부산지방법원 2024. 6. 13. 선고 2021가합44995 판결

당사자들의 지위 원고는 망 C(이하 ‘망인’이라고 한다)과 D의 딸이다. 망인은 2000. 4. 19. D과 이혼하였고(혼인관계증명서 참조) 2019. 8. 8. 사망하였다. 피고는 부산 서구 소재 E병원(이하 ‘피고 병원’이라고 한다)을 운영하는 학교법인이다.

피고 병원의 망인에 대한 진료 경과

망인은 당뇨병, 공황장애, 고혈압, 심근경색, 만성신질환 등 기저질환 및 복막투석 등으로 피고 병원에 통원치료를 받고 있었다. 망인은 2019. 7. 16. 피고 병원 소화기내과에서 내시경적점막하박리술(이하 ‘이 사건 수술’이라고 한다)을 받고 신장내과로 전과하여 입원치료를 받다가 2019. 7. 23. 퇴원하였다. 망인은 2019. 8. 1. 20:30경 가슴통증과 구토 증상으로 피고 병원 응급실에 내원하였고, 피고 병원 의료진은 원고를 소화성 궤양 출혈로 진단하여 2019. 8. 2. 02:04경 내시경을 통한 에피네프린 희석액 주입치료(이하 ‘이 사건 지혈술’이라고 하고, 2019. 8. 2.자 이 사건 지혈술을 특정할 때에는 ‘1차 지혈술’이라고 한다)를 시행하였다.

이후 망인은 금식을 유지하던 중 2019. 8. 4. 23:30경 토혈 및 흑변 소견을 보였고, 2019. 8. 5. 12:30 이후 재차 토혈 및 흑변을 보였다. 피고 병원 의료진은 망인의 이 사건 수술 부위에 출혈소견(woozing type bleeding)이 있음을 확인하고 2019. 8. 5. 16:00경 재차 내시경을 통해 이 사건 지혈술을 시행하였다(이하 2019. 8. 5.자 이 사건 지혈술을 특정할 때에는 ‘2차 지혈술’이라고 한다).

2019. 8. 6. 10:00경 망인에게 다시 토혈 및 흑색변, 맥박수 상승 등의 증상이 발현되었고, 이에 피고 병원 의료진은 망인의 이 사건 수술 부위에 재출혈이 발생한 것으로 보아 같은 날 10:05경 응급내시경 및 이 사건 지혈술을 실시하였다(이하 2019. 8. 6.자 이 사건 지혈술을 특정할 때에는 ‘3차 지혈술’이라고 한다).

2019. 8. 7. 07:50경 망인의 혈액검사 결과 백혈구 수치가 급격히 증가한 사실이 확인되었다. 망인은 같은 날 09:30경 호흡곤란을 호소하였는데 산소포화도가 85%였다. 이에 피고 병원 의료진은 망인에게 산소를 공급하였고, 10:40경 심방세동 및 빈백이 발생하여 심율동전환술 및 항부정맥제를 투여하였으며, 11:35경 호흡정지 및 서맥이 발생하자 심폐소생술을 시행하였다. 이후 혈압저하로 승압제를 투여하고 13:11경부터 지속적신대체요법(CRRT)를 시작하였으며, 16:20경 심폐소생술을 한 차례 더 시행하였다. 또한 같은 날 17:32경 망인에게 항생제도 투여하였다.

망인은 2019. 8. 8. 08:57경 사망하였다.

피고 병원은 2019. 8. 8. 망인의 직접 사인을 젖산혈증, 사망의 종류를 병사로 판단한 사망진단서를 발행하였다.

기초 의학 지식

내시경적점막하박리술(Endoscopic submucosal dissection, ESD, 이 사건 수술) 이 사건 수술은 내시경 하에서 병변 부위의 위벽의 측벽구조 중 일부 층을 박리절제하는 수술이다. 병변을 광범위하게 일괄 절제할 수 있는 이점이 있다. 위벽의 층구조 중에 주로 혈관들이 자리하고 있는 점막하층을 박리 절제하므로 이 사건 수술 후 합병증으로 출혈 등이 약 5~7% 내외, 천공이 1% 내외 정도로 발생된다고 보고되고 있다. 가장 대표적이고 시술 후 상태를 좌우할만한 합병증인 출혈은 박리술의 과정과 마무리 단계에서의 지혈 및 출혈을 예방하는 노력이 가장 중요하며 신중한 처리가 필요하나, 궤양의 형성 자체로 지연 출혈을 100% 예방하는 것은 불가능하다. 그 외 흡인성 폐렴, 내시경 절제부의 조직손상 등으로 드물게 조직감염증이 발생할 수 있고 대부분 기저질환이 없다면 보존적 치료를 통해 호전된다.

