주문
피고가 2023.2.16. 원고에게 한 요양급여 불승인 처분 중 ‘T11~L3 후방유합술 및 기기고정술’에 대한 부분을 취소한다.
소송비용은 피고가 부담한다.
이유
처분의 경위
원고는 2022.11.18. 07:30경 천안시 소재 B 경비실 옆 주차장에서 원고가 탄 차량이 절벽으로 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다. 원고는 같은 날 08:24경 C병원으로 후송되어 여러 검사를 받은 후, 같은 날 15:13경부터 18:30경까지 위 병원에서 ‘T11~L3 후방유합술 및 기기고정술’(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다) 등의 수술을 받았다.
원고는 2022.12.15. 피고에게 이 사건 사고로 ‘➀ T9 및 T10 부위의 골절, 폐쇄성, ➁ T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성, ➂ L1 부위의 골절, 폐쇄성, ➃ L2 부위의 골절, 폐쇄성’의 진단을 받았다며 요양급여 신청을 하여 2023.1.6. 요양기간을 2022.11.18.부터 2022.12.2.까지로 하여 요양승인을 받았다.
이후 원고는 피고에게 이 사건 사고로 인하여 지출한 치료비 7,082,400원을 요양비로 지급하여 줄 것을 청구하였고, 피고는 2023.2.16. 원고에게 4,145,470원을 지급하고 나머지 비용인 이 사건 수술비용 1,966,180원과 비급여 비용 970,750원을 지급하지 아니하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
관계 법령
별지 기재와 같다. <별지 생략>
이 사건 처분의 적법 여부
원고 주장의 요지
원고의 주치의는 이 사건 수술이 원고에게 필요하다고 판단하여 이 사건 수술을 시행하였다. 피고는 이 사건 수술이 원고에게 필요하지 않다는 자문의의 소견에 따라 이 사건 처분을 하였으나, 주치의와 자문의의 소견이 상이한 경우 실제로 원고를 진료하고 수술을 시행한 주치의의 소견이 존중되어야 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분 중 이 사건 수술에 대한 부분은 위법하다.
판단
살피건대, 앞서 든 증거들과 갑 제5, 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 이 법원의 D병원장에 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 아래와 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, 원고에게 이 사건 수술의 필요성이 인정된다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분 중 이 사건 수술에 대한 부분은 위법하다.
수술의 필요 여부에 대하여는 환자를 직접 대면하고 진료함으로써 상병의 상태와 제반 정황들을 파악하고 이를 기초로 의학적 판단을 내리는 주치의의 임상적 소견이 중요하므로, 주치의의 소견이 특별히 부당하다고 볼 만한 사정이 없다면 이는 존중되어야 한다.
원고의 C병원 주치의는 이 사건 사고 직후 병원에 후송된 원고를 직접 대면하여 엉치 부위부터 발 부위까지 모두 저리다고 호소하는 증상을 청취하고 여러 영상의학검사를 실시하는 등 진료한 후 이를 기초로 원고의 경우 불안정성 골절에 해당하여 이 사건 수술이 필요하다고 판단한 다음, 이 사건 수술을 시행하였다. 이후 위 주치의는 2023.4.18. 발행한 진단소견서를 통해 ‘2022.11.18. 시행한 흉요추부 CT 및 MRI에 의하면 요추 1번 척추체 골절 및 흉추 11, 12번 극돌기 골절, 흉추 12-요추 1번 우측후관절 골절 소견이 보여 불안정성 골절(굴곡 신전 손상)에 해당하였으므로, 이 사건 수술을 시행하였다.’는 의학적 소견을 제시하였다.
이 법원 진료기록 감정의[정형외과(척추)]도 ‘원고의 경우 흉추 12번 추체 높이 감소 및 후방 골편 돌출은 소량이었지만, 척추의 3주 중 전주 및 중주(흉추 12번 추체 골절), 후주 모두 손상(흉추 12-요추 1번 사이 후관절 골절)되어 불안정성 골절에 해당하고, 관련 논문에서 구분한 여러 항목별로 점수를 계산하여 총점 5점 이상부터 수술이 필요한데, 원고의 경우 흉추 12번 골절(2점), 후방 인대 복합체 손상(3점), 신경근증상(2점)으로 총 7점에 해당한다. 따라서 원고에게 이 사건 수술이 필요하다.’는 의학적 소견을 분명하게 제시하였다.
법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정 결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009.7.9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 의학적 소견이 경험칙에 반하거나 합리적이지 않다는 등 이를 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다.
피고 자문의(신경외과)들은 ‘흉추 12번 압박골절은 불안정골절이 아니며, 후방척주 및 척추경 손상이 없어 이 사건 수술은 타당하지 않은 것으로 판단된다.’라고 하거나, ‘이 사건 수술은 수술기록지에 기재된 L1 추체 높이 감소 15%, 후방골편돌출 10% 및 소량의 경막외출혈 등의 소견과 흉요추부 MRI, CT 등을 종합해 판단할 때 수술의 적응증에 해당되지 않으므로, 이 사건 수술의 타당성을 인정하기 어렵다.’는 의학적 소견을 밝혔으나, 피고 자문의들의 의학적 소견에 따른 증명력이 이 법원 감정의 및 원고 주치의의 의학적 소견보다 높다고 볼 수 없다.
결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.