주문
원고의 청구를 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
이유
처분의 경위
원고(B생, 여성)는 약 20년간 강원랜드에서 객실 및 건물 청소원으로 근무하였던 사람이다.
원고는 2024. 3. 5. C병원에서 어깨, 팔꿈치, 손목, 목, 허리, 무릎, 발목 부위 등에 대하여 진단받은 약 63개의 상병에 관하여 업무상 질병에 해당함을 주장하면서 피고에게 요양급여를 신청하였고, 2025. 5. 12. 피고로부터 위 상병 중 견관절, 주관절, 수근관절 부위 중 양측 견관절 회전근개(극상근)부분 파열, 양측 견관절 충격증후군, 양측 견관절 견쇄관절 관절염, 양측 견관절(상부) 관절와순 파열, 양측 견관절 견봉한/삼각근하 정액낭염, 양측 견관절 이두박건 검염 외 10개의 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관하여만 요양기간을 '2024. 3. 5.~ 2024. 9. 4.'로 정하여 업무상 질병으로 승인(이하 '최초 요양승인 결정'이라 한다)받았다.
이후 원고는 2025. 5. 19. 피고에게 D의원 및 E한의원, 정선군립병원에서 발생한 본인부담치료비를 청구하였으나, 피고는 자문의의 "진료기록부 등을 검토한 바, 물리치료와 같은 보존적 치료 받은 내용으로 수술적 치료와 같은 적극적 치료 확인되지 않으므로 최초요양 결정 시 승인된 기간에 한하여 치료비 지급 타당함."이라는 의학적 소견에 따라, 최초요양 승인기간(2024. 3. 5.~2024. 9. 4.)을 넘거나 승인 상병과 관련이 없는 무릎, 경추, 요추, 발 등에 대한 요양비를 제외하여 원고에게 2025. 6. 11. E한의원의 경우 부지급, D의원의 경우 일부지급의 결정을, 2025. 6. 19. 정선군립병원의 경우 일부지급의 결정(이하 위 각 결정을 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 각 하였는데, 요양기관별 청구내역과 지급내역, 부지급사유는 아래 각 표(단위 : 원)의 기재와 같다.
E한의원
D의원
정선군립병원
원고는 2025. 6. 16. 최초 승인받은 견관절 부위인 양측 견관절 회전근개(극상근) 부분 파열 등의 상병에 관하여 재요양을 신청하였고, 피고는 2025. 7. 8. 요양기간을2025. 6. 12.부터 2025. 10. 23.까지[2025. 6. 12., 2025. 7. 25.(통원), 2025. 8. 1.~2025. 10. 23.(입·통원)]로 정하여 재요양 승인결정을 하였는데, 원고의 재요양 신청사유는 2025. 8. 4. 좌측 견관절 관절경적 견봉하 성형 수술 및 회전근개 힘줄 봉합수술의 시행에 따른 것이었다.
[인정 근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]
이 사건 처분의 위법 여부
원고의 주장 요지
원고는 피고가 최초 요양신청 승인 여부를 지체 없이 결정하지 않아 치료기회를 박탈당하였고, 본인부담치료비 일부지급 및 부지급 처분의 근거가 된 자문의 소견이전체 상병 경과와 치료의 필요성을 반영하지 않았으며, 요양종결 이후 재요양이 승인된 점 등 여러 사정을 고려하면, 원고의 최초 요양종결 당시 상병이 치유 또는 증상고정 상태가 아니었다고 보아야 할 것이다. 따라서 이와 다른 전제에서 본인부담치료비를 전부 지급하지 않은 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
판단
앞서 든 증거들에 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 F병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, D의원 및 E한의원, 정선군립병원에서 발생한 본인부담치료비 중 최초 요양승인 기간을 벗어나거나 이 사건 상병과 무관한 부분에 대한 요양비청구는 이 사건 상병을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시된 것으로서 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 해당한다고 보기 어렵다. 따라서 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분에 원고가 주장하는 위법이 있다고 할 수 없다.