내시경 지혈술 및 에피네프린 희석액 주입치료(이 사건 지혈술) 내시경 지혈술이란 노출되고 파열된 출혈 혈관을 압박, 폐쇄하여 지혈하는 방법을 말하는데, 지혈술 종류, 사용되는 도구에 따라 시술방법에 차이가 있다. 가장 기본적인 방법은 희석된 에피네프린 혼합용액을 출혈 혈관의 주위에 주사하는 방법인 이 사건 지혈술인데, 이는 일차적으로는 출혈의 속도를 감소시켜서 시야 확보와 출혈점을 확인할 수 있는 이점이 있고, 주입술 자체로 지혈이 성공적으로 이뤄질 수도 있다. 특별한 부작용은 거의 없고 아주 드물게 전신 혈류로 에피네프린이 흘러 들어가는 경우 심부정맥이 유발될 수 있다. 기계적 결찰술은 내시경 클립, 고무밴드, 착탈형 올가미 등을 이용하여 혈관을 직접 결찰함으로써 압박, 폐쇄하여 지혈하는 방법이다. 적응증을 구분해서 적용한다기보다는 시야 확보가 어렵고 시술의 숙련도, 시술 당시의 여건에 따라 선택하는 방법이다. 기계적 결찰술 중 대표적인 방법인 클립 지혈법은 혈관 자체를 기계적으로 압박 폐쇄시켜 지혈을 하는 것인데, 출혈 부위의 접근이 어렵거나 환자의 협조가 안되는 경우 또는 출혈 혈관의 주위 조직이 섬유화되고 딱딱한 경우에는 클립이 조직과 혈관 손상을 유발하여 도리어 출혈을 야기할 수도 있기 때문에 일정 수준의 숙련도를 요한다.

패혈증 발열 혹은 저체온증, 백혈구증가증 혹은 백혈구감소증, 빠른 맥(분당 90 이상), 빠른 호흡(분당 24회 이상) 등의 전신반응 중 2가지 이상이 있는 경우 전신 염증반응 증후군(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)으로 진단하는데, 그중 환자에게 감염의 증거가 있거나 의심되는 경우 패혈증(sepsis)으로 정의한다. 중증 패혈증(severe sepsis)은 감염장소로부터 떨어진 장기에 기능 이상이 동반되는 패혈증으로, 혈압저하와 관류저하가 동반될 수 있다. 혈압저하가 수액투여로도 교정되지 않으면 패혈성 쇼크라고 정의한다. 패혈증 반응의 임상양상은 환자의 기저질환과 원발 감염의 증상 및 징후와 겹쳐 나타나고, 반응의 정도와 발현되는 임상양상은 환자마다 다르다. 패혈증 환자 중 일부는 체온이 정상이거나 저체온증을 보이기도 하는데, 발열이 없는 현상은 신생아, 고령의 환자, 요독증, 알코올중독증 환자에서 발생한 패혈증에서 흔히 관찰된다. 패혈증 초기에는 백혈구 증가, 혈소판 감소, 고빌리루빈혈증, 단백뇨, 과다호흡에 의한 호흡성 알칼리증 등이 나타난다. 또한 호흡근육의 약화와 젖산염(lactate)의 축적으로 음이 온 차이 상승을 동반한 대사성 산증이 병발한다. 패혈증의 특이적인 진단법은 없고, 발열 혹은 체온저하, 빠른 맥, 빠른 호흡, 백혈구 증가 또는 감소 등의 소견이 진단적으로 민감도가 높으며, 갑작스런 정신상태의 변화, 혈소판 감소, 저혈압 등으로도 의심할 수 있다. 패혈증 반응은 다양하게 나타날 수 있는데 중증 패혈증 환자의 35%에서 정상 체온소견을 보였다는 연구결과도 있다. 비감염성 질환인 췌장염, 외상, 부신기능부전증, 잠재출혈, 과민반응, 약물 과다복용 등에 의해서도 패혈증과 유사한 임상양상이 관찰될 수 있다. 패혈증이 의심되는 환자는 신속한 조치가 필요하다. 성공적인 치료를 위해서는 감염 부위에 대한 처치, 열역학과 호흡기에 대한 지지치료, 침범된 미생물 제거 등이 시행되어야 한다. 환자의 기저질환 역시 적극적으로 치료하여야 한다.<1> 패혈성 쇼크의 경우 심한 감염에 대한 전신반응으로 일어난다. 고령이나 면역결핍 환자에서 흔히 발생하고, 침습적 시술을 시행받을 때 세균 오염이 발생한다. 패혈성 쇼크에서 두 가지 특징적인 혈역학적 변화는 초기 또는 활력 증가성 패혈성 쇼크 그리고 후기 또는 활력 저하성 패혈성 쇼크이다. 활력 증가성 패혈성 쇼크에서는 빈맥이 있고 심박출량은 정상 또는 증가하며 전신 혈관 저항은 감소하는 한편 폐혈관 저항은 증가한다. 사지는 보통 따뜻하다. 감염물질과 그들 부산물의 독성과 속발하는 대사성 장애가 세포와 장기의 진행성 악화를 가져온다. 한편 활력 저하성 패혈성 쇼크에서는 패혈증이 진행함에 따라 혈관수축이 일어나고 심박출량은 감소한다. 환자는 보통 현저한 빈호흡을 보이고 발열, 발한 및 의식저하, 차고 얼룩진 피부와 사지 청색증이 생긴다. 핍뇨, 신부전과 저체온이 발생하며 이때 혈청 젖산이 매우 증가할 수 있다.<2> 4) 대사성 산증<3> 대사성 산증(Metabolic acidosis)은 대사와 관련된 어떤 원인에 의해 산성(Acid) 물질의 증가로 수소 이온이 증가하고 중탄산 이온이 감소하는 것을 말한다. 대사성 산증은 산혈증(Acidemia)을 유발하는 대표적인 원인 중 하나이다. 체내 수소이온 농도(pH)의 정상범위는 7.35~7.45인데, 산혈증은 수소이온 농도(pH)가 7.35 미만으로, 산도에 문제가 발생시 체내 기능에 이상이 발생할 수 있다. 대사성 산증은 동맥혈 가스 분석과 전해질 검사를 통해 진단하고, 산증의 원인 질환을 치료함으로써 호전될 수 있는데, 대사성 산증이 심할 경우, 알칼리 성분의 중탄산염 치료가 요구될 수 있다. 대사성 산증은 정도와 원인에 따라 무증상부터 증증까지 경과가 다양하다. 대사성 산증이 진행되면 메스꺼움, 구토, 피로 등을 동반하여, 대사성 산증을 보상하기 위해 호흡이 깊고 빨라질 수 있다. 심각한 대사성 산증이 치료되지 않으면, 기면, 혼수 등이 발생하며 심할 경우 사망에 이를 수도 있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1~8, 11~13호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다), 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장(소화기내과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 2. 원고 주장의 요지 가. 검사 및 진단, 치료지연 등 과실로 인한 손해배상책임 주장 피고 병원 의료진은 망인을 치료하는 과정에서 아래와 같은 검사 및 진단, 치료를 지연한 과실로 결국 망인을 사망에 이르게 하였다. 따라서 피고는 피고 병원 의료진의 사용자로서 망인의 유족인 원고에게 망인이 사망하여 입은 손해를 배상할 책임이 있다.

