대구고등법원 2023. 10. 27. 선고 2022누5350 판결

원고는 대구 중구 B, 11층에서 'C외과의원'(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 개설하여 운영하는 사람이고, 피고는 국민건강보험법 제14조 제1항 제2호에 따라 국민건강보험료와 그밖에 위 법에 따른 징수금의 부과·징수 등의 업무를 관장하는 공법인이다.

피고는 2021. 3. 29.부터 2일간 이 사건 병원에 대하여 '검사료 적정 청구 여부' 등에 관한 방문확인(확인대상기간: 2020. 1. 1.부터 2020. 11. 30.까지)을 실시하였다.

피고는 2022. 1. 24. 원고에게 구 국민건강보험법(법률 제19420호, 2023. 5. 19, 일부개정되기 전의 것, 이하 '구 국민건강보험법'이라 한다) 제57조에 따라 아래와 같은 이유로 26,178,260원의 요양급여비용 환수처분(이하 '이 사건 환수처분'이라 한다)을 하였다.

이 사건과 관계된 관계법령은 별지 '관계 법령' 기재와 같다. [인정 근거] 갑 제1, 2, 4, 10호증(가지번호를 포함한다. 이하 같다)의 각 기재, 변론 전 체의 취지 2. 이 사건 환수처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 조사판단권한 부존재 요양기관의 요양급여비용 청구에 대한 심사 및 평가는 '건강보험심사평가원'의 전속적인 권한이므로, 피고는 요양기관의 요양급여비용 부당청구를 조사하여 환수여부를 결정할 권한이 없다. 설령 피고에게 요양기관을 방문·조사할 권한이 있다 하더라도, 사실관계 확인 등을 통해 명백히 부당 또는 거짓 청구임을 판단할 수 있는 사항에 한하여 조사할 권한이 있다. 따라서 이 사건 환수처분은 조사·판단 권한이 없는 기관에 의한 처분으로 위법하다.

방문확인 절차 위반 피고가 시행하고 있는 '요양기관 방문확인 표준운영지침'은 "방문확인 전 사전절차로 '문서로 한 자료제출 요청' 절차를 거쳐야 하고, 자료제출 요청절차를 생략할 수 있는 예외적인 경우에는 방문확인 시 협조요청 문서에 '자료제출 요청절차 생략 사유'를 명시하여야 한다."고 규정하고 있다. 위 지침은 내부지침의 성격을 가지나, 2017. 1.경 개정된 이후 반복적으로 시행됨으로써 피고는 이에 따라야 할 자기구속을 받게 되었다. 그런데 피고는 자료제출 요청절차를 생략할 수 있는 예외적인 경우에 해당하지 않음에도, 원고에게 방문확인 전 자료제출 요청 절차를 거치지 않았다. 설령 자료제출 요청절차를 생략할 수 있는 예외적인 경우라 하더라도, 피고는 자료제출 요청을 생략한 사유로 "현지확인 필요"라고만 기재하였다. 따라서 이 사건 환수처분은 위 지침에서 정한 방문확인 절차를 위반하여 위법하다.

