주문
원고의 청구를 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
이유
처분의 경위
원고는 B 주식회사 광주공장 소속근로자로 자동차 부품 조립 작업 등 신체부담 업무를 수행하다가 2014. 11. 17. 우측 어깨 관절와순 병변 및 낭종, 우측 견관절 쇄골-견봉간 관절 관절염 · 충돌증후군 · 오구돌기하 낭종, 우측 견관절 외상성 관절염, 우측 주관절부 외상과염, 우측 주관절부 총신전건 파열(이하 '기존 승인 상병'이라 한다) 등을 진단받고, 피고로부터 이를 업무상 질병으로 승인받아 2024. 3. 27.까지 요양(재요양 포함)하였다.
원고는 치유일을 2024. 3. 27.로 하여 우측 어깨관절 인공관절 치환술 후 장해상태를 토대로 장해등급 제8급 제7호(한 팔의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람)의 장해급여 결정을 받았다.
이후 원고는 2024. 8. 12. 피고에게 '우측 견관절 정밀검사 및 진찰한 결과, 양측 견관절 견봉-쇄골간 관절 관절염으로 진단된 환자로 수술적 치료(내시경적 절제술)가 필요할 것으로 사료됩니다'라는 주치의 소견에 따라 재요양을 신청하였다.
피고는 2024. 9. 25. '우측 견관절은 인공관절 수술 상태로 재요양으로 재수술하여 호전 가능성을 기대하기 어려우므로 재요양 불승인함이 타당함'이라는 자문의사회 의의 심의 결과에 따라 원고에게 우측 견관절 쇄골-견봉간 관절 관절염, 충돌증후군, 오구돌기하 낭종(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)에 관하여 재요양 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]
이 사건 처분의 위법 여부
원고의 주장
원고가 기존 승인 상병 부위인 우측 어깨에 대하여 요양종결 이후에도 통증을 호소하였고, 주치의도 수술적 치료가 필요하다고 소견하는 등 증상이 악화되어 이 사건 각 상병을 진단받게 된 것인바, 이 사건 각 상병은 재요양 승인의 요건을 갖추었다고 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
판단
관련 법리
산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제51조 및 같은 법 시행령 제48조에 따른 '재요양'이 인정되기 위하여서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양신청한 상병과의 사이에 의학적 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결, 대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 등 참조).
구체적 판단
앞서 본 사실 및 증거들에 을 제1호증의 기재, 이 법원의 C병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정하거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 고려하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 각 상병이 산재보험법령에 따른 재요양 대상 상병의 요건을 갖추었음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이 사건 처분은 적법하다.
이 법원의 진료기록 감정의(정형외과)는 "우측 견관절은 인공관절 상태이다. 우측 쇄골-건봉간 관절염이 경하게 존재하며 2021년 3월 26일부터 2024년 9월 28일 사이에 방사선학적으로 저명한 변화는 없다. 영상검사상 충들이 명확할 경우, 보존적 치료에도 통증 및 기능제한 지속, 회전근개 파열이 동반되었거나 낭종이 커서 주변 구조를 압박할 경우 등의 소견이 있다면 '우측 견관절 내시경적 절제술'은 적응증에 부합한다. 즉 주치의와 자문의가 수술 필요성을 제시한 것은 의학적으로 타당한 판단으로 볼 수 있을 것이나 일반적으로 인공관절 수술이 안된 경우에 적종될 것이다. 인공관절 시행된 경우에서 수술적 치료는 제한적이며 인공관절 자체의 이상이 아닌 이상 수술은 신중히 결정하는 것이 필요할 것이다. 인공관절 자체의 문제 감별이 필요하고 통증이 지속될 경우 단순한 견봉-쇄골 관절 관절염 외에 인공관절 자체의 문제, 감염, 회전근개 파열 등의 가능성도 확인해야 하며 수술적 개입은 최후의 선택이며 인공관절 후 발생한 존재하는 건봉-쇄골 관절 통증이나 낭종에 대한 추가 수술은 제한적 효과만 있을 수 있고 오히려 인공관절 주위 조직 손상의 위험이 커질 가능성도 있어 인공관절이 이미 삽입된 견관절에서 쇄골-건봉간 관절염, 충돌증후군, 오구돌기하 낭종이 동반된 경우 근본적 구조 교정보다는 통증 조절, 기능 유지 중심의 보존적 치료를 주로 시행하는 것이 일반적이다. 견관절에 인공관절이 이미 살입된 상태에서는 쇄골-견봉간 관절염, 충들증후군, 오구돌기하종에 대한 관절경적(내시경적) 절제술은 '통상적 치료 방법'으로 시행되지 않고, 매우 제한된 예외적 상황에서만 보조적으로 고려될 수가 있을 것인데, 예외적으로 시행될 수 있는 경우는 ① 인공관절 주위에 독립 반복적 사용이나 염증 재발로 인한 증상 악화 및 구조적 손상의 진행이 있을 수 있으며 임상증상에서 명백한 악화가 확인되고 어느 부분에서 객관적으로 입증할 만한 자료가 있다면, 재요양(추가 치료) 역시 의학적으로 타당할 수 있을 것이나, 임상적인 변화(증상의 악화 호소)가 있지만 2021년 3월 26일부터 2024년 9월 28일 사이에 방사선학적으로 저명한 변화는 없고 인공관절 상태에서의 상기 질환은 수솔적인 치료보다는 통증 조절, 기능 유지 중심의 보존적 치료를 주로 시행하는 것이 일반적이므로 상병 상태의 뚜렷한 악화, ②수술 등 치료효과 기대 가능성에 의한 산재 기준에는 해당되지 않을 것이다"라는 의학적 소견을 밝쳤다.
절 수술이 이루어지지 않은 경우에 적용될 것이고, 원고의 경우와 같이 인공관절 수술이 시행된 경우에서는 내시경적 절제술의 치료효과를 판단하기 힘들고 일반적으로 이를 시행하지 않아 수술적 치료는 제한적이며 인공관절 자체의 이상이 아닌 이상 수술은 신중히 결정하는 것이 필요하다는 소견을 분명히 하면서 이 사건에서 비록 임상적인 변화(증상의 악화 호소)가 있지만 여전히 영상학적으로 저명한 변화가 없는 점 등을 고려할 때, 재요양의 요건에 해당하지 않는다는 의견을 명시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 주장의 근거로 들고 있는 소견 부분이나 원고가 제출한 증거들만으로 이 사건 각 상병이 일반적인 경우를 벗어나 예외적으로 수술적 치료가 필요한 상태에 해당한다고 보기도 어렵다.
결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 김태환
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.