대법원 2004. 7. 12. 선고 2004두4536 판결

원고는 1994.6.1 양산시 북정동에 있는 ○○실업 주식회사에 입사하여 관리직사원으로 근무하던 중, 같은 해 11.17. 야근 근로자들의 야식준비를 위하여 도로를 건너다가 교통사고를 당하여 ‘뇌진탕, 우경골근위부 분쇄골절, 치아파절, 치아탈구’(이하 ‘당초 상병’이라 한다)의 재해를 입고 피고로부터 요양결정을 받아 이○○ 치과의원 및 ○○병원에서 치료를 받으면서 손상된 치아에 대하여 보철(국소의치)을 하고, 1995.9.9. 치료를 종결하였다.

원고는 2002.9.28. 보철치료한 부분의 후유증으로 상해치아를 발거하고 상악에 부분의치(국소의치)의 제작이 필요하다는 소견서를 첨부하여 피고에게 재요양을 신청하였으나, 피고는 같은 해 10.30. 원고의 재요양 신청을 불승인(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였는데, 불승인 사유(같은 해 11.21. 정정)는 ‘산업재해보상보험 요양급여산정기준에 의하면 보철은 1회에 한하여 지급하되 2000.8.19. 현재 요양중인 자부터 2회 보철을 인정하고 있기 때문에 1995.9.9 치료 종결된 원고는 위 2회 지급대상자에 해당하지 아니한다’는 것이다.

당사자의 주장

관계 법령

인정사실

당초상병 및 보철치료 경과

원고는 1994.11.17. 발생한 사고로 인하여 상악우측견치(13번 치아) 치아파절상, 상악우측제1소구치(14번 치아) 및 상악좌측중절치(21번 치아)의 각 치아탈구의 상해를 입었는데, 1995.1.26.부터 1995.3.9.까지 이○○치과의원에서 상악우측견치 치아파절에 대하여는 보존치료, 상악우측제1소구치 및 상악좌측중절치의 각 치아탈구에 대하여는 위 각 치아를 발치한 후 보철치료 8본(本, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23번 치아)의 시술을 받고 치료를 종결하였다.

그 후 원고는 후유증이 발생하였다며 2001.1.15.경 피고에게 재요양을 신청하였다가 그 무렵 불승인 통보(이 사건과는 무관함)를 받고는 자신의 비용으로 상해치아를 발거하고, 상악에 부분의치를 장착하였다.

현상병 및 의학적 소견 등

원고의 주치의(이○○치과의원장)는 ① 이 사건 재요양 신청시에는 당초상병의 후유증으로 인하여 상해치아 발거하고 상악에 부분의치(국소의치) 제작이 필요할 것으로 사료된다는 소견을, ② 2002.10.10. 피고의 의견조회에 대하여는 현재 상ㆍ하악 부분틀니(국소의치)를 하고 있는 상태이나 치은퇴축 및 치조골흡수로 인해 틀니가 잇몸에 맞지 않는 상태로 상ㆍ하악 국소의치 재제작 혹은 임플란트 시술을 요할 것으로 사료된다는 소견을, ③ 2002.11.11.자 진단서에서는 최초상병으로 1995년 보찰치료 8본 시행하였으나 후유증으로 인해 상해치아 발거하고 상악에 부분의치 장착했으나 지대치(상악 15, 13, 11, 22번 치아)의 파절 및 동요로 인하여 의치시술 혹은 임플란트 시술을 요할 것으로 사료된다는 소견을, ④ 이 법원의 사실조회에 대하여는 현재 요양의 필요가 있는 치아부위는 상악우측제2소구치(15번 치아), 상악우측견치(13번 치아), 상악우측중절치(11번 치아), 상악좌측측절치(22번 치아), 상악좌측견치(23번 치아) 부분이고, 오랜 기간 입원으로 인하여 치아관리가 제대로 되지 않아 현재의 후유증이 발생한 것으로 추정되며, 당초상병과 현재 요양이 필요한 상병간에는 100% 인과관계가 있다고 판단되지는 않고, 현재 상ㆍ하악 국소의치(부분틀니) 혹은 임플란트 시술이 필요하다는 소견을 보이고 있다.

치은퇴축이란 치은(잇몸)이 정상 위치보다 패여서 치아 뿌리가 노출된 경우를 말하는데, 그 발생원인은 단단한 잇몸이 부족한 경우나, 잘못된 양치질 방법 혹은 비정상적인 잇몸 근육 등에 지속적으로 외상이 가해지는 경우, 교정치료 중 또는 그 이후, 고령 등으로 알려져 있다.