처분사유 부존재 신경학적 검사를 실시한 후 그 검사결과를 기록함에 일정한 양식이나 서식이 요구되는 것은 아니므로, 별도의 검사기록지가 아닌 진료기록지에 기록하더라도 위법하지 않다. 원고는 보건복지부 고시인 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령'과 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 정한 기록방식에 따라 검사결과를 기록하였다. 요양급여비용 지급 여부의 심사기준이 되는 '요양급여비용 심사청구서'의 첨부서류인 '요양급여비용명세서' 중 '특정내역기재'란에 검사결과를 기재할 때, '요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령' 제24조 [별표8] 2.'진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위'는 "특정내역의 구분코드가 없는 경우에는 기타 줄번호(확장번호) 단위의 기타내역에 기재"라고정하고 있는데, '진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위' 기재란에 글자 수(한글 350자) 제한이 있어 검사결과의 포괄적 작성방식을 정립하게 되었고, 그 기재 내용과 통일성을 기하고자 진료기록부에도 검사결과를 동일하게 기재하였다. 원고는, 필수검사 항목 중 안면감각 검사, 일반보행·일자보행 항목에 대하여 이상 내지 장애 여부가 불분명하다는 취지의 검사결과를 기재하고, 사지 운동기능 검사 항목[근력(상지, 하지), 근긴장도(상지, 하지)]에 대하여 구체적인 검사 수치를 기재하였으며, 정상으로 판정된 항목에 대하여는 검사결과를 자세히 기록할 필요성이 없어 포괄하여 정상이라고 기재하는 등 각 필수검사 항목에 대한 검사결과를 누락 없이 기재하였다. 원고는 또한, 두통이나 어지럼증을 호소하는 환자들에게 신경학적 검사 중 단순검사를 시행한 후 이상소견이 있어 상급병원에 진료를 의뢰한 환자들에 대하여는 문제되는 항목에 대한 검사결과를 구체적으로 기재하였는데, 정상소견인 대다수의 환자들에 대하여는 검사결과가 유사하여 동일한 검사결과 기록이 반복된 것처럼 보일뿐, 근거 없이 모든 환자들에 대하여 동일한 검사결과를 기록하지 않았다. 그런데도 피고는 '요양급여비용명세서' 중 '특정내역기재'란에 기재된 검사결과를 제대로 검토하지 않았을 뿐만 아니라, 방문확인 당시에도 표본조사로 39건의 진료기록부에 대해서만 확인한 결과, 1,810건에 대하여 "전건 동일하게 포괄적 검사기록만 작성하고, 영역별 필수검사항목에 대한 검사기록을 작성하지 않았다"는 이유로 이 사건 환수처분을 하였다. 따라서 이 사건 환수처분은 처분사유가 존재하지 않아 위법하다.

처분사유 추가의 위법성 피고는, 이 사건 소송에 이르러 "원고가 검사를 제대로 시행하지 않았다."는 처분사유를 추가로 주장하고 있다. 그러나 이 사건 환수처분의 처분사유는 '검사기록 작성'에 관한 것일 뿐 '검사시행 여부'에 관한 것이 아니므로, 기본적 사실관계가 동일하지 아니한 처분사유를 추가할 수 없다.

판단

조사판단권한 부존재 주장에 대하여

관계 법령의 구체적 내용

국민건강보험법 제14조 제1항은 국민건강보험공단의 관장 업무로, '보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과·징수'(2호), '보험급여의 관리'(3호), '보험급여비용의 지급'(5호)을 정하고 있고, 구 국민건강보험법 제57조 제1항은 "공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다."고 규정하고 있다. 또한 국민건강보험법 제96조 제1항은 국민건강보험공단이 "'보험료의 부과·징수, 보험급여의 관리 등 건강보험사업의 수행'(제1호)이나 '제14조 제1항 제11호(국민연금법, 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률, 임금채권보장법 및 석면 피해구제법에 따라 위탁받은 업무)에 따른 업무의 수행'(제2호)을 위하여 요양기관 등에 대하여 대통령령으로 정하는 자료의 제공을 요청할 수 있다."고 규정하고 있고, 위 조항의 위임에 따라 같은 법 시행령 제69조의2 제1항 [별표4의3]은 국민건강보험공단이 요양기관에 요청할 수 있는 자료에 관하여 "의료법 제22조에 따른 진료기록부등과처방전(제1호 카.목)"과 "법 제41조에 따른 요양급여비용 계산서·영수증과 본인부담금수납대장, 약제·치료재료·의료기기 등 요양급여 구성요소의 구입에 관한 자료(제1호 파.목)"를 포함시키고 있다.

한편, 건강보험심사평가원은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립된 기관으로서(국민건강보험법 제62조), '요양급여비용의 심사', '요양급여비용의 적정성 평가', '건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무' 등을 관장한다(국민건강보험법 제63조). 국민건강보험법 제47조 제1항은 "요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다."고, 제2항은 "제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다."고, 제3항은 "제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다."고 각각 규정하고 있다.

