주문
원고의 청구를 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
이유
처분의 경위와 내용
원고는 노인장기요양보험법에 정한 장기요양기관(노인요양공동생활가정)인 'B'(이하 '이 사건 장기요양기관'이라 한다)을 운영하고 있다.
국민건강보험공단(이하 '공단'이라 한다)과 피고는 2015. 4. 6.부터 2015. 4. 9.까지 '이 사건 요양원의 2014. 1.부터 2015. 2.까지 장기요양급여 내역'에 대하여 현지조사를 실시하였고, 그 결과 다음과 같이 판단하였다.
공단은 2015. 6. 19. 원고에 대하여 구 노인장기요양보험법(2015. 12. 29. 법률 제13647호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 노인장기요양보험법'이라 한다) 제43조에 따라 "원고의 부당·착오 청구로 인하여 과다 지급된 장기요양급여비용 합계 4,412,470원을 환수하기로 결정한다"는 내용을 통보하였다.
피고는 2015. 7. 30. 원고에 대하여 구 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제3의2호, 제4호 등에 따라 '업무정지 50일' 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~3호증, 을 1~7, 28호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
원고의 주장 요지
처분 사유 부존재
원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 공단에 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받은 사실이 없고, 일부 수급자에 대하여 본인일부부담금을 감면해 준 사실도 없다.
근거 법령 위법
이 사건 처분의 근거인 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」, 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」 중, ① 휴게시간을 제외한 근무시간을 기준으로 인력추가배치 가산을 산정하는 부분, ② 동일 직종에 종사하는 직원 중 1인으로 계산되지 아니한 직원의 근무시간을 합하면서 월 기준 근무시간으로 나누어 계산한 수(소수점 이하 절사)를 근무인원에 포함하는 부분, ③ 가산이 적용되는 직원이 겸직하는 경우 해당 직원을 가산 적용을 위한 근무인원에 포함하지 아니한 부분은 위법하다.
재량권 일탈·남용
원고가 고의로 위반행위를 한 것은 아닌 점, 그 위반의 정도가 경미한 점 등을 고려하면, 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용하여 위법하다.
이 사건 처분의 적법 여부
관련 법령
별지 기재와 같다.
이 사건 처분의 근거 규정이 적법·유효한지 여부
「장기요양급여비용 등에 관한 고시」와 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(이하 통틀어 '장기요양급여 고시'라고 한다), 「장기요양 급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항」과 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」(이하 통틀어 '장기요양급여 공고'라고 한다)은 "근무인원은 휴게시간을 제외한 실 근무시간이 월 기준 근무시간 이상인 경우 1인으로 계산된다"고 규정하고 있다. ① 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 지원 등을 제공하는 장기요양급여의 특성, ② 휴게시간(이 사건의 경우 심야나 새벽시간) 중에는 요양보호사가 수급자에게 실제로 요양급여 서비스를 제공하였다고 보기 어려운 점, ③ 근로기준법령과 노인장기요양보험법령은 그 입법 목적이나 규율 대상 등이 다르므로 예외적으로 근로기준법상 근로시간에 포함될 수 있는 휴게시간을 장기요양급여 공고에서 정한 '실 근무시간'에 해당한다고 단정할 수 없는 점 등을 고려하면, 그 공고에서 실제 근무시간을 기준으로 근무인원을 계산하도록 정한 것은 객관적, 합리적인 방법이라고 본다.
장기요양급여 고시 및 공고는 "동일 직종에 종사하는 직원 중 1인으로 계산되지 아니한 직원의 근무시간은 합할 수 있다. 이 경우 월 기준 근무시간으로 나누어 계산한 수를 근무인원에 포함하며 소수점 이하는 절사한다"고 규정하고 있다. ① 앞서 본 장기요양급여의 특성, ② 노인 등의 건강증진 및 생활안정, 적정한 장기요양급여 제공을 위한 최소한의 근무시간 확보, ③ 소수점 이하를 근무인원 1인으로 인정함으로써 발생하게 될 편법적 인력 운용, 하향 평준화 등의 부작용을 방지할 필요성이 큰 점 등을 고려하면, 그 공고에서 소수점 이하를 절사하도록 정한 것은 정당하고 합리적인 이유가 있다고 본다.