피고 병원 의료진은 만성신부전 및 심혈관계 질환자인 망인에게 이 사건 수술을 시행할 경우 상부 위장관 출혈 가능성 및 이로 인한 면역기능 저하, 중증감염 위험성의 증가 등의 결과를 충분히 예견하여 위험을 방지할 수 있었음에도 그 수술을 미루지 않았다. 또한 피고 병원 의료진은 이 사건 수술 후 2019. 8. 2., 2019. 8. 5., 2019. 8. 6. 세 차례에 걸쳐 망인에게 침습적인 이 사건 지혈술을 시행하였는데, 2차 지혈술 당시 이 사건 지혈술이 아니라 지혈 효과가 더 확실한 열치료 또는 기계적 결찰술을 시행하였더라면 망인이 다음 날 다시 3차 지혈술을 받지 않았을 것이고 그로 인한 급성감염증인 패혈증도 발생하지 않았을 것이다. 즉 피고 병원 의료진이 망인에 대해 무리하게 이 사건 수술을 강행하고 이후 발생한 출혈에도 이 사건 지혈술만을 반복적으로 행함으로써 결국 망인이 감염을 원인으로 한 패혈증으로 사망에 이르게 되었는바, 피고 병원 의료진에게는 진료 및 처치 상의 주의의무를 위반한 위법이 있고, 위 과실과 망인의 사망 결과와 상당인과관계도 존재한다.

패혈증 치료에서 가장 중요한 것은 최대한 빨리 감염의 원인을 확인하기 위한 조치를 취하고 조기에 강하고 광범위한 항생제를 사용하는 것이다. 피고 병원 의료진은 2019. 8. 7. 08:13경 패혈증, 패혈성 쇼크에 대한 높은 위험도가 있다는 소견이 기재된 망인의 혈액검사 결과를 보고받았고 같은 날 09:40경 망인의 증상을 패혈증으로 의심된다는 진단을 하였음에도 그로부터 수 시간이 지난 후에야 항생제 투약을 시작하였고 그동안 감염의 원인균 감별을 위한 혈액배양검사도 전혀 시행하지 않았는바, 피고 병원 의료진은 패혈증 진단 및 진료상의 주의의무를 위반하였다.

설명의무 위반으로 인한 손해배상책임 주장 피고 병원 의료진은 당뇨, 고혈압, 만성 신부전(복막투석) 등에 의한 허혈성 심질환을 가지고 있는 고위험군 환자인 망인에게 침습적인 시술이 행해지는 이 사건 지혈술을 시행하기 전에 그 과정 및 그 후 악결과 발생가능성에 관하여 구체적이고도 충분한 설명을 해야 할 주의의무가 있음에도 이를 하지 않아 망인의 자기결정권을 침해하였다. 따라서 피고는 이러한 설명의무 위반으로 인하여 망인 및 원고에게 발생한 손해를 배상할 책임이 있다.

검사 및 진단, 치료지연 등 과실로 인한 손해배상책임 주장에 관한 판단

관련 법리

의사는 진찰·치료 등의 의료행위를 할 때 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 할 주의의무가 있고, 의사의 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위 수준을 기준으로 판단하여야 한다. 특히 진단은 문진·시진·촉진·청진과 각종 임상검사 등의 결과를 토대로 질병 여부를 감별하고 그 종류, 성질과 진행 정도 등을 밝혀내는 임상의학의 출발점으로서 이에 따라 치료법이 선택되는 중요한 의료행위이다. 진단상의 과실 유무를 판단할 때 그 과정에서 비록 완전무결한 임상진단의 실시는 불가능하다고 할지라도 적어도 임상의학 분야에서 실천되고 있는 진단 수준의 범위에서 의사가 전문 직업인으로서 요구되는 의료 윤리, 의학지식과 경험을 토대로 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단함으로써 위험한 결과 발생을 예견하고 결과 발생을 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다하였는지를 따져 보아야 한다(대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다244491 판결 등).