구체적 판단 위 관계 법령과 앞서 본 인정사실, 인용증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 피고는 국민건강보험법에서 정한 '보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과·징수', '보험급여의 관리', '보험급여 비용의 지급' 등의 업무를 관장하기 위하여, 이 사건 병원으로부터 진료기록부 등을 제공받아 그 내용의 적정여부에 대해 판단하고, 요양급여비용의 적정성 등을 조사할 수 있다고 할 것이다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 1 피고가 '보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과·징수', '보험급여의 관리', '보험급여 비용의 지급' 업무 등을 적절히 수행하기 위해서는 요양급여비용의 적정성을 평가하고 파악하는 것이 필요하다. 또한, 국민건강보험법은 "피고가 요양기관에 대하여 '진료기록부등과 처방전', '요양급여 구성요소의 구입에 관한 자료' 등의 자료를 요청할 수 있다"는 취지로 규정하고 있는데, 이는 피고가 요양급여비용의 적정성 및 진료기록부 등을 평가하는 업무를 수행하는 것을 전제로 한다. 2 피고와 건강보험심사평가원은 각각 독립된 법인격을 가진 공법인인데, 구 국민건강보험법 제57조에서 "부당이득의 징수권한이 피고에게 있다"고 정한 이상, 피고는 부당이득의 징수권한 행사를 위하여 요양급여비용의 부당청구 여부를 독자적으로 조사하고 그 환수처분을 할 수 있다고 할 것이다. 3 국민건강보험법령에는 피고의 요양급여비용에 대한 조사권한을 제한하는 규정이 없다. 원고 주장과 같이, 건강보험심사평가원 작성의 '요양급여 청구 부당사례 모음집'(갑 제12호증)만으로는, '피고는 요양급여비용 청구가 명백하게 부당한 경우에 한하여 조사할 수 있다'라고 단정하기 어렵다. 4 원고도 피고의 방문확인 과정에서 피고의 조사권한과 조사 자체에 대하여는 별다른 이의를 하지 않았던 것으로 보인다.

방문확인 절차 위반 주장에 대하여

관계 법령의 구체적 내용

행정조사기본법 제17조 제1항은, 본문에서 "행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 자료제출요구서, 현장출입조사서 등을 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 한다."고 규정하고 있으나, 단서에서는 '행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 조사대상자에게 제시하거나, 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있는, 사전통지 절차의 예외사유를 두고 있고, 그 중 제3호는 "제5조 단서에 따라 조사대상자의 자발적인 협조를 얻어 실시하는 행정조사의 경우"를 규정하고 있다.

국민건강보험법 제96조 제5항은 "공단 또는 심사평가원은 요양기관, 보험업법에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관에 제1항 또는 제2항에 따른 자료의 제공을 요청하는 경우 자료 제공 요청 근거 및 사유, 자료 제공 대상자, 대상기간, 자료 제공 기한, 제출 자료 등이 기재된 자료제공요청서를 발송하여야 한다."고 규정하고 있다.

인정사실 앞서 본 증거들과 갑 제13호증, 을 제2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 보면, 다음의 사실을 인정할 수 있다. 1 피고는 2021. 3. 23. 원고에게, 국민건강보험법 제14조, 제96조 등에 따라 '요양기간 방문확인 예정통보 및 자료제출 협조요청'을 보냈는데, 확인대상 유형을 "검사료 적정 청구여부 확인, 확인 과정에서 부적정 청구 사례가 확인되는 경우 방문확인 및 확인대상 기간, 확인대상 유형은 추가될 수 있음", 확인대상 기간을 "2020. 1. 1. ~2020. 6. 30.", 제출 및 확인대상 자료로 "진료(입원)기록부, 검사기록지, 수납내역, 본인부담금수납대장 등 기타 청구 관련자료", 자료제출 요청 생략 사유로 "현지확인 필요"라고 기재하였다. 2 피고는 2021. 3. 29.부터 같은 달 30일까지 방문확인을 실시하였는데, 그 과정에서 2021. 3. 29. '확인대상기간 추가 협조 요청'을 보내 최초 대상기간에서 추가 대상기간 "2020. 1. 1.부터 2020. 11. 30.까지"를 추가하였다. 3 피고는 2021. 3. 29. 원고로부터 '자료제출 및 요양기관 방문확인 협조 확인서'에 서명을 받았는데, 그 내용은 아래와 같다. 4 피고가 시행하고 있는 '요양기관 방문확인 표준운영 지침'의 'II. 요양기관 요양급여비용 사후관리 세부요령' 중 '1. 요양급여 비용 부당여부 사전확인' 중 '다. 자료제출 요청'은, "지역본부장(또는 지사장)은 부당청구 개연성이 있어 사실관계 확인이 필요한 경우, 진료기록부 등 관련 자료를 요양기관에 문서로 요청한다(별지 제1호 서식 참조).