원고의 주치의(C병원)는 이 사건 상병 등에 관하여 요양이 필요한 기간을2024. 3. 8.경부터 2024. 10. 24.까지 약 7개월 3주로 예상하였는데, 피고는 최초요양승인결정에서 요양기간을 6개월(2024. 3. 5.부터 2024. 9. 4.까지)로 정하였고, 원고의 이 사건 본인부담치료비 지급청구에 대하여 피고 자문의가 '진료기록부 등 검토한바, 물리치료와 같은 보존적 치료를 받은 내용으로 수술적 치료와 같은 적극적 치료 확인되지 않으므로 최초 요양 결정시 승인된 기간에 한하여 치료비 지급이 타당함'이라는 소견을 제시한 사실은 앞서 본 바와 같다.
이 법원의 감정의(정형외과)는 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.
이 사건 상병의 일반적인 치료 방법 및 치료기간
-. 건관절 회전근개 부분 파열, 충격증후군 및 견쇄관절 관절염의 일반적인 치료는 약물치료, 물리치료, 운동치료 등의 보존적 치료를 우선 시행하는 것이 원칙임.-. 이러한 보존적 치료는 통상 약 3개월 이상 시행하며, 증상의 호전 여부를 평가하게 되고, 임상적으로 약 3~6개월 정도의 기간 동안 경과 관찰 및 치료가 이루어지는 것이 일반적임. 이후 통증이 지속되거나 기능 저하가 동반되는 경우에는 수술적 치료를 고려할 수 있음.
영상자료 상 원고의 상병 상태
-. 2024. 3. 5. C병원 MR] : 좌측 견관절 MRI상 극상건 점액낭층 부분 파열, 견봉하 골극이 동반되어 있어 기계적 충돌에 의한 충격증후군이 함께 존재하는 상태로 판단되며, 견쇄관절 관절염 역시 확인되어 퇴행성 변화가 동반된 상태로 판단됨. 따라서 당시 상태는 구조적 병변은 존재하나, 급성 광범위 파열이나 고도 기능 상실을 시사하는 소견은 아니며, 일반적으로 보존적 치료를 우선 시행할 수 있는 중등도 수준의 회전근개 질환으로 판단됨.
-. 2025. 8. 1. G병원 MRI : 2024. 3. 5. 좌측 어깨 MRI를 비교할 때, 극상건 부분 파열 및 충격증후군, 견쇄관절 관절염은 큰 변화 없이 유지되고 있었으며, 파열의 진행이나 구조적 악화 소견은 명확하게 확인되지 않아 수솔적 치료가 반드시 필요한 상태로 보기 어려룸.
원고의 상병 상태에 비추어 볼 때, 치료기간은 어느 정도가 타당한지
-. 피감정인의 병변은 부분 파열 및 충격증훈군이 동반된 상태로, 일반적인 치료 원칙에 따라 약 3~6개월 정도의 보존적 치료 기간이 의학적으로 타당한 범위에 해당함. 따라서 피감정인의 경우, 약 6개월 내외의 요양기간은 임상적으로 적절한 범위에 해당하는 것으로 판단됨.
-. 주치의가 예상한 약 7개월 3주의 요양기관과 공단에서 인정한 약 6개월의 요양기간은 모두 일반적인 보존적 치료 기간의 범위(약 3~6개월 또는 그에 준하는 기간) 내에 포함되는 것으로 볼 수 있음. 따라서 공단에서 인정한 2024. 3. 5.~2024. 9. 4.의 요양기간이 의학적으로 현저히 불리하거나 부당하다고 보기는 어려운 것으로 판단됨.
원고의 승인 요양기간(2024. 3. 5.~2024. 9. 4., 6개월)만으로 원고의 상병 상태가 '치유'되었다고 볼 수 있는지
-. 피감정인의 경우 약 6개월 간 보존적 치료를 지속적으로 시행받은 것으로 확인되며, 그 기간 동안 급격한 악화나 새로운 병변의 발생 없이 동일한 병변 상태가 유지된 것으로 확인됨. 따라서 2024. 9. 4. 시점에서 충분한 보존적 치료 이후 증상 및 기능 상태가 일정 수준에서 유지된 상태로, 산재보험법상 '치유'에 해당하는 상태로 판단됨.
