광주고등법원 2009누606 판결

당사자의 주장 원고는 아래와 같이 이 사건 처분과 관련하여 그 처분사유가 부당하고, 처분절차도 위법할 뿐만 아니라 설사 원고에게 잘못이 있다고 할지라도 피고의 재량권의 한계를 일탈한 것으로서 위법하다고 주장하는 반면, 피고는 원고가 소외1에 대한 요양신청을 하고 진료비를 청구하는 과정에서 상병명을 허위로 기재하고 진료비를 부당하게 청구하는 등 요양담당의료기관 지정취소에 해당하는 사유가 발생하여 이 사건 처분을 하게 된 것이므로 원고의 청구는 부당하다고 주장한다.

처분사유의 부당성

요양신청서상 상병명 허위 기재 부분 원고가 소외1에 대한 소견서를 작성하면서 상병명란에 '비골 분쇄골절, 경골 피질골 골절'로 분리해서 기재하였어야 함에도 '비·경골 개방성 분쇄골절'이라고 기재한 것은, 비골과 경골이 같은 부위이어서 담당의사가 '비골 분쇄골절'로 진단명을 넣는 과정에서 착오를 일으켜 실수로 잘못 기재한 것일 뿐이지 허위로 기재한 것은 아니므로 피고가 이를 처분사유로 한 것은 위법하다.

외고정장치 설치 및 유지 부분 소외1가 ○○○병원 응급실에 왔을 당시 소외1의 다리에는 철근이 관통한 상태였고 이로 인해 정확한 방사선검사 등을 할 수 없는 응급상황이었기 때문에, 담당 의사인 소외7로서는 철근 제거 도중에 예상되는 추가손상의 방지나 비골 부분의 분쇄 골절 등을 고려하여 최악의 상황에 대비하기 위한 방편으로 소외1에게 외고정장치를 설치하는 것이 타당하다고 판단하고 이를 설치하여 유지하였던 것인바, 원고가 외고정장치 시술비를 포함하여 진료비를 청구하였다고 하여 이를 두고 부당하게 진료비를 청구하여 받았다고 할 수는 없는 것이므로, 이 점에 관한 피고의 처분사유는 위법하다.

처분절차상 위법 피고의 요양업무처리규정 제9조에 의하면, 의료기관에 대하여 요양담당의료기관 지정을 취소하거나 진료를 제한하려는 경우 처분 이전에 10일 이상의 기간을 정하여 당사자에게 의견진술의 기회를 주도록 규정되어 있음에도, 피고는 원고에게 아무런 의견진술의 기회를 주지 아니한 채 이 사건 처분을 하였는데, 이 점에서 이 사건 처분에는 절차상 중대한 하자가 있어 위법하다.

재량권의 일탈 설령 소외1에 대한 진료와 그에 관한 요양신청에 관하여 원고에게 일부 잘못이 있다고 할지라도, 그와 같은 잘못을 하게 된 경위와 내용, ○○○병원이 군산시에서 차지하는 비중이나 이 사건 처분이 유지될 경우 예상되는 산업재해 환자의 불편, 이 사건 처분으로 인해 원고가 입게 될 경제적 손실, 피고의 요양업무처리규정의 성격이나 그 효력 등에 비추어 보면, 이 사건 처분은 원고의 위반행위에 비하여 지나치게 무거운 것으로서 피고의 재량권의 한계를 현저히 일탈한 처분이므로 위법하다.

관계법령 별지 기재와 같다.

인정사실

소외1의 재해 및 치료경위

소외1는 2005. 7. 16. 13:40경 ○○시 이하생략 소재 이하생략 신축공사현장에서 201동의 5층 외부 콘크리트면 처리작업을 하던 중 추락하여 길이 약 60cm 정도의 철근이 좌측 발목 위를 관통하는 등의 재해를 입었고, 같은 날 14:05경 ○○○병원으로 이송되었다.