자료제출 요청 시, 사유(부당청구 확인대상 유형 등), 요청자료 목록, 범위 등을 명시, 2) 요양기관의 자료제출 기한은 제출자료의 양 등을 고려하여 1차 15일, 2차 10일의 범위 내에서 기한을 지정하되, 요양기관과의 협의를 통하여 단축 또는 연장가능"이라고 규정하였고, '방문확인 전 자료제출 요청절차를 생략할 수 있는 요양기관'으로 "인력확인 등 사실관계 확인을 위하여 현지출장 확인이 필요한 경우. 단, 자료제출 요청절차를 생략한 경우에는 방문확인 시 협조요청 문서에 '자료제출 요청절차 생략 사유'를 명시하여야 한다."고 규정하고 있다.

구체적 판단 위 관계 법령의 내용, 앞서 본 인정사실과 인용증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정이나 그 제출의 증거들만으로는, 피고가 '방문확인 전 자료제출 요청'을 생략한 사유로 "현지확인 필요"라고 기재한 후 방문확인을 한 것이, 처분취소에 이를 정도의 위법한 절차적하자에 해당한다고 인정하기에 부족하다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 1 피고가 2021. 3. 23. 원고에게 보낸 '요양기관 방문확인 및 자료제출 협조요청'은 '요양기관 방문확인 표준운영 지침'의 별지 제1호 서식과 유사하고, 그 방문확인사유와 기간, 확인대상 유형, 제출자료 등이 모두 기재되어 있다. 따라서 원고는 피고로부터 위 요청을 받은 때부터 방문확인에 대한 준비·대응을 충분히 할 수 있었을 것으로 보인다. 2 원고는 피고의 방문확인 과정에서, "방문확인 거부를 선택할 수 있음에도 방문확인에 협조함을 확인한다."는 취지의 '자료제출 및 요양기관 방문확인 협조 확인서'에 서명하였다. 따라서 원고는 자발적으로 피고의 방문확인에 협조한 것으로 보인다. 3 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제3호는 "자발적인 협력에 기한 행정조사를 실시하는 경우 자료제출요구서를 사전에 서면으로 통지하지 않고, 행정조사 개시와 동시에 구두로 통지할 수 있다"고 규정하고 있다. 따라서 피고가 방문확인 전에 자료제출 요청을 생략하였더라도, 그것만으로 위법한 절차라고 보기는 어렵다. 4 '요양기관 방문확인 표준운영 지침'에 의하더라도, "인력확인 등 사실관계 확인을 위하여 현지출장 확인이 필요한 경우 자료제출 요청절차를 생략할 수 있다"고 규정되어 있다. 피고의 방문확인 취지는, 현지에서 검사료 적정청구여부에 관한 사실관계 확인을 위하여 원고를 방문하겠다는 것이어서, 자료제출 요청절차를 생략할 수 있는 경우에 해당한다. 또한 피고가 자료제출 요청을 생략한 사유로 "현지확인 필요"라고 기재하였더라도, 원고가 피고의 방문확인에 충분히 대응할 수 있었을 것으로 보이는 이상, 위와 같은 사정만으로 처분취소에 이를 정도의 절차적 하자라고 보기 어렵다.

처분사유 부존재 주장에 대하여

처분사유의 추가 여부 행정처분의 취소를 구하는 항고소송에서 처분청은 당초 처분의 근거로 삼은 사유와 기본적 사실관계가 동일성이 있다고 인정되는 한도 내에서 다른 사유를 추가 혹은 변경할 수 있고, 여기서 기본적 사실관계의 동일성 유무는 처분사유를 법률적으로 평가하기 이전의 구체적인 사실에 착안하여 그 기초인 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일한지 여부에 따라 결정된다(대법원 2009. 11. 26. 선고 2009두15586 판결 등 참조). 당초 이 사건 환수처분의 처분사유는 '검사기록 작성'에 관한 것일 뿐 '검사시행 여부'에 관한 것이 아니므로, 피고는 이 사건 소송절차에서 위와 같이 기본적 사실관계가 동일하지 아니한 처분사유를 추가할 수 없다고 할 것이다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 있으므로, 피고가 제시한 당초 처분사유의 존재 여부에 관해서만 보기로 한다.

