광주지방법원 2018. 5. 10. 선고 2017구합13264 판결

원고는 의사로서 2008. 5.경부터 2016. 5.경까지 목포시에서 B신경외과의원을 운영하였다.

피고는 2016. 3. 31. 원고가 아래와 같은 사유로 국민건강보험법 등을 위반한 것으로 보아 국민건강보험법 제57조에 의하여 요양급여비용 337,123,420원의 환수처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

원고는 이에 불복하여 피고에게 이의신청을 하였으나, 피고는 2016. 5. 27. 이를 기각하였고, 이에 원고는 건강보험분쟁조정위원회에 행정심판을 청구하였고, 건강보험분쟁조정위원회는 2017. 8. 31. 이를 기각하였다.

원고 소속 영양사 C와 조리사 D은 위 위반기간 동안 원고와 고용계약을 체결하고 매일 출근하여 일정한 시간을 근무하면서 매월 일정한 급여를 받는 등 상시적 고용관계를 유지하였으므로, '상근'하였다고 보아야 한다. 따라서 원고는 영양사 및 직영과 조리사가산의 요건을 충족하였다.

만일 위 영양사와 조리사가 '상근'하지 않았다고 하더라도 이 사건 처분은 재량권을 일탈・남용하였다.

영양사가산 및 직영가산과 조리사가산에 있어 '상근'의 개념에 대하여

국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조, 국민 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 6. 3. 보건복지부령 제404호로 개정되기 전의 것) 제5조, 제8조, 제14조에 따라 요양급여의 기준 등에 관한 세부사항을 정하고 있는 건강보험 행위 급여・비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(2008. 11. 1. 보건복지부고시 제2008-126호로 개정되기 전의 것, 이하 '건강보험 행위 급여 등에 관한 고시'라 한다) 제1편 제2부 제17장 파-51 나. 식사가산은 영양사가산의 요건에 대하여 '당해 요양기관에 소속된 상근 영양사수에 따라 산정한다'고 규정하고 있고, 직영가산의 요건에 대하여 '당해 요양기관에 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다'고 규정하고 있으며, 조리사가산의 요건에 대하여 '적시급식을 실시한 경우 산정하되, 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사수에 따라 산정한다'고 규정하고 있다. 그리고 위 법령에 따라 요양급여의 기준 등에 관한 세부사항을 정하고 있는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2008. 10. 27. 보건복지부고시 제2008-125호로 개정되기 전의 것, 이하 '요양급여의 적용기준 고시'라 한다. 그리고 위 '건강보험 행위 급여 등에 관한 고시'와 통칭할 때는 '이 사건 각 고시'라 한다) I. 행위 제17장 파51 2. 식사가산은 영양사가산, 조리사가산 및 직영가산에 필요한 인력 산정 기준에 대하여 '시간제, 격일제 근무자 등의 경우에는 제외함'이라고 규정하고 있다.

이러한 점을 모두 종합하여 보면, 이 사건 각 고시에서 '상근' 영양사와 조리사를 산정함에 있어 '시간제와 격일제 근무자 등'을 제외하고 있는 취지는 시간제와 격일제 근무자는 물론 이와 유사한 형태의 근무자도 제외하려는 것으로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 전일제 근무자에 해당하지 않는 형태의 근무자 역시 제외하려는 취지로 볼 수 있다{원고는 '상근'의 의미에 대하여 단시간 근로자의 경우에만 제외되고, 영양사와 조리사는 동일한 업무이나 조리보조원은 동일한 업무가 아니라는 전제하에 조리사가 상근하지 않았던 2012. 12.까지의 기간 동안에는 영양사가 '상근'하였는지 여부를 판단할 수 있는 비교대상(그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자)이 없으므로, 2008. 10.부터 2012. 12.까지는 영양사가 상근하였다고 보아 위 기간 동안의 영양사가산 및 직영가산은 환수처분의 대상에서 제외되어야 한다고 주장하나(원고의 2018. 5. 1.자 참고서면 참조), '상근'의 의미를 위와 같이 보는 이상 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다}.