장기요양급여 고시 및 공고는 "시설급여기관 등이 관련 법령에 정한 인력배치기준 외에 추가 인력을 배치한 경우에 급여비용을 가산하고, 다만 가산이 적용되는 직원이 겸직하는 경우 해당 직원은 가산 적용을 위한 근무인원 수에 포함되지 않는다"고 규정하고 있다. ① 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4] '노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준'에서 노인의료복지시설에 속한 직원의 자격기준과 그 업무 등을 구분하여 정하고 있는 점, ② 장기요양급여비용 가산금은 한정된 장기요양보험 재정 내에서 노인의료복지시설로 하여금 수급자에게 보다 양질의 장기요양급여를 제공하도록 권장하기 위하여 지급되는 것으로 그 부정 수급을 엄격하게 통제·관리할 필요성이 큰 점 등을 고려하면, 그 고시 및 공고에서 겸직한 직원을 가산 적용하기 위한 근무인원 수에 포함되지 않도록 정한 것은 정당하고 합리적인 이유가 있다고 본다.
따라서 위와 같은 내용의 장기요양급여 고시 및 공고는 적법하다.
이 사건 처분의 사유가 인정되는지 여부
관련 법리
노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호에 규정된 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'란, 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조).
행정관청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사 상대방으로부터 구체적인 위반사실에 대하여 이를 자인하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부인할 수 없다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조).
인정 사실
아래 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 을 19~24, 29~33호증의 각 기재, 증인 C의 증언, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다[반면 원고가 제출한 자료만으로는 피고가 증거로 제출한 확인서, 유선문답서 등이 착오나 강제로 작성 또는 진술되었다고 인정하기에 부족하다. 또한 아래 인정 사실에 반하는 듯한 갑 4, 5호증(가지번호 포함)의 각 기재, 증인 D의 증언은 그대로 믿기 어렵다].
E, F(이 사건 요양원의 요양보호사)는 2015. 1.부터 2015. 2.까지 근로계약상 근무시간(18:30부터 다음날 07:30까지, 13시간) 중 4시간(23:00부터 03:00까지) 정도를 휴게시간으로 사용하였다. 원고는 해당 기간 동안 E, F가 이 사건 요양원에서 휴게시간 없이 요양보호사로 근무한 것으로 신고하고 장기요양급여비용(인력 추가배치 가산)을 청구하였다. 그 구체적인 내역은 아래 표 기재와 같다.
G(원고가 이 사건 요양원의 조리원으로 등록한 사람)는 2014. 1.부터 2014. 4.까지 주 1회 수급자 H에게 목욕 서비스를 제공하였다. I은 2014. 5. 9. 이 사건 요양원에 입사하여 조리원으로 월 160시간 미만 근무하였다. 원고는 해당 기간 동안 G, I이 이 사건 요양원에서 조리원으로 월 160시간 이상 근무한 것으로 신고하고 장기요양급여비용(필요인력 배치 가산)을 청구하였다.
원고는 위와 같이 장기요양급여비용을 청구하여 공단으로부터 장기요양급여비용 합계 4,412,470원을 더 지급받았다.
원고는 2014. 1. 30.부터 2015. 3. 2.까지 수급자 J으로부터 수급자가 매달 부담하는 시설급여비용(이하 "본인일부부담금"이라 한다) 약 50만 원(2014. 7.부터 약 55만 원) 중 30만 원(2014. 7.부터 351,120원)만 지급받았고, 2014. 2. 3.부터 2015. 1. 30.까지 수급자 H으로부터 본인일부부담금 매달 약 57만 원 중 30만 원만 지급받았다.
판단
① 처분사유에 관하여
구 노인장기요양보험법 제31조 제2항, 제39조 제3항, 그 시행규칙 제23조 제2항, 제32조, 노인복지법 제35조 제3항, 그 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4] '노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준', 장기요양급여 고시 및 공고 등에 의하면, 원고는 노인의료복지시설(노인요양공동생활가정)인 이 사건 요양원의 입소자 3명당 요양보호사를 1명 이상 배치하여야 하며, 그 인원은 휴게시간을 제외한 실제 근무시간이 월 기준 근무시간 이상인 경우 1인으로 계산되며, 한편 동일 직종에 종사하는 직원 중 1인으로 계산되지 아니한 직원의 근무시간은 합할 수 있고 이 경우 월 기준 근무시간으로 나누어 계산한 수를 근무인원에 포함하며 소수점 이하는 절사한다.