이 사건 병원의 담당의사인 소외7은 소외1의 상태를 살펴보고 응급수술이 필요한 상태라고 판단하였다. 그런데 소외7은 소외1의 발목 위를 관통하고 있는 철근으로 인해 방사선 촬영 등에 의한 정확한 검사를 시행할 수 없었고 아울러 소외1에 관한 방사선 촬영결과를 기초로 소외1의 상해 부위에 감염의 위험성이 높으며 복합손상이 동반된 골절이 우려된다는 판단하에 응급조치로 외고정장치를 한 후, 같은 날 소외1의 좌측 다리에 있는 철근을 제거하는 수술을 하였다.

소외7은 철근제거수술시 소외1의 다리에 경골 골절이 없음을 알았으나 연부조직처치 중 보이는 부분인 경골노출부분에 금이 가 있어 보이지 않는 뒷부분에도 선상골절이 있을 것으로 의심이 되었고 확인된 비골부분이 골결손을 포함한 분쇄골절이었기에 수술 후에도 외고정장치를 유지하였다. 그런데 외고정장치와 관련된 진료비는 사실상 설치비가 전부이고 유지를 위한 별도의 비용은 들지 않았다. 그 후 소외1는 2005. 7. 23. 비골 내고정 후 근봉합술을 받았고, 2005. 8. 2. 상병 부위의 변연절제술을 받았으며, 2005. 8. 6. 외고정장치 제거 및 변연제거술을 받았다.

이 사건 처분과 관련된 상황

소외7은 소외1의 상해 종류 및 상병명을 '좌측 비·경골 개방성 분쇄골절, 좌측 천골 골절, 좌측 비구 및 골반골 골절, 좌측 견갑골 골절, 요추염좌'로, 입원치료 예상기간을 '2005. 7. 16.부터 2005. 10. 15.까지'로 기재한 요양신청서를 작성하였고, 원고는 2005. 7. 26. 피고에게 위 요양신청서를 제출하였고, 2005. 9. 8. 피고에게 소외1에 대한 진료비를 청구하였다.

피고는 2005. 7. 29. 소외1에 대한 상병명을 '좌측 비·경골 개방성 분쇄골절, 좌측 천골 골절, 좌측 견갑골 골절, 우늑골 골절, 요추부 염좌'로 하여 요양을 승인하였는데, 피고 ○○지사장은 소외1가 ○○○병원에서 요양 중 피고 ○○지사 관할 의료기관인 익산 ○○병원에서 진료를 받은 내용을 토대로 원고의 요양신청에 따라 최초 승인된 위 상병명 등에 하자가 있음을 발견하고, 2006. 2. 9. 피고 ○○지사장에게 소외1에 대하여 이미 승인된 상병 중 '좌측 경·비골 분쇄골절'은 '좌측 비골 분쇄골절'로 정정하고, 누락된 '좌측 비구 및 골반골 골절'의 상병을 추가하는 내용의 조치를 취함과 아울러 원고에게 진료비 부당청구가 있었는지, 요양담당의료기관 지정취소에 해당하는지 여부를 확인하여 조치하여 달라는 내용의 통지를 하였다.

피고는 이에 따라 2006. 2. 18.경 원고로부터 소외1의 상병 부위(경·비골 골절)에 대한 수술일자, 경골 골절이 없다는 사실을 알게 된 경위와 일시, 이를 알고도 승인된 상병에 대하여 변경신고를 하지 않은 사유, 요양신청서 제출 당시 경골 골절에 대하여 확진으로 신고한 사유, 진료비 청구시 경골 골절과 관련하여 시술한 진료비 전액을 청구한 사유 등을 기재한 확인서를 제출받았다.

피고는 2006. 3. 17.경 원고에게 소외1의 경골 골절에 대한 외고정장치 설치비 등 치료비로 2,137,430원을 부당하게 청구하였음을 이유로 그 지급액 2,137,430원의 2배에 해당하는 4, 274, 860원을 부당이득으로 반환할 것을 요구하였다.

경골 골절 여부 및 외고정장치에 관한 소견들

2006. 1. 18.자 피고 자문의사협의회 소속 심의위원 5인의 심의의견에 의하면, 수술 전후 방사선 사진상 비구 및 골반골 골절은 확인되나 경골 골절은 확인되지 않고, 경골에 대한 외고정장치는 필요하지 않다는 것이다.