승인 요양기간 (2024. 3. 5.~2024. 9. 4., 6개월) 내 원고가 치료받은 내역과 경과는 무엇이며, 이는 적절한 치료 방법 및 적정 치료기간으로 볼 수 있는지
-. 원고는 승인 요양기간 동안 약물치료 및 물리치료 등의 보존적 치료를 지 속적으로 시행받은 것으로 확인됨. 이러한 치료는 회전근개 부분 파열 및 중격증후군에 대한 표준적인 1차 치료 방법에 해당하며, 해당 기간 동안 치료의 종류 및 강도는 일반적인 임상적 기준에 부합하는 것으로 판담됨. 또한 해당 기간 동안 급격한 악화 소견 없이 비교적 안정적인 상태를 유지한 점을 고려할 때, 치료 방법 및 기간은 적절한 것으로 판단됨.
요양기간으로 인정된 이후인 2024. 9. 5.~2025. 5. 14. 기간에 원고가 받은 치료는 무엇이며, 그 치료방법은 적극적 호전을 위한 치료인지 또는 증상의 악화방지를 위한 보존적 치료 방법인지
-. 2024. 9. 4. 이후 2025. 5. 14.까지의 진료기록을 보면 물리치료, 약물치료 등 보존적 치료가 지속적으로 시행된 것으로 확인됨. 이는 병변의 적극적인 구조적 회복을 위한 치료보다는 통증 조절 및 증상 악화 방지를 위한 보존적 치료에 해당하는 것으로 판단됨.
-. 위 기간 동안 주로 보존적 치료가 시행된 점을 고려할 때, 이는 이U] 일정 기간 치료 이후 증상이 고정된 상태에서 유지 및 관리 목적으로 시행된 치료로 콜수 있음. 따라서 해당 기간을 적극적인 치료를 위한 추가 요양기간으로 인정하기에는 제한이 있으며, 증상 유지 및 악화 방지 목적의 관리단계로 판단됨.
원고는, 피고가 최초 요양승인 결정에서 주치의가 필요할 것으로 예상한 기간보다 적은 기간을 요양기간으로 정한 것은 의학적 타당성과 적합성이 부족하므로, 이를 기초로 한 이 사건 각 처분 역시 불합리하다는 취지로 주장하나, 이 사건 상병에 관한 치료 경과, 관련 병변 상태 등에 비추어 보면, 원고 주치의의 의학적 소견에 따른 증명력이 이 법원 감정의나 피고 자문의의 공통된 의학적 소견에 따른 증명력보다 높다고 볼 수 없으므로, 위 주장은 받아들이지 않는다.
요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결사유에 해당한다고 봄이 상당하고(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), '재요양'이란 산업재해보상보험법 제51조, 같은 법 제48조가 정한 요건에 따라 이루어지는 것으로, 이 사건 상병이 최초요양 승인결정이 정한 요양기간의 종료일인 2024. 9. 4. 당시 치유된 것으로 볼 수 있는 이상 재요양이 승인되었다는 사정만으로 최초 요양승인 결정에 어떠한 잘못이 있다고 볼 수도 없다. 재요양 승인 사실을 들어 요양종결처분과 재요양 승인 사이에 모순이 있다는 취지의 원고 주장도 받아들이기 어렵다.
법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 한다. 이 법원 감정의의 소견은 피고 측의 의학적 소견과 대체로 일치하여 이를 뒷받침한다. 앞서 본 여러 사정에 비추어 보면, 최초요양승인 결정이 지연되었다는 등 원고가 내세우는 사정이나 제출한 증거만으로는 이 사건 각 처분에 잘못이 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
결 론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 김태환
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.