서울행정법원 2026. 7. 10. 선고 2024구단78286 판결

원고(B생, 남성)는 장기간에 걸쳐 여러 건설현장에서 철근공으로 근무한 사람으로, 2021. 3. 30. C병원에서 우측 슬관절염 진단을 받고, 2021. 5. 21. 위 병원에서 우측 슬관절 인공관절 부분치환술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 시행받았다.

이에 원고는 피고에게 요양급여를 신청하였고, 피고는 2023. 7. 19. 원고의 우측 슬관절염에 관하여 요양 승인을 하였으나, 이 사건 수술에 관하여는 승인하지 아니하였다.

원고는 요양을 마친 후 2023. 8. 8. 피고에게 이 사건 수술 후 상태에 대한 장해급여를 신청하였으나, 피고는 2023. 8. 23. 원고에게 '우측 슬관절염 정도가 심하지 않아(K-L grade 2), 위 수술 타당하지 않음'이라는 이유로 장해급여 부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

원고의 주장

판단

산업재해보상보험법 제57조 및 같은 법 시행령 제53조에 의한 장해급여는 업무상 사유로 인하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 지급되는 보험급여로, 업무로 인하여 발생한 장해에 한하여 보험급여가 지급되어야 할 것이고, 업무상 재해로 승인받은 상병 부위에 대한 수술 후 상태를 장해로 인정받기 위해서는 단순히 수술을 하였는지 여부가 아니라 상병 상태상 그 수술이 의학적으로 반드시 필요하였다는 점이 인정되어야 한다.

돌이켜 이 사건에 대하여 보건대, 앞서 든 증거들, 이 법원의 국립건강보험공단 일산병병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고에게 이 사건 수술이 의학적으로 반드시 필요하였다고 볼 수 없어, 설령 위 수술로 인하여 원고에게 산업재해보상보험법 및 그 시행령에 정한 장해등급 기준에 해당하는 장해가 남았다고 하더라도 그 장해상태를 원고의 장해등급에 반영할 수 없고, 달리 원고에게 위 장해등급 기준에 해당하는 장해가 남았음을 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 받아들일 수 없다.

슬관절 인공관절 치환술은 손상된 슬관절면을 깎아내고 그 자리를 인공관절로 교체하는 수술로, 일반적으로 환자 나이가 65세 이상이고, K-L grade 4의 퇴행성관절염이 심하게 진행되었으며, 위 수술 외 약물치료나 주사치료 등 다른 치료로는 치료 효과를 기대할 수 없는 통증이 있을 때에 최후의 방편으로 시행된다. 다만, 방사선검사 소견상 K-L grade 4에 이르지 않더라도, 통증이 매우 심하고 다른 치료법으로는 해결되지 않으며 그 원인이 퇴행성 관절이라면 위 수술을 고려할 수 있다.

그런데, 원고의 우측 슬관절염이 K-L grade 3에 해당한다고 판단한 C병원 소속 원고 주치의와 달리, 피고 자문의들은 위 슬관절염을 경도에 해당하는 K-Lgrade 2로 판단하였고, 이 법원 감정의도 '원고의 우측 슬관절 골변형은 뚜렷하지 않고, 관절 간격의 감소가 보이는 정도로, K-L grade 2로 보는 것이 타당하다'라는 소견을 밝혔으며, 이에 경험칙을 위반하였거나 합리적이지 않은 오류 등이 있다고 보이지 않는다.

또한, 앞서 본 바와 같이 원고의 우측 슬관절염이 K-L grade 4에 미치지않더라도 그로 인한 통증이 매우 심하다면 이 사건 수술을 고려할 수 있겠으나, 원고는 2021. 3. 30. C병원에서 우측 슬관절염 진단을 받은 때로부터 2021. 5. 21. 위 병원에서 위 수술을 시행받은 때까지, 직장생활을 다시 하게 되면서 시작된 우측 무릎 통증이 수개월 동안 지속되고 있다면서도 일할 때의 통증, 다리 뻗을 때 및 보행할 때의 시큰거림만을 호소하였고, 계속하여 도보로 위 병원에 내원하였으며, 보조기나 휠체어를 이용하지 않은 채 보행이나 작업을 할 수도 있었던 것으로 보이는바, 위 수술이 필요할 정도로 우측 슬관절 부위 통증이 심하였다고 보이지 않는다.

이 법원 감정의도 '원고의 우측 슬관절염이 어느 정도로 심각한 상태인지는 의무기록만으로 감정이 어려우나, 급하게 이 사건 수술이 필요한 정도는 아니었다'라는 의견을 밝혔다.