앞서 인정한 사실에 의하면, 2015. 1.부터 2015. 2.까지 E, F의 실제 근무시간은 모두 월 기준 근무시간(2014년 1월: 168시간, 2014년 2월: 136시간) 미만이고, 그 근무시간을 합하여 산정한 근무인원[2014년 1월: 1.73(= 292 ÷ 168), 2014년 2월: 1.85(= 252 ÷ 136)] 또한 2명이 되지 않는다. 그럼에도 원고는 해당 기간 동안 E, F가 월 기준 근무시간 이상 근무한 것으로 산정하여 공단에 장기요양급여비용을 청구하고 이를 지급받았음을 알 수 있다. 이는 관련 법령을 위반하여 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로' 장기요양급여비용을 청구하여 지급받은 경우에 해당한다.
② 처분사유에 관하여
노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4] '노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준', 장기요양급여 고시 및 공고 등에 의하면, 노인요양공동생활가정은 직원배치기준 외에 조리원을 1명 이상 배치한 경우에 급여비용을 가산하고(그 인원은 월 근무시간이 160시간 이상인 경우 1인으로 계산된다), 다만 가산이 적용되는 직원이 겸직하는 경우 해당 직원은 가산 적용을 위한 근무인원 수에 포함되지 않는다. 한편 요양보호사는 요양서비스가 필요한 노인에게 신체활동지원 서비스와 그 밖의 일상생활지원 서비스를 제공하여야 하고, 조리원은 고유 업무를 수행하면서 부수적으로 전문 자격이 필요한 요양보호사 업무를 수행할 수 없다.
앞서 인정한 사실에 의하면, G가 2014. 1.부터 2014. 4.까지 조리원과 요양보호사를 겸직하였고, I이 2014. 5. 조리원으로 160시간 미만 근무하였음에도, 원고는 해당 기간 동안 G, I이 이 사건 요양원에서 조리원으로 160시간 이상 근무한 것으로 산정하여 공단에 장기요양급여비용을 청구하고 이를 지급받았음을 알 수 있다. 이는 관련 법령을 위반하여 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로' 장기요양급여비용을 청구하여 지급받은 경우에 해당한다.
③ 처분사유에 관하여
구 노인장기요양보험법 제35조 제5항은 "장기요양기관은 제40조 제1항 단서에 따라 면제받거나 같은 조 제3항에 따라 감경받는 금액 외에 영리를 목적으로 본인일부부담금을 면제하거나 감경하는 행위를 하여서는 아니 된다"고 규정하고 있다.
앞서 인정한 사실에 의하면, 원고가 영리를 목적으로 수급자 J, H에게 본인일부부담금을 감경하는 행위를 하였음을 알 수 있으므로, 이 부분 처분 사유가 인정된다.
이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용하였는지 여부
앞서 든 증거, 을 28호증의 기재, 변론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 다음 사정(인정 사실 또는 판단 사항)을 종합해 볼 때, 원고가 주장하는 사정을 고려하더라도, 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용한 것이라 볼 수 없다.
노인장기요양보험법은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여, 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 하고 있고, 그와 같은 목적 달성뿐만 아니라 노인장기요양보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운용상 투명성을 확보하기 위해서는 장기요양급여비용을 엄격하게 통제·관리하여야 할 공익적 필요가 크다.
이 사건 처분은 노인장기요양보험법 시행규칙 제29조 [별표 2]에서 정한 처분기준에 따라 이루어졌고(①, ② 처분사유: 월 평균 부당금액 315,176원, 부당청구액의 비율 2.07%, ③ 처분사유: 1차 위반), 그 기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니한다고 보기는 어렵다.
원고와 그 배우자(K)는 이 사건 처분 전에도 다른 장기요양기관을 운영하면서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양기관 지정을 받거나 장기요양급여비용을 청구하였다는 이유로 몇 차례 '장기요양기관 지정취소' 처분을 받은 적이 있음에도 동종의 위반행위를 반복해서 저질렀다.
결론
원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.
판사 홍진호(재판장) 박광민 김노아
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.