관계 법령의 구체적 내용 및 관련 법리

국민건강보험법 제47조 제8항은 "...... 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다."고 규정하고 있다. 국민건강보험법 시행규칙 제19조 제1항은 "법 제47조제1항에 따라 요양기관 또는 같은 조 제6항에 따른 대행청구단체가 요양급여비용을 청구하려면 요양급여비용 심사청구서에 급여를 받은 사람에 대한 '요양급여비용 명세서'를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다."고, 제3항은 "요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용명세서의 서식·작성요령, 그 밖에 요양급여비용의 청구에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다."고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령'(보건복지부 고시 제2020-191호) 제6조 제1항은 "요양기관은 요양급여비용을 청구하고자 하는 때(또는 처방전만을 발행하는 때)에는 요양급여비용심사청구서(이하 "심사청구서"라 한다)에 요양급여비용명세서(이하 "명세서"라 한다)와 기타 필요한 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출한다."라고, 제24조 본문은 "상해외인, 특정기호, 의약분업예외구분코드 등 특정의 진료(조제) 내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등이 있을 경우에는 별표 8. '특정내역 구분코드'에 따라 해당 구분코드 및 내역을 '특정내역기재란'에 기재한다."라고, [별표8] '특정내역 구분코드' 2.'진료(조제) 내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위'는 "특정내역의 구분코드가 없는 경우에는 기타 줄번호(확장번호) 단위의 기타내역에 기재"라고 규정하면서, 그 구분코드를 'JX999', 특정내역을 '기타내역', 특정내역 기재형식을 'X(700)'으로 기재하도록 하고, 최대글자수를 영문 700자, 한글 350자로 제한하고 있다.

국민건강보험법 제41조 제3항은 "요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다."고 규정하고 있다. '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제5조 제2항은 "제1항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다."고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'(보건복지부장관 고시 제2018-281호)은 '나610 신경학적 검사의 검사기준'에 관하여, "신경계 질환(의심)자에 대하여, 단순검사의 경우, 7개 평가영역 중 4개 이상의 평가영역에 대한 검사를 시행하고 검사결과 및 판독소견을 기록한 경우에 산정하고, 3개 이하의 평가영역을 시행하는 단편적인 신경검사는 기본진료에 포함되며, 일반검사의 경우, 7개 평가영역을 모두 시행한 경우에 산정한다. 평가영역별 필수검사 항목을 반드시 포함하여 전반적인 신경학적 검사를 시행하여야 한다."는 취지로 규정하면서, 평가 영역별 필수검사 항목을 아래와 같이 규정하고 있다.

국민건강보험법은 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 보험급여비용을 받은 경우 국민건강보험공단은 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하고(구 국민건강보험법 제57조 제1항), 보건복지부장관은 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 규정하고 있다(국민건강보험법 제98조 제1항 제1호). 여기에서 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조).

인정사실 앞서 본 증거들과 갑 제5, 6, 11호증, 을 제5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실들이 인정된다. 1 보건복지부에서 작성한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 중 신경학적 검사 관련 질의·응답 자료에서는, '평가영역별 필수검사 항목을 모두 시행하지 못한 경우 신경학적 검사 산정 가능 여부'에 대하여 "평가영역별 필수검사 항목을 모두 포함하여 시행한 경우 수가 산정이 가능하고, 시행 불가능한 항목은 미 시행 사유에 대하여 기록하여야 하며 사례별로 인정함"이라고 기재되어 있고, '검사결과의 기록 방법'에 대하여 "일정한 양식이나 별도의 정해진 서식은 없으나 평가영역별 필수항목을 포함한 검사소견과 결과해석이 의학적으로 타당하게 진료기록부에 기재되어야 산정 가능함" 이라고 기재되어 있다. 2 피고는 방문확인 과정에서 'E, D' 등 환자들에 대한 진료기록부를 확인하였다. 3 원고는 진료기록부에 신경학적 검사의 단순검사 시행결과로서 아래와 같은 내용을 기재하였고(이하 '이 사건 검사기록'이라 한다), 건강보험심사평가원에 제출한 '특정내역기재란'에도 대부분의 경우 이 사건 검사기록과 같은 내용을 기재하였다. 4 피고는 위와 같은 '특정내역기재란' 기재 내용 및 방문확인 과정에서 확인한 진료기록부 내용 등을 종합하여, 원고가 2020. 1. 7.부터 2020. 11. 30.까지 진료하고 요양급여비용을 청구한 내역 중 총 1,810건에 대하여 이 사건 환수처분을 하였다.