익산 ○○병원의 의사 소외2의 소견에 의하면, 익산 ○○병원에서 소외1에 대하여 시행한 방사선 검사상 경골 골절은 발견되지 않았다는 것이다.

피고의 자문의사 소외3의 소견에 의하면, 좌측 경골 및 비골의 방사선 사진상 비골에는 골결손을 동반한 분쇄골절은 확인되나 경골에서는 골절로 인정될 만한 소견을 찾을 수 없고, 따라서 경골에 시행된 외고정장치는 환자의 치료에 아무런 도움이 되지 않는다는 것이다.

2006. 3. 의자 피고의 자문의사협의회 소속 심의위원들의 심의의견에 의하 면, ① 수술 전후 방사선 사진상 경골 분쇄골절은 발견되지 않고, 수술 시야에서 경골 후면에 피질골 골절이 확인되었다고 하나 이에 대한 조치로 외고정장치의 시술 및 수술 후 21일간의 외고정장치의 유지는 부적절한 선택으로 판단된다는 취지의 소견(위원 5인), ② 경골의 피질골 손상은 사전적 및 의학적인 소견상 골의 연속성이 단절된 것으로서 골절로 인정되지만, 경골 골절은 방사선 사진상 확인되지 않았으며 추후 검사 상에도 골절은 뚜렷하지 않으나 담당의사가 수술소견상 이를 확인하였다고 하는바 피질골 골절이 경미하게 있었다고 판단되고 외고정장치는 수술 전에 필요하였다고 판단되었더라도 경골 분쇄골절이 확인되지 않았으면 바로 제거하는 것이 타당하다고 판단 된다는 소견(위원 1인), ③ 최초 사진상의 오독으로 인한 외고정장치의 처치의 문제점에는 고의성이 없으나, 수술 후 청구시 또는 청구 후 사실을 확인하고서도 정정하지 않은 부분은 고의성이 있다는 소견(위원 1인) 등이 있다.

이 사건 취소처분전 원고에 대한 진료제한 처분

한편, 원고는 피고로부터, 2005. 3. 14. 소외4의 요양연기신청서 지연제출에 대하여 경고를 받았고, 2005. 3. 16. 소외8의 요양연기신청서 지연제출에 대하여 경고를 받았으며, 2005. 7. 8. 소외5, 소외6의 요양연기신청서 지연제출에 대하여 경고를 받았고, 2005. 7. 8. 소외9 외 14명의 요양연기신청서에 제출과 관련하여 관련서류에 위임장 날인 누락에 대하여 경고를 받는 등 5회의 경고를 받았다.

그리하여 피고는 이 사건 취소처분 전인 2005. 7. 27. 원고에 대하여 위와 같이 5회의 경고를 받음으로써 요양업무처리규정 제8조 제1항 및 【별표1】 의료제한처분기준 제11호에 정해진 바에 따라 경고를 1년 이내에 3회 이상 받은 경우로서 진료제한 3월에 해당된다는 사유로 2005. 7. 28.부터 2005. 10. 27.까지 진료제한 3월의 처분을 하였다.

