던 점 등에 비추어 F은 2008. 4. 19.까지 출산휴가를 사용하였다고 볼 것이고, 갑 제31호증, 갑 제32호증의 1~8의 각 기재만으로는 위 인정을 뒤집기 부족하고 달리 반증이 없다.

공중보건의 세부사항 고시(제2007-143호)가 의사인력 확보수준에 따라 요양병원 입원료를 차등화하는 것은 적정수준의 의사인력을 확보하지 못한 요양병원에서 입원환자에 대한 의사서비스의 질이 저하되는 현상을 방지하기 위함이므로, 실제 근무하지 않은 의사를 위 의사인력에 포함시켜 산정하는 것은 허용되지 않는다고 할 것이며, 이 점은 이와 같은 제도의 취지뿐 아니라 위 고시가 의사인력을 산정함에 있어 재직기간을 일단위로 산정하고 있는 데에서도 분명하게 드러난다. 한편, 위 고시가 분만휴가자와 16일 이상 장기 유급휴가자만을 특정하여 산정대상에서 제외한다고 따로 명시한 이유는 병원이 분만휴가자와 유급휴가자에게는 휴가기간 중에 급여를 지급하기 때문에 그 비용을 피고 공단 등으로부터 보전받을 수 있는지에 관하여 의문을 가질 가능성이 커 '16일 미만의 유급휴가자'를 제외하고는 급여가 지급되는 비근무 의사라도 의사인력에 포함시킬 수 없다는 점을 분명히 하기 위한 것이므로, 위 규정의 반대해석상 '16일 미만의 유급휴가자'만을 의사인력에 포함시킬 수 있을 뿐이지, 16일 이상의 무

간호인력 확보수준 등급

고시 위반 여부 원고는 현지조사 과정에서 위 표의 내용에 기재된 내용이 사실이라는 내용의 확인서(을가 제3호증의 1)에 서명, 날인한 바 있고, 가사 원고가 주장하는 바와 같이 위 표의 간호인력이 C병원에서 실제로 근무하였다고 하더라도 이들은 원고가 2005. 1. 28. 건강보험심사평가원에 제출한 공동이용현황의 간호인력 명단에 포함되어 있지 않으며, 사전신고 없이 공동이용을 할 수밖에 없었던 부득이한 사정 또한 엿보이지 않으므로, 원고가 B병원의 간호등급을 6등급이 아닌 5등급으로 산정한 것은 세부사항 고시(제2007-143호)와 상대가치점수 고시(제2008-7호)를 위반한 것이고, 위 간호인력이 다른 병원의 등급산정 시 포함되지 않았다는 사정이 있다 하여 위 등급산정이 정당하게 되는 것은 아니다.

