부산지방법원 2018구단21976 판결

원고의 주장 이 사건 치료는 '기질적 정신장애'의 악화, 재발, 또는 합병증 등을 사전에 예방하거나 조기 발견하는 데 의학적으로 반드시 필요하므로, 합병증 등 예방관리비용으로 인정되어야 한다. 그럼에도 이와 다른 전제에 선 피고의 처분은 위법하여 부적법하다.

피고의 주장 이 사건 처분은 '합병증 등 예방관리업무처리규정(이하 '합병증 예방규정'이라고 한다)'에 따라 적법하게 이루어진 것이고, 합병증 등 예방관리업무는 요양급여와는 그 목적을 달리하는 제도로 질병의 치료가 아니라 장해상태가 악화되지 않도록 관리·유지·관찰하는 것이 목적이므로, 이 사건 치료비용을 합병증 등 예방관리비용으로 지급하지 않은 것은 적법하다.

관련 법령 별지와 같다.

판단

피고가 마련한 합병증 예방규정은 그 형식 및 내용에 비추어 합병증 등 예방관리제도의 설계 및 운영에 관한 재량권 행사의 기준으로 마련된 행정청의 사무처리준칙 즉 재량준칙이고, 피고가 합병증 등 예방관리제도의 취지와 목적, 진료비용으로 인한 지출의 규모, 보험료 징수에 따른 예산, 특정 진료에 의한 합병증 등 예방효과 등을 종합적으로 고려하여 그 진료대상이 되는 후유증상, 대상의 범위, 후유증상별 인정되는 진료 내지 치료의 범위, 기간, 비용 등을 정하는 것은 그 재량에 속하므로, 그 기준이 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나 객관적으로 합리적이라고 볼 수 없어 재량권을 남용한 것이라고 인정되지 않는 이상 행정청의 의사는 가능한 한 존중되어야 한다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2011두28783 판결, 대법원 2005. 4. 28. 선고 2004두8910 판결 등 참조).

갑 제5 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 각 사실조회회신결과, 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 관련 법령과 위 법리에 비추어 보면, 피고의 이 사건 처분이 현저히 부당하다고 보기 어려워 재량권을 일탈·남용하였다고 보기 어렵다. 원고의 주장은 이유 없다.

원고는 '기질적 정신장애'와 관련한 합병증 등 예방관리를 위하여 이 사건 치료가 필요하다고 주장한다. 그러나 합병증 예방규정에서 기질적 정신장애에 인정되는 합병증 등 예방치료에는 언어치료나 인지치료 항목이 포함되어 있지 않고, 양의학에서의 정신요법으로는 지지요법, 분석요법, 심층분석요법과 같은 개인정신치료 항목만이 규정되어 있다(합병증 예방규정 제2절 6[60107] 참조).

합병증 예방규정에서 예방관리증상 중 일부에 대하여는 재활치료를 포함한 물리 치료를 예방관리치료항목으로 규정한 것도 있다. 이러한 예방관리치료항목 및 범위를 정할 때 당대의 의학적 수준과 의료 수가비용, 재활치료가 합병증 예방에 미치는 효과, 사회가 요구하는 산업재해자에 대한 복지 수준 등이 반영될 필요가 있는 이상 행정청에 상당한 재량을 인정하는 것이 타당하다. '기질적 정신장애'에 재활치료 항목이 포함되어 있지 않다고 하더라도, 다른 상병항목에 대하여도 재활치료가 포함되지 않는 경우가 많아 그것만으로 합병증예방규정이 평등의 원칙에 위배된다고 보이지 않는다.

산업재해보상보험법이 요양급여, 장해급여 등의 급여의 종류를 나누면서, 합병증 등 예방관리는 '업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자'에게 적용됨을 전제하고 있으므로(제77조), 당해 증상의 치유가 종료된 후에 이루어진다. 따라서 당해 증상의 호전을 주된 목적으로 하는 진료 내용은 재요양으로 인정되는 것은 별론으로 하고 성질상 '합병증 등 예방관리'와 관련된 진료에 포함되기 어렵다. 합병증 등 예방관리비용은 해당 상병의 악화, 재발 또는 그로 인한 합병증 등의 유발을 막는 진료에 한정된다고 보인다. 이 법원의 ○○병원장에 대한 각 사실조회에 따르면, 이 사건 치료가 언어나 인지 기능의 회복에 도움이 될 것이기는 하나, 원고의 주치의조차도 의학적으로 반드시 필요하다고 판단하지 않고 있고, 이 사건 치료가 상병의 악화 재발, 또는 합병증 예방과 직접적인 관련이 있다고 보기 어렵다는 소견을 밝히고 있다.

이 사건 처분기준은 합병증 예방규정에 적합하고, 위 규정이 그 자체로 헌번 또는 법률에 합치되지 않는다고 볼 만한 합리적 근거가 없다.