의사는 진료를 함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가진다고 할 것이고, 그것이 합리적인 범위를 벗어난 것이 아닌 한 진료의 결과를 놓고 그중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 과실이라고 말할 수는 없다(대법원 1992. 5. 12. 선고 91다23707 판결, 대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 등).

진료상 과실로 인한 손해배상책임이 성립하기 위해서는 다른 경우와 마찬가지로 손해가 발생하는 것 외에 주의의무 위반, 주의의무 위반과 손해 사이의 인과관계가 인정되어야 한다. 다만 의료행위 관련 손해배상소송에서 증명의 어려움을 고려하면, 환자 측이 의료행위 당시 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료수준에서 통상의 의료인에게 요구되는 주의의무의 위반 즉 진료상 과실로 평가되는 행위의 존재를 증명하고, 그 과실이 환자 측의 손해를 발생시킬 개연성이 있다는 점을 증명한 경우에는, 진료상 과실과 손해 사이의 인과관계를 추정하여 인과관계 증명책임을 완화하는 것이 타당하다. 여기서 손해 발생의 개연성은 자연과학적, 의학적 측면에서 의심이 없을 정도로 증명될 필요는 없으나, 해당 과실과 손해 사이의 인과관계를 인정하는 것이 의학적 원리 등에 부합하지 않거나 해당 과실이 손해를 발생시킬 막연한 가능성이 있는 정도에 그치는 경우에는 증명되었다고 볼 수 없다(대법원 2023. 8. 31. 선고 2022다219427 판결 등).

피고 병원 의료진의 이 사건 수술 시행에서의 과실 여부

감정인의 감정 결과는 감정 방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 한다(대법원 2022. 12. 15. 선고 2020다263567 판결).

소화기내과 감정의는 1 이 사건 수술이 전암성 병변인 선종 또는 위암의 가능성 있는 병소의 표준치료이고, 2 기저질환이 없더라도 이 사건 수술 중 일정 부분 출혈과 감염증이 발생할 수 있으며, 3 만성신부전과 심장 문제 등 기저질환을 가진 환자들이 기저질환 자체가 호전되어 기저질환이 없는 정상 환자와 동일한 위험도를 가질 가능성은 없고, 시간의 경과에 따라 선종이든 조기위암이든 조직학적 진행은 당연히 예상되므로 기저질환자에 대한 최적의 치료 시점은 이 사건 수술의 필요성과 환자 상태를 종합하여 주치의가 판단할 수밖에 없다는 설명을 하면서 망인에 대한 이 사건 수술은 정해진 일정에 따라 진행된 것으로 파악된다는 소견을 밝혔다. 이에 의하면 피고 병원 의료진이 망인에 대한 이 사건 수술을 미루어야 할 특별한 사정이 있었다고 보이지 아니한다. 그 외 원고는 이 사건 수술 과정상 피고 병원 의료진에게 과실이 있었다고 볼 만한 사정에 관하여 어떠한 주장이나 증명을 하지 않고 있다. 따라서 원고가 주장하는 사정만으로는 피고 병원 의료진이 이 사건 수술을 시행하면서 의료상 주의의무를 위반하였다고 보기 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

피고 병원 의료진의 이 사건 지혈술 시행에서의 과실 여부 앞서 든 증거들로 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 피고 병원 의료진이 2차 지혈술 당시 이 사건 지혈술 방법을 선택한 것은 망인의 상황 등을 고려하여 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택한 것으로써 합리적인 범위를 벗어난 것이라고 보이지 않는바, 그와 달리 피고 병원 의료진에게 원고가 주장하는 바와 같은 진료 및 처치 상의 과실이 있다고 보기 어렵다. 이에 대한 원고의 주장은 받아들이지 않는다.

소화기내과 감정의는 망인에게 시행된 이 사건 지혈술에 관하여, 1 2019. 8. 2. 1차 지혈술 당시 내시경 사진을 보면, 내시경 상 이 사건 수술을 시행한 부위에 출혈점이 관찰되어 피고 병원 의료진이 망인에게 1차 지혈술을 시행한 뒤 출혈 부위를 자세히 관찰하였으나 해당 부위 혈관이 클립으로 결찰할 만한 노출 또는 돌출된 상태가 아니었고, 궤양의 치유과정에 상대적으로 딱딱한 섬유화가 진행되어 클립을 적용하기에도 어려운 상태였으며, 더 이상의 출혈은 없는 것으로 보아 시술을 종료하였던 것으로 보이고, 2 망인이 2차 지혈술을 받은 후 2019. 8. 6. 오전 10시경 토혈을 보이고 흑색변, 맥박수 상승 등의 급성 재출혈이 의심되는 증상이 나타나자 피고 병원 의료진이 재차 응급내시경으로 3차 지혈술을 시행한 것으로 보이는데, 이는 가장 기본적인 지혈 방법이며, 3 2차적으로 기계적 결찰을 통한 지혈을 시도해볼 수도 있었으나 병소의 위치, 노출 혈관의 상태, 출혈부위의 조직학적 상태 등을 담당 내시경 의사가 보고 판단해서 결정을 하는 것이라는 소견을 밝혔다.

