주문
원고의 청구를 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
이유
처분의 경위
원고는 2018. 3. 30. 발생한 업무상 사고로 '두개골 골절, 외상성 경막상출혈, 외상성 경막하출혈, 우측 요골 골절, 우측 견관절 염좌, 다발성 늑골골절(우측 4-5, 8-9, 좌측 11), 외상성기흉, 혈흉, 기질성 정신장해, CSF leakage'(이하 '승인 상병'이라 한다)를 승인받아 요양하였다.
원고는 2023. 1. 18. 피고에게 요양기간을 2023. 2. 1.부터 2023. 4. 25.까지(12주), 사유를 '안정 및 보호'로 하여 진료계획서를 제출하였는데, '예상요양기간이 필요한 사유(기대효과), 향후 치료계획'란에 "상기환자 상기소견으로 독립보행 불가능하며 일상생활 동작수행에 있어 타인의 도움이 최대한 필요로 하며 관절기능의 장해 및 중추신경계통의 장해 예방 및 회복 위해 지속적인 재활치료 필요할 것으로 사료되며 약물치료, 보행치료, 운동치료, 열전기치료, 작업치료 등이 필요할 것으로 사료됨'이라는 내용의 주치의 소견이 기재되어 있다.
피고는 '2023. 3. 31.까지 요양이 타당, 이후 증세 고정으로 종결'이라는 자문의사회의 심의 소견에 따라 2023. 2. 1.부터 2023. 3. 31.까지의 진료계획을 승인하였고, 나머지 기간에 대하여는 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
원고는 피고에 대한 심사청구 및 산업재해보상보험재심사위원회의 재심사청구를 거쳐 이 사건 소송을 제기하였다.
[인정근거] 갑 제1호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
이 사건 처분의 적법 여부
원고의 주장
요양급여는 재해로 말미암아 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한의 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 하고, 원고의 현 상황은 재해로 말미암은 증상으로서 계속적인 치료가 필요하므로 원고의 추가 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
구체적 판단
산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호는 '치유'의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). 산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.
이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 을 제3호증의 1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 B병원장에 대한 신체감정촉탁 및 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병은 치료의 효과를 더 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 봄이 타당하고, 기존 승인상병의 호전을 위한 치료기간 연장이 필요하다고 보기 어렵다. 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
원고는 2018. 3. 30. 발생한 이 사건 상병의 치료를 위하여 2018. 3. 30.부터 2023. 3. 31.까지 B병원 등에서 1,828일 동안 요양하였다. 요양기간을 연장할 필요가 있을 때에는 우선 '요양기간을 연장할 의학적 필요성', '향후 입원 · 통원 또는 취업치료등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간' 등의 사항을 적은 진료계획을 피고에게 제출하여야 하는데(산재보험법 제47조, 산재보험법 시행령 제40조 참조), 원고에 대한 치료를 담당한 C병원 주치의는 독립보행 불가능, 일상생활 동작수행에 있어 타인의 도움 필요하므로 지속적인 재활치료가 필요하다는 취지의 소견을 밝히면서 추가 진료가 필요하다는 소견을 밝혔다.
피고는 진료계획 승인 여부와 관련하여 다수의 의료전문가들로 구성된 회의체에서 그 승인 여부에 대한 심의절차를 거쳤고, 심의 결과에 따라 이 사건 처분을 하였다.
관여한 의료전문가들은 2023. 3. 31.까지 요양이 타당하나 이후 증세고정으로 종결을 요한다는 데에 의견이 일치하였다.
이 법원의 신체감정의는 원고에 대하여 뇌CT 촬영, 근육검사, BBS, 평형기능검사등의 각종 검사 및 기존 수진내역을 종합하여 '이 사건 재해로 인한 부상이 완치되었다고 보기는 어려우나, 원고의 상병은 증상이 고정된 상태로 판단되며 추가적인 치료로 호전을 기재하기는 어렵다. 입원기록상 원고의 증상이 상당 기간 변화가 없고 수상 이후에도 상당한 기간이 지났다. 원고의 연령(72세)을 감안할 때 향후 자연 노화에 따른 악화 가능성이 있다'는 의학적 소견을 제시하였다.
신체감정의는 원고의 증상 악화에 이 사건 재해가 영향을 미쳤고, 현 상황에서 재활 치료를 포기할 단계가 아니라는 취지의 소견을 함께 제시하기도 하였으나, 이러한 상황은 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료의 필요성에 관한 것으로 보일 뿐이어서, 그 소견만으로는 피고가 이 사건 처분 과정에 의료전문가들로부터 받은 위 심의 결과를 뒤집고 향후 치료가 이 사건 상병을 호전시킬 수 있음을 인정하기 어렵다.
결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 신세아
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.