판단

이 사건 처분의 처분사유 존재 여부

진료비 부당청구에 대한 판단 피고의 요양업무처리규정 제8조 제1항 및 관련 【별표1】 의료기관제한처분기준 제7호는 '진료비 1회 청구액 중 허위·부정 청구금액이 2,000,000원 이상인 경우'를 진료제한 사유로 규정하고 있다. 그런데 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제 8373호로 전부 개정되기 전의 것) 제40조 및 같은 법 시행령 제28조에 근거한 위 요양업무처리규정 제8조 제1항에서는 【별표1】 처분사유 발생시에 필요적으로 그 정한 바에 따라 지정취소나 진료제한의 불이익처분에 처하도록 하면서, 그에 따른 처분이 이루어진 경우에는 일정기간 재지정 금지 등 추가적인 불이익까지 규정하고 있는바, 위 규정위반에 따른 불이익의 중대성에 비추어 그 처분사유 해당 여부는 그 동기에 있어 악의적인 것이거나 그 위반내용에 있어 위 규정이 정한 바를 실질적으로 침해한 것으로 볼 수 있어야 할 것이다. 이러한 점에 비추어 살피건대, 산업재해를 당한 소외1의 다리에 길이 약 60cm의 철근이 관통하고 있고, 그로 인하여 부상 상태를 진단하기 위한 정확한 검사가 제대로 이루어질 수 없어 경골 분쇄골절로 오인할 소지가 있는 응급상황에서 소외7이 복합골절의 가능성을 염두에 둔 최악의 상황을 가정하여 의학적 판단에 따라 그 치료에 필요한 외고정장치를 설치한 사실은 앞서 인정한 바와 같은데, 결과적으로 불필요한 의료행위였다고 판명되었다고 하더라도 이러한 외고정장치의 설치는 그 당시 응급상황에 처한 의사의 전문적인 임상판단으로 부득이하다거나 수긍할 수 있다고 할 것이고, 그와 같은 경위로 지출한 진료비가 단지 결과적으로 불필요한 것으로 판명되었다는 사정만으로 위 처분기준 제7호에 해당한다고 단정할 수는 없다 할 것이다. 또한, 소외1에 대한 수술 결과 경골 분쇄골절이 아닌 것으로 확인되었음에도 외고정장치를 제거하지 아니하고 21일간이나 유지하였다고 하지만, 외고정장치와 관련하여 지출한 진료비는 그 설치비가 사실상 전부이고 별도의 유지비 지출은 없다는 점은 앞서 인정한 바와 같으므로, 외고정장치 설치 후에 이를 제거하지 않고 유지하였다 하여 위 처분기준 제7호에서 정한 진료비 허위부정청구의 사유에 해당한다고 보기도 어렵다.

상병명 허위기재에 대한 판단 피고의 요양업무처리규정 제8조 제1항 및 관련 【별표1】 의료기관제한처분기준 제4호는 '재해일자, 상병명, 상병상태, 진료기록 등 의료행위에 관한 사항과 소견을 허위로 기재한 경우를 의료기관 지정취소 사유로 규정하고 있다. 살피건대, 앞서 인정한 사실에 의하면, 이 사건 산업재해로 인해 소외1의 경골에 비록 분쇄골절은 아니지만 피질골 골절이 발생한 사실은 확인되었고, 최초 진단 당시의 응급상황 하에서 위 골절의 정도가 분쇄골절일 가능성을 배제할 수 없어 이러한 상황을 염두에 두어 외고정장치를 설치하였는데, 앞서 판단한 바와 같이 이러한 외고정장치를 설치한 담당의사의 임상적 판단에 수긍할 여지가 있다고 보는 이상, 최초 진단을 '경·비골 분쇄골절'로 내린 것 자체에는 문제가 없다고 봄이 상당하고, 다만 수술 후 경골 분쇄골절의 부존재가 확인되었음에도 만연히 최초 진단명과 같은 내용으로 작성한 요양신청서를 제출한 것은 명백히 잘못이라 할 것이지만, 그 중 문제되는 '경골 분쇄골절'의 진료와 관련하여 원고가 외고정장치의 설치 외에는 부당청구를 통한 실질적인 이득을 얻는 바가 없는 이상, 원고의 상병명 허위기재가 동기에 있어서 악의적인 것이거나 그 위반내용에 있어 위 규정이 정한 바를 실질적으로 침해하였다고 보기 어렵다고 할 것이므로 원고에게 위 처분기준 제4호의 사유가 존재한다고 볼 수 없다.

소결론 따라서 원고의 행위가 동기에 있어 악의적인 것이거나 그 위반내용에 있어 위 처분기준 제4호 및 제7호가 정한 사유를 실질적으로 침해하였다고 보기 어렵다고 할 것이므로, 원고에게 이러한 사유가 존재한다는 점을 전제로 한 이 사건 취소처분은 더 나아가 살필 필요없이 위법하다고 할 것이다.