원고가 제출한 갑7호증 논문에 주입치료가 기계적 결찰술보다는 효과가 떨어진다는 내용이 있기는 하다. 그러나 내시경 검사는 급성 위장관 출혈 환자의 진단과 치료에 매우 중요한 검사법이고 출혈 부위의 확인을 위해서라도 에피네프린 주입이 필요하였을 것으로 보이는 점, 이 사건 지혈술이 내시경 지혈술 중 가장 기본적인 방법인 점, 앞서 본 바와 같이 1차 지혈술 당시의 내시경 소견으로는 이 사건 수술 부위가 기계적 결찰을 하기에는 부적합한 상태였으므로 피고 병원 의료진이 그 이후 2차 지혈술에서도 기계적 결찰을 무리하게 시도하지 않은 것에 합리적인 이유가 있다고 보이는 점 등을 고려하면 위 논문 기재만으로 피고 병원 의료진이 기계적 결찰술을 시행하지 않고 이 사건 지혈술만을 반복한 것이 합리적인 치료방법을 벗어난 것이라고 평가할 수는 없다.

피고 병원 의료진의 망인에 대한 2019. 8. 7.자 치료상의 과실 여부 가) 앞서 든 증거들, 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장(감염내과)에 대한 진료기록감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과, 변론 전체의 취지에 의하면 다음과 같은 사실 및 사정들이 인정된다. 1 망인의 혈액검사 결과 백혈구 수치(WBC)가 2019. 8. 6. 07:21경 11.29였다가 다음 날 07:27경 21.62, 11:52경 26.92, 15:52경 27:69, 21:41경 35.30으로 계속 상승하였고, 프로칼시토닌(Procalcitonin) 수치<4>도 2019. 8. 7. 07:28경 18.8ng/mL로 측정되었다. 이에 혈액검사결과지에는 “PCT: 패혈증, 패혈성 쇼크에 대한 높은 위험도 >2.0ng/mL”이라고 하여 패혈증 의심 소견이 기재되었다. 2 반면 염증 관련 수치인 C반응성 단백 시험(C-reactive protein, CRP<5>) 수치는 망인 입원 당시인 2019. 8. 1. 22:29경 1.71mg/dl이었는데 2019. 8. 7. 07:27경에도 1.67mg/dl 정도로 여전히 낮게 유지되고 있었다. 또한 2019. 8. 6. 이전까지는 망인에게 발열도 없었고 망인의 흉부 엑스선 영상에도 폐렴 의심 소견이 없었다. 3 백혈구 수치 증가는 감염뿐 아니라 스테로이드 등의 약물 사용, 비감염성 염증 질환 등의 경우에도 발생할 수 있다.

여기에다 앞서 든 증거들, 갑14호증의 기재 및 변론 전체의 취지로 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들을 종합하여 보면, 피고 병원 의료진이 2019. 8. 7. 망인의 패혈증 의심 정황에도 불구하고 추가적인 혈액검사 조치나 항생제 사용을 지연한 과실이 있고, 이는 망인의 사망에 한 원인이 되었을 것이라고 봄이 타당하다. 1 망인은 2019. 8. 7. 오전 07:28경의 혈액검사결과 백혈구 수치 및 염증 관련 수치가 증가된 상태였고, 맥박 역시 분당 111, 106 등 빠른 맥인 상태였으며, 같은 날 10시에 맥박이 78회로 낮아진 대신 호흡은 오히려 분당 24회로 증가하였다. 위 증상만으로도 전신 염증반응 증후군 진단이 가능하고, 망인이 침습적인 이 사건 시술을 받은 직후이므로 감염으로 인한 패혈증을 의심함이 타당하다. 피고 병원 의료진이 2019. 8. 7. 09:40경 망인의 보호자에게 패혈증으로 인한 증상일 수 있음을 설명하였던 점에 비추어 보면(2021. 6. 21.자 피고의 답변서 5쪽 참조), 위 의료진 역시 망인의 증상을 패혈증으로 의심하였던 것으로 보인다. 2 환자의 증상이 패혈증이라고 의심되는 경우 감염 원인 확인을 위한 조치를 조속히 시행하고 및 조기에 강하고 광범위한 항생제를 사용하여야 한다. 그런데 피고 병원 의료진은 2019. 8. 7. 08:13경 패혈증이 의심된다는 망인의 혈액검사결과를 확인하고 09:40경 망인의 보호자에게 패혈증 가능성을 설명하였으면서도 17:00경에 이르러서야 감염내과에 항생제 투여의 승인을 요청하였고, 17:32경에야 항생제 투여를 시작하였다. 즉 피고 병원 의료진은 혈액검사 결과를 확인한 후로도 약 10시간이 흐른 뒤에야 망인에게 패혈증 관련 치료를 시작하였고, 그 시간 동안 감염 원인의 확인을 위한 혈액배양검사 등의 조치를 취한 바도 없다. 3 감염내과 감정의는 망인에게 발열 증상도 없었고 흉부 엑스선 촬영에서도 폐렴 의심 소견이 없어 패혈증을 의심할 만한 임상적 소견이 뚜렷하지는 않고 이후의 경과 및 검사 소견을 보아서도 항생제를 꼭 사용해야 할 만한 근거는 부족하다고 하면서도, 피고 병원 의료진이 혈액배양 검사를 시행하지 않아 감염 발생으로 인한 대사성 산증의 가능성을 완전히 배제할 수 없음을 인정하고 있다. 여기에 앞서 본 바와 같이 패혈증 환자에게서 발열 등이 발생하지 않는 경우가 35%에 이른다는 연구결과도 있는 점, 피고 병원 의료진이 망인의 보호자에게 패혈증 관련 설명을 하였던 점 등을 더하여 보면, 피고 병원 의료진이 조속히 망인에게 패혈증 관련 치료를 하지 않은 것을 두고 합리적인 범위 내의 진료방법 선택이었다고 평가하기 어렵다. 4 피고 병원 의료진이 2019. 8. 6. 침습적인 시술인 이 사건 지혈술을 마지막으로 시행한 후 망인에게 백혈구 수치 증가와 호흡곤란 등 증상이 발현하여 결국 사망에 이르렀다. 5 망인의 직접사인인 젖산혈증은 대사성 산증의 하나로 패혈증으로도 발현될 수 있다. 6 망인의 직접 사인은 대사성 산증인 젖산혈증이나, 망인에게 대사성 산증이 발생한 원인은 명확하지 않다. 감정의는 만성신부전 환자에서 위장관 출혈이 컨트롤 되지 않아서 대사성 산증이 악화된 것으로 추정하면서 출혈로 인한 면역기능저하나 중증감염을 의심할 수 있는 임상적 소견이 뚜렷하지 않다는 소견을 밝혔으나, 그 유발원인이 패혈증일 가능성도 완전히 배제할 수 없음은 앞서 본 바와 같다. 한편 한국의료분쟁조정중재원에서는 망인의 사망원인을 혈액검사결과로 확인되는 급성감염증 및 패혈성 쇼크, 그로 인한 파종성 혈관 내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)<6> 및 다기관부전으로 감정하였다. 피고 병원 의료진 역시 혈관배양검사를 하지 않아 패혈증 가능성을 완전히 배제하지 못하므로 사망진단서에 직접 사인 외에 이를 유발하게 된 원인은 기재하지 못한 것일 가능성도 크다. 따라서 사망진단서의 기재나 감염내과 감정의의 의견 중 일부만으로 망인의 직접사인인 젖산혈증이 패혈증에 기인한 것이 아니라고 판단할 수도 없다.