구체적 판단 위 인정사실과 인용증거들, 을 제6, 7호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정을 관계 법리에 비추어 보면, 원고가 한 '나610신경학적 검사'에 관한 검사결과 기록은, 처분대상 건수에 대하여 대부분 동일·유사한 포괄적 검사기록만 작성하거나 평가영역별 필수검사 항목에 대한 검사기록을 작성하지 않은 것으로서, 관계 법령의 위임에 따라 고시된 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령'과 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등에서 정한 요양급여 적용기준 및 방법을 위반하였다고 할 것이다. 따라서 위와 같은 검사결과 기록으로 요양급여 비용을 받은 원고는, 구 국민건강보험법 제57조에서 정한 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관'에 해당한다고 할 것이므로, 이 사건 환수처분사유가 존재한다. 원고가 주장하는 사정이나 그 제출의 증거들만으로는, 이러한 판단을 뒤집고, 그 처분사유가 존재하지 않는다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 1 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 의하면, 신경학적 검사의 단순검사 시 7개 평가영역 중 4개 이상의 평가영역에 대하여 평가영역별 필수검사 항목을 포함한 검사를 시행하고 검사결과 및 판독소견을 기록한 경우에 한하여 급여를 산정할 수 있다. 평가영역별 필수검사 항목의 시행 뿐 아니라 검사결과의 기록을 요구하는 것은, 평가영역별 필수검사 항목의 시행 여부를 확인 및 담보하기 위한 것이다. 따라서 검사결과를 평가영역별로 포괄하여 '정상'으로 기재하는 것과 평가영역별 필수검사 항목에 대하여 각별로 '정상'이라고 기재하는 것이 내용면에서는 차이가 없다 하더라도, 위와 같은 요양급여의 산정기준의 취지에 비추어 볼 때, 평가영역별 필수검사 항목에 대한 검사결과를 포괄적으로 기재할 수는 없고, 각 필수검사 항목에 대한 검사결과를 개별적·구체적으로 기재하여야 한다. 원고는 평가영역별 필수검사 항목에 대한 검사의 시행사실과 그 검사결과를 개별적으로 기록하지 않고 대부분 평가영역에서 이 사건 검사기록과 같이 포괄적으로 기록하였는데, 이는 위 6개의 평가영역별 필수검사 항목의 시행사실을 담보하는 검사결과의 기록으로 보기 어렵다. 2 즉, 원고는 2020. 1. 1.부터 2020. 11. 30.까지 11개월 동안 시행한 신경학적 검사의 단순검사 중 상급병원 진료의뢰 등이 불필요한 1,810건의 검사 건 대부분에 대하여, 이 사건 검사기록과 같이 포괄적으로 기재하였다. 그러나 신경학적 단순검사를 받은 환자들 중 1,810여명이 의학적으로 같은 수준에 있다는 것은 이례적이다. 3 이 사건 검사기록에는 뇌신경 검사 평가영역 중 안면감각 검사 항목과 보행장애 검사(일반보행 및 일자보행) 평가영역에 '(+/-)'라고 기재되어 있다. 이에 대하여 원고는, 통상 신경학적 검사의 단순검사를 시행하는 환자의 경우 두통 또는 어지럼증의 영향을 받기 때문에 뇌신경 검사 중 안면감각 검사와 보행장애 검사에서 명확히 정상이라고 기재하기 어려운 경우가 대부분이므로, 검사결과를 위와 같이 기재한 것이라고 주장한다. 그러나 가 안면감각 검사는 안면감각을 담당하는 신경의 이상 여부를 판별하는 검사로서 두통이나 어지럼증이 있는 환자에 대한 1,810건의 검사 대부분의 경우에서 안면 감각의 이상 또는 정상으로 판별하기 어려운 상태가 발견된다는 것은 상당히 이례적인 점, 나 이 사건 검사기록이 기재된 진료기록을 살펴보더라도 안면감각의 이상을 호소하거나 안면통증으로 진단된 바 없는 환자들이 다수인 점, 다 두통이나 어지럼증이 항상 보행의 이상을 동반하는 것은 아니므로, 두통이나 어지럼증을 호소하는 환자들에 대한 1,810건의 검사 결과 일반보행 및 일자보행 대부분에 있어 정상으로 보기 어렵다는 소견 또한 쉽게 납득이 가지 않는 점, 라 원고는 D에 대한 2020. 