치조골은 치은(잇몸)아래 치아 사이의 굴곡으로 형성된 뼈를 일컫는데, 이는 계속적으로 생성되고 흡수되는 동적인 과정에 있으나 치은과 치주조직에 염증이 있으면 치조골을 만드는 기능은 저하되고 골을 흡수하는 작용이 높아져서 치조골이 점점 낮아져 치조골 파괴현상이 나타나 결국 치아가 빠지게 된다. 치조골이 파괴되는 경위는 불량한 구강위생상태가 원인이 되어 치아와 잇몸이 만나는 부위에서부터 치은염이 발생하고, 치은염이 더 진행되면 치아와 잇몸 사이의 벌어진 틈이 더 깊어져서 치주낭이 생겨 여기에 치주질환을 일으키는 세균들이 번식하여 치주염이 발생, 진행하게 되면 치조골의 파괴 및 치아상실로 이어진다.

산업재해보상보험 요양급여산정기준의 변경

당초 상병으로 인한 원고의 치료가 종결될 당시에 시행되고 있던 1995.3.28.자 노동부 고시 제 95-10호(이하 ‘종전 고시’라 한다)로 정한 산업재해보상보험요양급여산정기준에서는 치과보철의 지급 횟수에 관하여 아무런 규정을 두고 있지 않았다.

그런데, 2000.8.19. 자 노동부 고시 제 2000-34호 (이하 ‘개정된 고시’라 한다)로 개정된 산업재해보상보험 요양급여산정기준은 [별표] 제1절 치과보철 진료원칙 제6호로 ‘보철은 총 2회에 한하여 지급하되 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급한다’는 규정을 신설하면서, 그 시행 시기와 관련하여 부칙 제2조에서 ‘개정된 고시 시행 당시 요양중인 자부터 적용한다’는 경과규정을 두었다.

판 단

재요양 요건의 해당 여부에 관한 판단

법 제40조의 2에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있어야 할 것이다(대법원 2002.4.26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).

이 사건으로 돌아와 원고의 경우 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있는지에 관하여 보건대, 이에 부합하는 듯한 증거로는 갑 제2호증의 1, 갑 제3호증의 1, 갑 제5호증의 각 기재가 있으나, 이는 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 점, 즉 당초상병이 발생한 치아부위와 현재 요양을 필요로 하는 치아부위가 일치하지 않는 점, 원고의 현상병은 치은퇴축 및 치조골흡수로 인한 것으로 보이는데 그 주된 발생원인은 잘못된 치아관리나 고령에 의한 것으로 알려져 있으며, 원고의 주치의도 당초상병과 현재 요양이 필요한 상병간에는 인과관계가 있다고 단정하기는 어렵고, 오히려 치아관리가 제대로 되지 않아 현재의 후유증이 발생한 것으로 추정된다는 소견을 보이고 있는 점, 원고는 현재 당초상병과는 전혀 관계가 없는 하악 부분 치아에 대하여도 국소의치 시술이 필요한 상태인 점, 원고의 당초상병에 대한 치료종결 이후 이 사건 재요양 신청시까지 7년의 기간이 경과한 점등의 제반 사정에 비추어 이를 그대로 믿기는 어렵고, 달리 원고의 당초 상병과 현상병 사이의 상당인과관계를 인정할 만한 증거가 없다.

따라서 원고의 현상병은 법 제40조의2 소정의 재요양의 요건에 해당하지 않는다 할 것이다.

산업재해보상보험 요양급여산정기준의 법규성 여부에 관한 판단

사업주가 전액을 부담하는 보험료 및 정부 출연금 등의 한정된 재원으로 이루어지는 산업재해보상보험제도하에서는 사업주의 부담능력, 산업재해보상보험의 재정수준, 사회 일반의 의료현실 등 여러 사정을 고려하여 보험급여의 우선 순위를 정하여야 할 것이고, 사회ㆍ경제적 여건에 따라 적절히 대처해야 할 필요성이 있기 때문에 요양급여의 법위ㆍ비용 등을 미리 법에 규정하는 것은 입법기술상 매우 어렵다고 할 것이다.

그런데, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 점, 즉 종전 고시에서 치과보철 횟수에 관하여 아무런 규정을 두고 있지 않다가 개정된 고시에서 2회로 규정한 이후 지금까지 변동이 없는 점, 보철 외의 다른 보조기에 관하여도 종전 고시보다 개정된 고시에서 그 지급범위와 횟수를 확대하고 있는 점, 사회ㆍ경제적 여건 변화에 따라 개정된 고시에서 그 지급횟수를 2회로 늘렸다고 하더라도, 이를 그 시행 이전에 치료 정결한 환자에 대하여 적용할 경우 법적 불안정을 야기할 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 종전 고시에서는 치과보철의 시술 횟수를 1회로 제한하고 있었고, 개정된 고시는 그 시행 이전에 치료종결한 원고에게는 적용되지 않는다고 봄이 상당하며, 앞서 본 바와 같은 요양급여산정기준의 제정취지에 비추어 보면, 종전 고시의 요양급여산정기준에서 치과보철의 지급횟수를 1회로 제한한 것이 법령의 위임한계를 벗어난 것이라고 볼 수도 없으므로, 이는 대외적인 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 할 것이다.

그렇다면 가사 원고의 현상병이 재요양의 요건에 해당한다 하더라도, 요양급여산정기준에 따라 요양급여가 제한된다 할 것이다.

소결론