사건정보
요양급여의 범위에 해당하는지 여부는 상실된 근로자의 노동력 회복을 목적으로 하는 요양급여제도의 취지나 산재보험법 제40조 제2항, 제4항 제3호, 제4호의 규정 취지에 적합한 요양방법인지 여부에 따라 판단하여야 할 것이다(2002.11.13, 대법 2002두5269)
[요 지]
요양급여의 범위와 비용 등에 관한 산재보험법시행규칙 제17조 제1항이나 산업재해보상보험 요양급여산정기준 등은 그 성질 또는 내용으로 보아 요양급여의 과다지급을 방지하고 구체적인 요양급여액의 결정을 위한 행정청 내부의 사무처리준칙에 불과하여 요양급여 대상인지 여부에 관한 한 법원이나 국민을 기속하는 효력은 없다 할 것임
요양급여의 범위에 해당하는지 여부는 업무상 부상을 입은 근로자에게 그 상병치료를 위하여 필요한 의학적인 조치를 취하거나 그에 소요된 비용을 지급함으로서 상실된 근로자의 노동력 회복을 목적으로 하는 요양급여제도의 취지나 산재보험법 제40조 제2항, 제4항 제3호, 제4호의 규정 취지에 적합한 요양방법인지 여부에 따라 판단하여야 할 것임
* 사 건 / 2002.11.13 선고, 대법 2002두5269 판결 성형수술불승인처분취소
* 원고(피상고인) / 곽○○
* 피고(상고인) / 근로복지공단
* 원심판결 / 부산고법 2002.5.27. 선고 2001누2553 판결
부산지법 2001.5.13. 선고 2001구1277 판결
[주 문]
상고를 기각한다.
상고비용은 피고의 부담으로 한다.
[이 유]
처분의 경위
원고는 1998.4.21. ○○택시 주식회사에 택시기사로 입사하여 근무하여 오다가 2000.6.11. 운전업무 도중 타고 있던 승객이 강도로 돌변하여 흉기로 원고의 얼굴을 가해함으로써 ‘안면부 다발성 심부열상, 상기부 다발성 열상’의 부상을 입게 되었고, 피고로부터 위 상병에 대하여 요양승인결정을 받은 후 2001.3.1.까지 부산 ○병원에서 입원 및 통원 치료를 받았다.
원고는 2000.10.11. 위 병원에서 위 상병으로 인하여 ‘다발성 안면부 반흔, 외상후 안면변형’이 생겨 반흔제거술 및 성형술, 안면성형술이 필요하다는 진단을 받아 피고에게 위 성형술에 대한 요양신청을 하였으나, 피고는 2000.11.4. 위 성형술은 산업재해보상보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제40조 제5항, 법 시행규칙 (이하 ‘규칙’이라 한다 제17조 제1항의 각 규정에 의한 산업재해보상보험 요양급여산정기준(2000.8.19. 노동부 고시 제2000-34호)상 비급여대상인 ‘관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술’에 해당한다는 이유로 불승인하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.
처분의 적법 여부
원고의 주장
위 성형술은 위 사고로 생긴 안면부의 광범위한 반흔을 제거하여 원고의 택시기사로서의 기능을 회복하기 위한 것이지 결코 외모개선을 목적으로 하는 것이 아니므로 이 사건 처분은 위법하다.