중복청구 여부 건강보험심사평가원이 자체 조사를 통해 간호인력 확보수준 등급에 관하여 부당하게 지급된 2008년 7월분부터 2009년 5월분까지의 요양급여비용 및 의료급여비용 합계 158,690,300원에 대하여 이미 환수처분을 한 사실은 원고가 주장한 바와 같으나, 1 보건복지부 현지조사에서는 위 간호인력 등급 외에 앞서 본 바와 같이 의사인력 등급도 높여 청구된 사실이 발견되었고(갑 제1호증의 2, 4의 각 기재에 의하면, 이부분에 해당하는 요양급여비용은 18,070,790원이고, 의료급여비용은 27,827,190원이다), 피고 공단과 피고 시장의 이 사건 환수처분은 대부분 의사인력 차등제에 대한 부당청구금액을 대상으로 한 것인 점, 2 피고 공단과 피고 시장이 한 이 사건 환수처분의 대상이 된 급여비용이 기 환수금의 내역과 비교해 보았을 때 환자 이름, 대상기간, 금액에 있어 대부분 일치하고 있으나, 의사인력 확보수준에서 2등급과 3등급의 차이 금액과 간호인력 확보수준에서 5등급과 6등급의 차이 금액이 같기 때문에, 동일한 환자의 동일한 기간에 대한 급여비용이 서로 일치하였다 하더라도 이는 동일한 입원 건에 대하여 기 환수금에 대한 환수처분에서는 의사인력이 2등급임을 전제로 간호인력 6등급과 간호인력 5등급의 차액을 환수한 것이고, 이 사건 환수처분에서는 간호인력이 6 등급으로 조정된 상태에서 의사인력에서 2등급과 3등급의 차이를 환수한 것이므로 처분의 대상이 중복되었다고 볼 수 없는 점(이 사건 환수처분의 대상기간이 대부분 2008년 3분기라는 점이 이를 뒷받침한다), 3 이 사건 환수처분에는 2009년의 간호인력 차등제 관련 부당청구 내역이 일부 포함되어 있기는 하나(피고 공단의 2013. 10. 22.자 참고서면에 을나 제7호증의 3으로 첨부된 환수내역 중 순번 276~296, 298, 299, 301과 피고 시장의 2013. 10. 18자 참고서면에 참고자료2로 첨부된 환수명세 중 의료급여절차 위반 청구부분이나 정신질환자에 대한 요양병원 입원·진료비용 청구부분이 아니면서 급여개시일이 2008년 10월 이후로 된 내역이 여기에 해당한다) 이 부분은 기 환수금과 전혀 중복되지 않는 점 등을 종합해 보면, 이 사건 환수처분의 대상이 된 급여비용은 기 환수금과 중복되지 않는 것으로 판단된다.

소결

B병원에 관하여 피고 공단과 피고 시장의 이 부분 환수처분은 정신요법료에 관한 각 35,923,310원과 51,562,650원에 한하여 적법하므로, 이를 초과하는 부분은 취소되어야 한다.

C병원에 관하여 피고 공단의 요양급여비용에 대한 환수처분은 적법하나, 피고 시청의 의료급여비용에 대한 환수처분은 45,733,070원(의료급여 절차위반 관련 1,948,000원 중 461,640원 + 요양병원 입원대상자 관련 17,619,750원 + 입원료 차등제 관련 27,651,680원)에 한하여 각 적법하므로, 이를 초과하는 부분은 취소되어야 한다.

한편, 원고는 위 피고들이 이 사건 환수처분을 함에 재량권을 일탈·남용하였다는 주장도 함께 하고 있으나, 이 사건 환수처분 중 앞에서 적법하다고 인정된 부분은 원고가 부당하게 청구하여 지급받은 금액 그대로를 환수하는 것이므로 그 금액 산정을 함에 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다고 볼 수 없다.

원고의 주장

이 사건 환수처분의 위 각 항목에서 주장한 바와 같이 원고의 요양급여비용 및 의료급여비용 청구는 적법하다.

가사 부당청구로 인정된다 하더라도 1 타 요양기관 환자 청구와 관련하여서는 파업이나 의사의 갑작스런 퇴직 등 부득이한 사정이 있었고, 원고가 급여비용을 중복으로 청구하여 이익을 취한 것이 아니며, 2 정신요법료 청구와 관련하여서는 정신과 전문의 의사의 최초 지시가 있었고, 3 정신분열증 환자를 요양병원에 입원시킨 것은 노인성 만성질환에 대한 집중적인 치료를 위한 것이고, 정신병원에서 퇴원시킨 후 외부에서 노인성 질환을 치료받게 하는 것보다 편리한 방법을 환자에게 제공한 것이었으며, 5 공중보건의 경우 통상 허용되는 부임 초기의 공백기간이고, 간호인력의 경우 다른 병원에서 중복 산정하지 않았던 점 등 급여비용청구 관련 법령을 위반한 정도가 경미하거나 참작할 사정이 있으므로 이러한 점을 고려하지 않고 기계적으로 과징금의 금액을 정한 이 사건 과징금부과처분은 재량권을 일탈·남용하였다.