영양사가산 및 직영가산에 대하여

이 사건 각 고시 및 앞서 본 법리를 종합하면, 영양사가산 및 직영가산을 신청하기 위해서는 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 상근 영양사가 1인 이상 있어야 한다.

앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고가 고용한 영양사 C가 위반기간 동안 1주일에 5일을 출근하였는데, 통상 오전 9시에 출근하여 오후 1시에 퇴근한 사실, ② 위 B신경외과의원에서는 영양사, 조리사와 조리보조원 모두 동일한 주방 업무를 하면서 근무한 사실, ③ 위 C는 식당근무현황표, 배식표 및 보존식 관리대장을 작성하지 않는 등 영양사로서의 업무를 제대로 수행하지 않은 사실, ④ 위 C는 전일제로 일하는 조리보조원들보다 더 적은 급여를 받은 사실을 인정할 수 있다.

따라서 위 B신경외과의원에는 위반기간 동안 상근 영양사가 근무하지 않았으므로, 영양사가산 및 직영가산의 요건을 충족하지 못하였다.

조리사가산에 대하여

이 사건 각 고시 및 앞서 본 법리를 종합하여 보면, 조리사가산을 신청하기 위해서는 적시급식을 실시하고, 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 상근 조리사가 1인 이상 있어야 한다.

앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고는 위반기간 동안 오후 5시에 저녁 배식을 하고, 그 다음 날 오전 8시에 아침 배식을 한 사실, ② 조리사 D이 2012. 12.까지는 일손이 필요한 시간에 일하는 등 소위 '아르바이트'식으로 일을 하다가 2013. 1.부터는 전일제로 일한 사실, ③ 위 D은 2010. 8. 315,000원을 지급받는 등 2012. 12.까지는 2013. 1.이후 받은 급여보다 더 적은 급여를 받은 사실을 인정할 수 있다.

따라서 위 B신경정신외과는 전날 석식 제공시간에서 다음날 조식까지 간격이 15시간이 됨으로써 위반기간 동안 '적시급식'이 이루어지지 않았을 뿐만 아니라 위반기간 중 2012. 12.까지는 상근 조리사가 근무하지 않았으므로, 어느 모로 보아도 조리사가산의 요건을 충족하지 못하였다.

재량권 일탈・남용에 대하여

국민건강보험법상 요양급여 비용의 지급제도는 요양급여를 시행한 요양기관에 대한 대가 지급이라는 사적 성격이 있으나, 다른 한편 요양기관의 업무량과 투여자원 및 위험도 등을 참작하여 요양급여별로 공평하게 산정・지급되어야 할 뿐만 아니라 기금의 상태와 국민의 부담규모 등도 고려해야 하는 측면에서 공익적 성격도 있다.

국민건강보험공단 재정의 건전성과 확실성, 환자의 요양급여수급청구권 등의보호 필요성 등에 비추어 볼 때 요양기관의 국민건강보험 관련 법령 위반행위에는 일률적으로 대응할 필요성이 있다.

원고가 영양사 C와 조리사 D을 상근 영양사와 조리사로 인정받기 위해 피고에게 C와 D의 허위 근로계약서를 제출하는 등 C와 D의 실제 근로시간을 은폐하려고 하였던 점 등에 비추어 볼 때, 원고는 C와 D이 영양사가산 등을 청구함에 필요한 인력에 포함되지 않는 근무자에 해당한다는 것을 알고 있었다고 보인다.

국민건강보험법 제57조에 의한 부당이득의 징수는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하는 것으로 부당하게 지급된 보험급여 비용을 원상회복시키려는 취지라고 보여 원칙적으로 부당하게 지급받은 보험급여 비용의 전부가 징수의 대상이 된다.