설명의무위반으로 인한 손해배상책임 주장에 관한 판단

관련 법리 일반적으로 의사는 환자에게 수술 등 침습을 가하는 과정 및 그 후에 나쁜 결과 발생의 개연성이 있는 의료행위를 하는 경우 또는 사망 등의 중대한 결과 발생이 예측되는 의료행위를 하는 경우에 있어서 응급환자의 경우나 그 밖에 특단의 사정이 없는 한 진료계약상의 의무 내지 침습 등에 대한 승낙을 얻기 위한 전제로서 당해 환자나 그 법정대리인에게 질병의 증상, 치료방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 당시의 의료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 사항을 설명하여 당해 환자가 그 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택할 수 있도록 할 의무가 있고, 의사의 설명의무는 그 의료행위에 따르는 후유증이나 부작용 등의 위험 발생 가능성이 희소하다는 사정만으로 면제될 수 없으며, 그 후유증이나 부작용이 당해 치료행위에 전형적으로 발생하는 위험이거나 회복할 수 없는 중대한 것인 경우에는 그 발생가능성의 희소성에도 불구하고 설명의 대상이 된다. 한편 설명의무는 침습적인 의료행위로 나아가는 과정에서 의사에게 필수적으로 요구되는 절차상의 조치로서, 특별한 사정이 없는 한 의사 측에 설명의무를 이행한 데 대한 증명책임이 있다고 해석하는 것이 손해의 공평.타당한 부담을 그 지도원리로 하교병원 의학정보, 서울대학교병원) 참조, https://terms.naver.com/entry.naver?docId=927135&cid=51007&categoryId=51007] 는 손해배상제도의 이상 및 법체계의 통일적 해석의 요구에 부합한다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 등 참조). 환자가 성인으로서의 판단능력을 가지고 있는 이상 친족의 승낙으로써 환자의 승낙에 갈음하는 것은 허용되지 아니한다(대법원 2015. 10. 29. 선고 2015다13843 판결).

인정사실 을2호증의 1~5의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 1 피고 병원 의료진은 2019. 7. 15. 망인으로부터 이 사건 수술 시행 동의서와 의식하 진정(수면) 내시경 동의서를 받았는데, 이 사건 수술 시행 동의서에는 출혈, 천공, 통증, 감염, 잔여 병변의 가능성 및 일반적 내시경의 부작용인 식도, 위손상, 호흡곤란, 흡인, 흡인성 패렴, 질식, 이상약물 반응으로 빈맥, 두통, 쇼크, 혼수 등이 발생할 수 있음이 각 기재되어 있다. 2 피고 병원 의료진은 2019. 8. 2. 망인의 보호자 자격으로 D으로부터 ‘의식하 진정(수면) 내시경 동의서’와 ‘상부위장관 치료내시경 검사와 지혈술에 대한 설명 및 동의서’를 받았는데, 위 상부위장관 치료내시경 검사와 지혈술에 대한 설명 및 동의서에는 시술의 과정 및 방법과 함께 발생가능한 문제로 천공, 지혈치료의 실패, 재출혈, 심폐부전 및 사망이 기재되어 있었다. 3 이후 2019. 8. 5. 망인은 의식하 진정 동의서를 작성하였다.

구체적 판단 위 인정사실로 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 고려하면 피고 병원 의료진이 2차 지혈술을 시행하면서 그 부작용에 관한 설명의무를 위반하여 망인의 자기결정권 내지 승낙권을 침해한 과실이 있다.

