서울행정법원 2026. 6. 12. 선고 2025구단52888 판결

원고는 장기간에 걸쳐 여러 건설현장에서 철근공으로 근무한 사람으로, 2021. 11. 22. B병원에서 좌측 슬관절부 퇴행성 관절염 진단을 받고, 2021. 12. 3. 위 병원에서 좌측 슬관절 인공관절 전치환술을 시행받았다.

원고는 2024. 2. 13. 피고에게 요양급여를 신청하였고, 피고는 2024. 11. 6. 원고의 좌측 슬관절부 퇴행성 관절염에 관하여 요양 승인을 하였으나, 좌측 슬관절 인공관절 전치환술에 관하여는 승인하지 아니하였다.

원고는 2025. 1. 7. 피고에게 원고 주치의의 '좌측 무릎 인공관절 전치환술 후 통증 조절, 수술부 통증 잔존하는 상태이며, 좌측 무릎 인공관절 삽입 상태임'이라는 소견을 근거로 장해급여를 신청하였다.

피고는 2025. 2. 3. 원고에게 '좌측 슬관절 인공관절 전치환술 상태 확인되나, 요양급여 신청 당시 인공관절 치환술 불승인된바, 수술의 필요성이 인증되지 않은 상태였으므로 인공관절 치환술에 대한 판정은 불승인함. 영상 자료 검토 결과 일반 동통에 해당함'이라는 이유로 장해등급 제14급 제10호(국부에 신경증상이 남은 사람) 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

원고의 주장

판단

산업재해보상보험법상의 장해급여는 업무상 사유로 인하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 지급되는 것인바, 업무로 인하여 발생한 장해에 한하여 보험급여가 지급되어야 할 것이고, 업무상 재해로 승인받은 상병 부위에 대한 수술 후 장해상태를 장해등급에 반영하기 위해서는 단순히 수술을 하였는지 여부가 아니라 상병 상태상 그 수술이 의학적으로 반드시 필요하였다는 점이 인정되어야 한다.

돌이켜 이 사건에 대하여 보건대, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고에게 좌측 슬관절 인공관절 전치환술이 의학적으로 반드시 필요하였다고 볼 수 없는바, 위 수술에 따른 장해상태를 원고의 장해등급에 반영할 수 없다 할 것이다. 따라서 이 사건 이 사건 처분은 적법하다.

슬관절 인공관절 치환술은 손상된 슬관절면을 깎아내고 그 자리를 인공관절로 교체하는 수술로, 슬관절 연골이 심하게 마모되거나 파괴되어 통증이 심하고 일상생활이 어려우며 위 수술 외의 다른 치료로는 치료 효과를 기대할 수 없는 경우 최후의 방편으로 시행된다. 방사선 검사 소견상 Kellgren-Lawrence 골관절염 점수가 3등급으로 4등급에 이르지 않더라도, 통증이 매우 심하고 다른 치료법으로는 해결되지 않으며 그 원인이 퇴행성 관절이라면 위 수술을 고려할 수 있다.

그런데 원고는 2021. 12. 3. B병원에서 좌측 슬관절 인공관절 전치환술을 시행받을 당시 보행에 제한이 없고, 보조기를 사용하지도 않았으며, 난간을 잡지 않고도 정상적으로 계단을 오르내릴 수 있었는바, 좌측 슬관절 부위의 통증이 심하지 않았던 것으로 보인다. 이 법원 감정의도 '원고가 위 병원에 입원한 2021. 12. 2. 당시 원고의 통증은 심하지 않았고, 통증 조절(Pain Control)을 목표로 입원했던 것으로 판단된다'라는 의견을 밝혔다.

B병원 소속 원고 주치의는 원고에 대한 좌측 슬관절 인공관절 전치환술 시행 당시 원고의 Kellgren-Lawrence 골관절염 점수를 4등급으로 판단하였으나, 피고 자문의는 3등급으로 판단하였고, 이 법원 감정의도 '원고의 슬관절 간격이 줄어 있고 골극이 보이나 그 정도가 현저하지 않아 3등급으로 판단한다'라는 소견을 밝혔다. 앞서 본 바와 같이 위 골관절염 점수가 3등급에 해당하더라도 통증이 매우 심하다면 위 수술을 고려할 수 있겠으나, 위에서 본 바와 같이 원고의 좌측 슬관절 부위 통증은 심하지 않았던 것으로 보인다.

또한 이 법원 감정의는 '원고의 B병원 의무기록을 토대로 볼 때, 원고의 좌측 슬관절 부위 통증은 인공관절 치환술을 할 정도로 심각한 정도는 아니라고 보이고, 위 수술을 시행한 것은 과도했다고 판단한다. 방사선 사진상 위 부위에서 퇴행성 관절염이 발견되나 통상적으로 위 수술을 시행하기에는 정도가 심하지 않고, 원고는 걷기나 계단 보행이 가능한 상태로 일상생활이 어렵다는 양상이 보이지 않는바, 위 수술을 시행하기에 다소 이른 감이 있다. 원고의 퇴행성 관절염은 산업재해보상보험법상 급여 대상으로 인정이 될 것이나, 위 수술까지 위 법으로 보호하여 줄 정도는 아니라고 판단한다'라는 내용의 의견을 밝혔다.