서울행정법원 2025. 11. 26. 선고 2023구단80626 판결

원고는 B공장에서 근무하던 사람으로 2022. 6. 17.을 재해일로 하여 '4-5요추 추간판 돌출, 5요추-1천추 추간판 탈출'(이하 위 각 상병을 '이 사건 승인상병'이라 한다)에 관하여 2023. 8. 1. 피고로부터 요양승인을 받았다.

원고는 2023. 8.경 피고에게 2022. 6. 17.부터 2023. 8. 25.까지의 진료비에 대한 이종요양비청구서 및 진료계획서(신청요양기간: 2023. 8. 2. ~ 2023. 10. 20., 통원 12주, 이하 '이 사건 진료계획'이라 한다)를 제출하였다

피고는 2023. 9. 26. '이 사건 승인상병에 대한 수술적 가료 없이 보존적 치료만 수행하고 있는 상태이므로 요양기간은 재해일로부터 2023. 1. 26.까지 인정하고 이후 종결하며, 이후 요양비 및 진료계획은 인정하지 않는 것이 타당하다'는 자문의사회의심의결과에 기초하여 2023. 9. 26. 원고에게 요양비는 2023. 1. 26.까지 지급하고, 2023. 8. 2. 이후 진료계획은 불승인 하는 내용의 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).

원고의 주장

판단

산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 이를 비롯하여 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 요양 종결 사유에 해당한다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).

앞서 본 사실 및 증거들에 각 기재, 이 법원의 C병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정하거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 고려하면, 2023. 1. 26. 당시 원고가 치유의 상태였다고 본 피고의 판단에 어떠한 잘못이 있다고 보이지 않는다. 이 사건 처분은 위법하지 않다.

추간판은 척추뼈와 척추뼈 사이에 있는 탄력적인 추간 조직으로서 수핵과섬유륜으로 구성되어 있는데, 추간판이 어떤 원인에 의해 손상을 입어 추간판 내부의 수핵이 섬유륜으로 스며들면서 추간판 장애가 발생하고, 그 원인은 주로 외상성 또는 퇴행성에 기인한다. 추간판 장애는 손상 정도에 따라 팽윤, 돌출, 탈출, 부골화(박리) 단계로 구분되고, 이 사건 승인상병은 4-5요추 추간판 돌출, 5요추-1천추 추간판 탈출이다. 원고는 4-5요추 추간판 돌출과 관련하여서는 뚜렷한 주장 · 증명을 하지 않고 있는바, 이 사건에서 쟁점이 되는 부분은 5요추-1천추 부분이다.

이 법원의 진료기록 감정의[정형외과(척추)]는 '① 2022. 7. 시행한 MRI 영상에는 5요추-1천추 추간판 탈출과 이로 인한 1천추 신경의 전위 및 압박이 저명하게 확인된다. 6개월 후인 2023. 1. 시행한 MRI에서는 탈출된 추간판이 거의 흡수되어 호전된 양상이 확인되고, 1천추 신경의 압박 또한 경도이나, 5요추-1천추간 추간판의 높이가 감소되었다. 즉, 탈출된 추간판은 보존적 치료에 의하여 흡수되며 회복되었으나, 퇴행성 변화가 가속화된 것이라고 판단되며, 이는 추간판 탈출 후 발생하는 자연경과라고 생각된다. ② 5요추-1천추 추간판 탈출증에 의한 급성기 치료는 약 6개월간의 보존적 치료로 충분하고 추가적인 치료는 큰 의미가 없다고 판단되며, 그 이후인 2023. 1.26.을 고정시점으로 본 피고의 이 사건 처분은 타당하다'는 의학적 소견을 제시하였다. 위 감정의의 소견은 판단의 근거가 구체적으로 제시되어 있고, 경험칙에 반하거나 합리성이 없다고 볼 만한 사정을 찾아볼 수 없어 그 소견을 신뢰할 수 있다. 또한 위 감정의의 소견은 신경외과 전문의 3인, 정형외과 전문의 1인으로 구성된 피고 자문의사회의 심의소견과도 일치한다.

이와 관련하여 원고는 '2025. 10. 13. 요추 MRI 결과 5요추-1천추 추간판 간격이 감소하였고 통증이 지속되고 있어 수술적 치료가 필요할 것으로 판단된다'는 원고 주치의의 2025. 10. 20.자 진료소견서(갑 제7호증)를 근거로 하여 위 감정의의 판단이 과거의 제한된 자료에만 근거한 것으로서 신빙성이 낮다고 주장한다. 그러나 이 사건 처분의 위법 여부는 2023. 1. 26. 당시 원고의 상태가 치유의 상태에 있었는지와 관련된 것이고, 당시 원고의 상태가 호전되었다는 위 감정의의 판단에 오류가 존재하지 않는 이상 이후 추간판 간격이 감소하는 등 악화 소견이 존재한다고 하여도 이는 산재보험법 제51조의 재요양의 요건에 해당하는지에 관한 문제일 뿐, 이 사건 처분의 위법 여부와는 관련이 없다. 따라서 원고의 주장은 받아들이기 어렵다(이와 같은 이유에서 원고가 변론종결 이후 제출한 진료기록감정보완신청 및 변론재개신청도 받아들이지 않는다).