피고는 2019. 8. 5. 망인으로부터 이 사건 지혈술에 관한 동의서는 별도로 받지 않고 구두로만 설명한 뒤 직전 검사 동의서로 갈음하기로 하였다고 주장한다. 그러나 피고 병원 의료진은 1차 지혈술 시행 전 2019. 8. 2. 망인의 보호자인 D으로부터 이 사건 지혈술에 관한 동의를 받았을 뿐 망인으로부터 그 동의를 받았던 것이 아니고, 2차 지혈술 시행 전 망인으로부터 의식하 진정 검사에 대한 동의서를 받으면서 상부위장관 치료내시경 검사와 지혈술에 대한 설명 및 동의서만을 종전 보호자의 동의서로 갈음할 특별한 사정도 달리 찾을 수 없으며, 피고 병원 의료진이 망인에게 구두로 이 사건 지혈술로 인한 부작용을 설명하였음을 인정할 만한 객관적인 증거도 없다.

의료진의 설명은 의학지식의 미비 등을 보완하여 실질적인 자기결정권을 보장하기 위한 것이므로 환자가 이미 알고 있거나 상식적인 내용까지 설명할 필요는 없고, 환자가 위험성을 알면서도 스스로의 결정에 따라 진료를 거부한 경우에는 특별한 사정이 없는 한 위와 같은 설명을 하지 아니한 데 대하여 의료진의 책임을 물을 수는 없다. 그리고 이 경우 환자가 이미 알고 있는 내용인지는 해당 의학지식의 전문성, 환자의 기존 경험, 환자의 교육수준 등을 종합하여 판단할 수 있다(대법원 2011. 11. 24. 선고 2009다70906 판결). 살피건대, D이 망인의 보호자로서 2019. 8. 2.경 이 사건 시술과 관련된 일반적인 설명을 들었고, 이후에 발생할 수 있는 부작용에 관한 설명도 들었던 것으로 보이기는 한다. 그러나 전문가가 아닌 일반인인 망인이나 망인의 보호자가 이 사건 지혈술의 부작용에 대하여 한 차례 설명을 들었다고 하여 반복된 설명 없이도 자기결정권이 실질적으로 보장될 정도로 그 부작용에 대해 이미 알고 있었다고 보기도 어렵다.

다만 3차 지혈술의 경우 당시 망인에게 토혈, 흑색변, 맥박수 상승 등의 증상이 발현되었고, 위장관 출혈이 지속되거나 재출혈이 있는 경우에는 생명을 위협하므로 망인에 대하여 조속히 응급 내시경 검사 및 치료를 할 필요가 있었다고 보이므로 3차 지혈술 시행에는 설명의무 위반이 있다고 보이지 아니한다.

소결 따라서

다만 3차 지혈술의 경우 당시 망인에게 토혈, 흑색변, 맥박수 상승 등의 증상이 발현되었고, 위장관 출혈이 지속되거나 재출혈이 있는 경우에는 생명을 위협하므로 망인에 대하여 조속히 응급 내시경 검사 및 치료를 할 필요가 있었다고 보이므로 3차 지혈술 시행에는 설명의무 위반이 있다고 보이지 아니한다.

소결 따라서 피고 병원 의료진은 망인에게 설명의무를 소홀히 한 과실 및 3차 지혈술을 시행한 이후 발생한 망인의 증상에 대하여 적절한 진단 및 진료를 다 하지 않은 과실이 존재하므로 그 사용자인 피고는 망인의 유족인 원고에게 불법행위를 원인으로 망인이 입은 손해 및 원고가 입은 손해를 배상할 책임이 있다. 다만, 의사가 설명의무를 위반한 채 수술 등을 하여 환자에게 중대한 결과가 발생한 경우에 환자 측에서 선택의 기회를 잃고 자기결정권을 행사할 수 없게 된 데 대한 위자료만을 청구하는 경우에는 의사의 설명 결여 내지 부족으로 인하여 선택의 기회를 상실하였다는 점만 입증하면 족하고 설명을 받았더라면 중대한 결과는 생기지 않았을 것이라는 관계까지 입증하여야 하는 것은 아니지만, 그 결과로 인한 모든 손해의 배상을 청구하는 경우에는 그 중대한 결과와 의사의 설명의무 위반 내지 승낙 취득 과정에서의 잘못과의 사이에 상당인과관계가 존재하여야 하며, 그때의 의사의 설명의무위반은 환자의 자기결정권 내지 치료행위에 대한 선택의 기회를 보호하기 위한 점에 비추어 환자의 생명, 신체에 대한 구체적 치료과정에서 요구되는 의사의 주의의무 위반과 동일시할 정도의 것이어야 하는바(대법원 2013. 4. 26. 선고 2011다29666 판결 참조), 3차 지혈술에 관하여는 설명의무 위반을 인정할 수 없는 점에 비추어 보면, 피고 병원 의료진의 위 일자의 설명의무 위반과 망인에게 발생한 사망 결과 사이에 상당인과관계가 존재한다거나 그 설명의무 위반이 구체적 치료과정에서 요구되는 주의의무 위반과 동일시할 정도에 이르렀다고 보기는 어렵다. 따라서 2019. 8. 5.자 설명의무 위반 부분은 위자료 산정에 있어서만 참작하기로 한다.