관계 법령 ▣ 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제85조(업무정지) 1 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다.

요양기관이 과징금의 분할납부를 신청할 경우 보건복지가족부장관은 12월의 범위 내에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다. □ 구 의료급여법 (2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정되기 전의 것) 제28조(의료급여기관의 업무정지 등) 1 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위 내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다.

의료급여기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 시·도지사는 12월의 범위 내에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다.

판단

B병원에 대한 요양급여와 의료급여에 관한 과징금부과처분 정신요법료 산정기준 위반 청구부분만이 부당청구에 해당함은 앞서 본 바와 같으므로, 위 각 과징금부과처분 중 아래 각 표와 같이 정신요법료 부당청구금액에 해당하는 과징금 금액인 144,979,104원(요양급여)와 206,287,168원(의료급여)을 각 초과하는 부분은 위법하다(한편, 이 사건 과징금부과처분에 의하여 달성하려는 건강보험 및 의료급여 재정의 건전화와 그 운영의 투명성이라는 공익적 목적이 매우 크고, 이 사건 과징금처분은 구 국민건강보험법 시행령 제61조 제1항 [별표 5] 「업무정지처분 및 과징금부과의 기준」 및 의료급여법 시행규칙 제33조 [별표 3] 「업무정지처분 및 과징금부과의 기준」에 따라 이루어진 것인 점 등에 비추어, 이 부분 과징금부과처분이 원고의 위반행위의 정도에 비해 지나치게 무거워 비례의 원칙을 위반하였다고 볼 수 없다).

C병원에 대한 요양급여에 관한 과징금부과처분 피고 장관은 [정신질환자에 대한 요양병원 입원.진료비용 청구부분 4,807,220원]과 [입원료 차등제 등급 산정기준 위반 청구부분 46,559,580원 중 2008년 18,070,790원을 제외한 28,488,790원]을 합한 금액에서 기 환수된 금액의 1/2을 감액한 금액을 과징금 산정의 기초가 되는 부당금액으로 산정하였는데, 정신질환자에 대한 요양병원 입원·진료비용 부분과 입원료 차등제 산정기준 위반 부분 모두가 부당한 청구임은 앞서 본 바와 같고, 피고 장관은 기 환수금과 관련된 급여비용청구 내역에 대하여는 따로 영업정지나 과징금을 부과한 바가 없어 이를 부당금액에 포함시켜 과징금을 산정한 것이 중복처분에 해당하지 않으며, 나아가 위 1) 항에서 본 바와 같이 과징금을 산정함에 있어 재량권을 일탈·남용하였다고 볼 수 없으므로, 이 부분 과징금부과처분은 적법하다.

C병원에 대한 의료급여에 관한 과징금부과처분 피고 장관은 [의료급여 절차위반 청구부분 1,948,000원], [정신질환자에 대한 요양병원 입원·진료비용 청구부분 17,619,750원] 및 [입원료 차등제 등급 산정기준 위반 청구부분 70,502,910원 중 2008년분 27,827,190원을 제외한 42,675,720원]을 합한 금액에서 기 환수된 금액의 1/2을 감액한 금액을 과징금 산정의 기초가 되는 부당금액으로 산정하였는데, 이 중 정신질환자에 대한 요양병원 입원·진료비용 부분과 입원료 차등제산정기준 위반 부분은 부당청구에 해당하나, 의료급여 절차위반 부분의 경우 1,948,000원 중 461,640원만이 부당금액임은 앞서 본 바와 같은바, 부당청구로 인정되는 금액에 해당하는 과징금 액수는 아래의 표와 같으므로 위 과징금부과처분 중 이를 초과하는 부분은 위법하다(피고 장관이 의료급여법 시행규칙 상의 기준에 따라 아래와 같이 과징금을 산정한 것에는 앞서 본 이유로 재량권의 일탈·남용이 있었다고 볼 수 없다).