관련 규정
⑴ 법 제1조는 ‘이 법은 산업재해보상보험사업(이하 “보험사업”이라 한다)을 행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하고, 재해근로자의 재활 및 사회복귀를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험시설을 설치ㆍ운영하며 재해예방 기타 근로자의 복지증진을 위한 사업을 행함으로써 근로자 보호에 이바지함을 목적으로 한다’고 규정하고 있고, 제40조 제2항은 ‘요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다’고 규정하고 있으며, 제4항은 요양급여의 범위에 관하여 제3호, 제4호에 ‘처치ㆍ수술 기타의 치료’ 및 ‘의료시설에의 수용’ 등을 규정하고 있고, 제5항은 ‘제2항 및 제4항의 규정에 의한 요양급여의 범위ㆍ비용 등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로 정하여 고시한다’고 규정하고 있으며, 규칙 제17조 제1항은 ‘법 제40조 제5항의 규정에 의하여 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준은 국민건강보험요양급여의지급에관한규칙과 국민건강보험법 제42조 제4항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시하는 요양급여비용의 내역에 의한다. 다만, 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 동기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 아니하다고 인정되거나 동기준에서 정하고 있지 아니한 사항에 대하여는 노동부장관이 법 제6조의 규정에 의한 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 고시하는 산업재해보상보험요양비산정기준(이하 “요양비산정기준”이라 한다)에 의한다’고 규정하고 있다.
⑵ 한편 산업재해보상보험 요양급여산정기준 제2조 제1항은 ‘산재환자에 대한 요양급여의 범위는 국민건강보험법 제39조 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 보건복지부령으로 정한 “국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙” 제5조 및 제8조에 의한다’, 제2항은 ‘산재환자의 요양에 소요된 비용은 국민건강보험법 제42조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시하는 요양급여 비용의 내역에 의한다’고 규정하고 있고, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(2000.6.30. 보건복지부령 제158호) 제5조 제1항은 ‘요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다’, 제2항은 ‘제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계, 공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다’, 제8조 제1항은 ‘국민건강보험법 제39조 제2항의 규정에 의한 요양급여의 범위는 위 법 제39조 제1항 각호의 규정에 의한 요양급여 중 제9조의 규정에 의한 비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 한다’고 규정하고 있으며, 제9조 제1항은 위법 제39조 제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항은 별표2와 같다고 규정하면서 그 별표2 비급여대상의 2호 마목에 ‘관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술’을 규정하고 있다.
판단
⑴ 살피건대, 요양급여의 범위와 비용 등에 관한 규칙 제17조 제1항이나 산업재해보상보험 요양급여산정기준 등은 그 성질 또는 내용으로 보아 요양급여의 과다지급을 방지하고 구체적인 요양급여액의 결정을 위한 행정청 내부의 사무처리준칙에 불과하여 요양급여 대상인지 여부에 관한 한 법원이나 국민을 기속하는 효력은 없다 할 것이므로, 요양급여의 범위에 해당하는지 여부는 업무상 부상을 입은 근로자에게 그 상병 치료를 위하여 필요한 의학적인 조치를 취하거나 그에 소요된 비용을 지급함으로써 상실된 근로자의 노동력 회복을 목적으로 하는 요양급여제도의 취지나 법 제40조 제2항, 제4항 제3호, 제4호의 규정 취지에 적합한 요양방법인지 여부에 따라 판단하여야 할 것이다.
⑵ 이 사건 상병인 원고의 안면부 흉터는 얼굴 전반에 걸쳐 깊게 줄이 그어진 것처럼 파여져 있고 이로 인해 입술부위가 비뚤어 보이기조차 하는 사실, 그리하여 원고의 모습은 흉터가 생기기 이전과는 판이하게 달라져 있을 뿐만 아니라 매우 험악한 인상을 풍기게 된 사실, 원고의 담당의사는 위 상병을 치유하기 위한 반흔제거술 및 성형술, 안면성형술은 기능회복을 위한 수술은 아니지만 원고의 경우 광범위한 반흔으로 통상적 생활이 힘들 정도로 타인에게 혐오감을 주기 때문에 위 성형수술이 필요하다고 진단하고 있는 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정사실에 앞서 본 바와 같이 원고의 직업이 다수의 사람들을 상대하는 택시운전기사인 사실을 보태어 보면 위와 같은 성형술은 원고가 이 사건 재해로 인하여 상실한 노동력을 원상회복하는데 필요하고도 적절하다고 인정되는 치료방법으로서 법 제40조 제4항 제3호, 제4호에 해당한다고 할 것이다.
⑶ 따라서 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있다.
판사 권오봉(재판장), 김문희, 김호진
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.