일실수입

인정사실 및 평가내용 1 생년월일 및 성별: K생, 남성 2 기대여명: 24.97년 3 소득: 도시일용노임에 종사하는 보통인부의 노임 4 가동기간: 사망일인 2019. 8. 8.부터 만 65세에 이르는 가동종료일인 2026. 3. 17.까지 5 가동일수: 월 20일 우리나라는 2003. 9. 15. 법률 제6974호로 근로기준법을 개정하여 1주간 근로시간의 상한을 44시간에서 40시간으로 줄이면서 그 시행일을 사업 규모에 따라 단계적으로 정한 결과 2011. 7. 1.부터는 원칙적으로 5인 이상의 근로자를 사용하는 모든 사업이나 사업장에 적용되는 등 근로현장에서 근로시간의 감소가 이루어졌고, 이와 아울러 근로자들의 월 가동일수가 지속적으로 감소하는 경향을 보이고 있으며, 대통령령인 「관공서의 공휴일에 관한 규정」의 개정 등으로 대체공휴일이 신설되고 임시공휴일의 지정도 가능하게 되어 연간 공휴일이 증가하는 등 사회적.경제적 구조에 지속적인 변화가 있었고, 근로자의 삶의 질 향상과 일과 삶의 균형이 강조되는 등 근로여건과 생활여건의 많은 부분도 과거와 달라졌다. 또한 고용노동부가 매년 실시하고 있는 통계법에 의해 지정통계로 지정된 법정통계조사인 고용형태별 근로실태 조사의 고용형태별.직종별.산업별 최근 10년간 월 평균 근로일수 등에 의하면 과거 대법원이 도시일용근로자의 월 가동일수를 22일 정도로 보는 근거가 되었던 각종 통계자료 등의 내용이 많이 바뀌어 그대로 적용하기 어렵게 되었다. 위와 같은 여러 사정을 고려하면, 특별한 사정이 없는 한 망인 사망 당시 도시 일용근로자의 월 가동일수를 20일을 초과하여 인정하기는 어렵다(대법원 2024. 4. 25. 선고 2020다271650 판결 참조). 6 노동능력상실률: 100% 7 생계비 공제: 망인이 사망한 날부터 수입의 1/3을 생계비로 공제 2) 계산 계산의 편의상 기간은 월 단위로 계산함을 원칙으로 하고, 마지막 월 미만 및 원 미만의 금액은 버리는 것으로 하며, 손해액의 사고 당시 현가 계산은 월 5/12%의 비율에 의한 중간이자를 공제하는 단리할인법(이른바 ‘호프만식 계산법’)에 따른다. 이하 같다. 그에 따라 망인이 사망한 일실수입 상당의 손해액을 이 사건 사망 당시의 현가로 계산하면 아래 표 기재와 같이 139,245,196원이다.

장례비 원고는 망인의 장례비로 500만 원을 지출하였다(피고는 명백히 다투지 않는다).

책임의 제한

의사 등이 진료상 과실로 환자에게 손해를 배상할 책임이 있는 경우에 그 손해배상의 범위를 정함에 있어서는, 의사 측 과실의 내용과 정도, 진료의 경위와 난이도, 의료행위의 결과, 해당 질환의 특성, 환자의 체질과 행태 등 제반 사정을 참작하여 손해 분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념에 비추어 그 손해배상액을 제한할 수 있다(대법원 2014. 12. 24. 선고 2013다18332 판결 등 참조).

앞서 본 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 망인의 사인인 젖산혈증(대사성 산증)은 감염뿐만 아니라 다른 요인으로도 발생할 수 있고 망인의 사망에 관한 명확한 인과관계는 확인되지 아니한 점, 망인의 기저질환으로 인해 대사성 산증이 악화되었을 가능성도 배제하기 어려운 점, 의료행위의 특성 등을 고려하면, 의료상의 과실로 인하여 망인이 사망하였다고 하더라도 그로 인한 모든 손해를 피고에게만 부담시키는 것은 손해의 공평분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에도 부합하지 않는 점 등을 피고가 배상하여야 할 손해액을 산정함에 있어 이를 참작하기로 하되, 그 배상책임의 범위를 50%로 제한하기로 한다.

그에 따라 계산하면, 일실수입은 69,835,944원(= 139,671,889원 × 50%), 장례비 2,500,000원(= 5,000,000원 × 50%)으로 합계 72,335,944원이 된다.

위자료 망인의 나이, 원고와 망인의 가족관계, 망인이 사망에 이르게 된 경위, 피고 병원 의료진의 설명의무 위반 등 기타 이 사건 변론에 나타난 여러 사정 등을 고려하여, 망인의 위자료를 2,500만 원, 원고의 위자료 500만 원으로 인정한다.

상속관계 망인이 사망함에 따라 망인에게 인정되는 손해배상액은 상속인들에게 상속지분에 따라 상속될 것인데, 망인은 D과 2000. 4. 19. 이혼하였으므로 망인의 자녀인 원고가 유일한 상속인이다.

소결론 피고는 원고에게 102,335,944원(= 재산상 손해 72,335,944원 + 망인 위자료 25,000,000원 + 고유 위자료 5,000,000원) 및 위 돈에 대하여 망인 사망일인 2019. 8. 8.부터 피고가 이행의무의 존재 여부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2024. 6. 13.까지는 민법에 정한 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 정한 연 12%로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.