1. 7.자 진료기록상 '안면감각 검사: intact', '일반보행: good', '일자보행: good'이라고 기록하였는데, 이 사건 검사기록은 이와 모순되는 검사결과를 기재한 점 등에 비추어 보면, 원고의 위 주장을 그대로 받아들이기 어렵다. 4 원고가 2020. 1.부터 2023. 8.까지 약 44개월 동안 요양급여비용을 청구한 내역 중 신경학적 검사-단순검사(F6100) 청구내역에 따르면, 피고가 이 사건 방문확인을 하기 전인 2020년 청구건수가 총 1,846건에 이르렀으나, 방문확인 후 약 30개월(2021. 1. ~ 2023. 8.) 동안 청구건수는 약 27건에 불과하였다. 이러한 사정에다 이 사건 검사기록의 기재 형식·내용·적발건수 등을 종합하여 보면, 원고는 이 사건 환수대상의 청구기간 동안에는 신경학적 검사의 단순검사 결과 일응 신경계통(중추신경계 및 말초신경계)의 이상으로 볼 수 없는 환자들에 대하여 그 검사기록을 형식적·기계적으로 반복하여 포괄적으로 기재한 것으로 보인다. 5 국민건강보험법 시행규칙 제22조는 "요양기관은 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 등의 서류를 전산매체 또는 정보통신망을 통하여 공단에 제출할 수 있다"고 규정하고 있으므로, 피고는 위와 같이 전산매체 또는 정보통신망을 통해 제출된 '특정내역기재란'을 확인할 수 있다. 더구나 원고가 작성하여 제출한 약 1,810건의 요양급여비용 명세서 중 '특정내역기재란'에는 대부분 이 사건 검사기록과 같은 동일·유사한 내용이 기재되어 있다. 피고는 방문확인을 통하여 원고의 진료기록부에도 대부분 이와 비슷하게 기재되어 있음을 확인한 것으로 보인다. 위와 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정이나 그 제출의 증거들만으로는, 피고가 '요양급여비용명세서' 중 '특정내역기재'란에 기재된 검사결과를 제대로 검토하지 않았을 뿐만 아니라, 방문확인 당시에도 표본조사로 39건의 진료기록부에 대해서만 확인한 결과 처분사유를 잘못 판단하였다고 보기는 어렵다. 6 원고는, 수진자 E, D, F에 대한 진료기록부 등 기재내용을 이유로 피고의 조사 및 판단과정이 위법하다고 주장한다. 그러나 E, D 부분의 경우, 원고가 문제삼는 '2020. 1. 6.자 진료기록' 등은 단순검사가 아닌 일반검사 청구 건으로 이 사건 환수처분에서 제외하였고, 나머지 검사기록 중 안면감각 검사, 보행장애 검사 부분이 모순되게 기재되어 있거나, '특정내역기재란'이 다른 건과 동일·유사하게 포괄적으로 기재되어 있는 부분만 이 사건 환수처분에 포함시켰다. 한편, F 부분의 경우, 가 '2020. 11. 28.자 특정내역기재란(1806번)'에는 "4) 사지감각 검사 : intact"라고 기재되어 있으나, 같은 날 작성된 진료기록부(갑 제14호증의 1)에는 "pain : 동통 증가, vibration : 동통과 이상 감각증"이라고 기재되어 있어 내용이 서로 모순되는 점, 나 위와 같은 원고 주장의 진료기록부가 항소심에 이르러 뒤늦게 제출되었을 뿐만 아니라, 위 날짜 부분의 원고 서명이 종전 제출된 진료기록부의 원고 서명과 다른 점, 다 원고가 작성하여 제출한 약 1,810건의 요양급여비용 명세서 중 대부분의 '특정내역기재란' 기재 내용과 원고의 진료기록부 기재 내용이 동일·유사함에도 불구하고, 유독 2020. 11. 28.자 F 부분의 진료기록부 기재 내용만 너무 다르고 모순되게 기재되어 있는 점 등의 사정을 종합하여 보면, 위 부분에 관한 진료기록부 기재는 이를 그대로 믿기 어렵다. 이러한 사정에 비추어 보면, 원고가 주장하는 위와 같은 사정이나 그 제출의 증거들만으로는, 피고의 조사 및 판단과정에 위법이 있다고 인정하기에 부족하므로, 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다. 7 비록 이 사건 처분사유 중 '검사결과를 별도의 검사기