부산지방법원 2021. 9. 9. 선고 2021구합21317 판결

원고는 조합원의 생활개선 및 교육‧문화사업, 건강 개선을 위한 보건‧의료사업 등을 목적 사업으로 하여 2014. 6. 14. 부산광역시장에게서 구 소비자생활협동조합법(2014. 10. 15. 법률 제12833호로 개정되기 전의 것)에 따른 설립인가를 받고, 2014. 6. 19. 설립등기를 마친 B조합인데, 2018. 2. 1. 부산 부산진구 C에서 노인장기요양보험법에 따른 장기요양기관으로 ‘D센터’(이하 ‘이 사건 센터’라고 한다)를 등록하고 이를 운영하고 있다.

피고는 부산광역시장과 공동으로 2020. 11. 9.부터 2020. 11. 12.까지 장기요양급여에 관한 제반 사항 및 관계 법령 위반 여부를 확인할 필요가 있다는 이유로 노인장기요양보험법 제61조에 근거하여 이 사건 센터에 관하여 2019. 8.부터 2020. 9.까지(14개월)를 조사대상기간으로 하여 현지조사를 실시하였다(이하 ‘현지조사’라고 한다).

현지조사 결과 피고는 2021. 3. 2. 원고에게 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2020-143호, 이하 ‘이 사건 고시’라고 한다) 등을 위반하여 아래와 같은 사유로 장기요양급여(재가급여)를 부당 청구하여 받았다는 이유로 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호에 따라 68,365,950원의 장기요양급여비용 환수처분을 하였다.

원고는 환수처분에 대하여 이의신청을 하였고, 피고는 이의신청 일부를 받아들여 2021. 5. 21. 원고에게 사회복지사 I의 2019. 8.분 월 기준 근무시간 미충족으로 인한 인력추가배치 가산기준 위반(급여비용 삭감액 2,371,660원) 부분의 감산율 변동을 사유로 장기요양급여비용 2,371,660원의 환불결정을 통보하였다[당초 68,365,950원의 장기요양급여비용 환수결정 중 취소되고 남은 부분은 65,994,290원(= 68,365,950원 – 2,371,660원)이고, 이하 위와 같이 취소되고 남은 부분을 ‘이 사건 처분’이라고 한다].

원고의 주장

관계 법령

판단

관련 규정 및 법리

노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호는 ‘장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 피고는 지급한 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 부당이득으로서 징수한다’고 규정하여 피고에게 재량권을 일체 부여하고 있지 않다. 이러한 규정의 내용과 형식 및 취지, 그리고 환수처분이 원래 법령의 규정에 따르면 받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 경우 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득 반환의 성격을 지닌 처분이라는 점 등에 비추어 볼 때, 위 규정의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’이란 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 받는 행위를 모두 포함하는 것으로, 정상적인 절차에 의해서는 급여비용을 받을 수 없음에도 위계 기타 사회통념상 부정이라고 인정되는 행위로서 시설 급여비용의 교부에 관한 의사결정에 영향을 미칠 수 있는 적극적 및 소극적 행위를 뜻한다. 나아가 반드시 적극적인 부정행위가 있어야만 하는 것은 아니고, 위 규정의 부정한 방법에 해당하기 위하여 적극적 악의나 고의가 필요한 것도 아니다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975판결, 대법원 2012. 12. 27. 선고 2011두30182 판결 등 참조).

한편 노인장기요양보험법(2020. 12. 29. 법률 제17777호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제39조 제3항은 ‘재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다’고 규정하고 있고, 그 위임을 받은 노인장기요양보험법 시행규칙(2021. 6. 30. 보건복지부령 제806호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘시행규칙’이라고 한다)은 제32조에서 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 규정하면서 ‘세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다’고 규정하고 있다. 노인장기요양보험법과 시행규칙의 순차적 위임에 따라 이 사건 고시가 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등의 사항을 규정하고 있다.

따라서 노인장기요양보험법령과 그 위임에 따른 이 사건 고시에 규정된 장기요양급여 제공기준이나 급여비용 산정방법 등을 위반하여 장기요양급여비용을 청구하여 이를 받은 경우 이는 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 받는 행위로서 부당이득 징수 대상이 된다.

판단

살피건대, 원고가 이 사건 고시에 따라 장기요양급여를 받기 위해서는 설치신고 당시 노인복지법 시행규칙 [별표 9]에서 정한 시설과 인력을 갖추어 장기요양급여를 제공하되, 이 사건 고시 제48조, 제51조에 따라 산정된 근무인원수에 해당하는 인력이 같은 고시 제49조에서 정한 근로가능일수에 대하여 1일 8시간으로 산정한 월 기준 근무시간을 충족하여야 한다.

그런데 앞서 든 증거와 을 제3 내지 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 원고는 소속 종사자들이 외출하거나 고유한 업무 외의 업무를 하는 등 자유시간을 가짐으로써 이 사건 고시에서 정한 인력추가배치 가산금 지급을 위한 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였음에도 불구하고, 이 사건 센터의 시설장으로 근무하거나 수급자의 가정에 방문요양을 실시한 것으로 등록하여 마치 월 기준 근무시간을 충족한 것처럼 장기요양급여를 받았으므로, 노인장기요양보험법 제4조 제1항 제4호에서 정한 환수사유에 해당한다.

이 사건 센터와 관련하여 시설장, 사회복지사, 요양보호사 등 원고 소속 종사자들이 피고에게 가산금을 합한 장기요양급여비용을 받은 기간은 앞서 1.의 다.항 기재 표에서 본 바와 같다.

피고가 원고 소속 종사자들에게서 제출받은 사실확인서의 주요 내용은 다음과 같다.

원고는 근로기준법상 근로시간이 8시간인 경우에는 1시간 이상의 휴게시간을 제공하여야 하고 원고 소속 종사자들이 외출한 시간은 법정 휴게시간에 해당하므로 외출하였다는 등의 사정만으로 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였다고 볼 수는 없다고 주장한다.

원고는 휴게시간을 초과하는 외출시간에 대하여는 대체근로를 하였다고 주장하나, 앞서 본 사실확인서의 내용에 의하면 업무시간 중 병원 진료 등을 받은 시간에 대하여는 이 사건 고시에 따른 월 기준 근무시간을 충족하는 대체근무를 하거나 추가 근로를 제공한 사실이 없고, 대체근무에 해당하는 추가 근로가 이루어졌다는 사정을 뒷받침할 자료도 없으므로, 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 아니한다(원고는 대체근무보고서와 외출보고서를 제출하였다고 하나 그러한 자료를 제출하였다는 사정이 확인되지 않는다). [한편 J의 사실확인서(을 제3호증의4)와 I의 사실확인서(을 제6호증)에 의하면, 약정한 근무시간 외의 추가 근무가 일부 있었고 이는 전자시스템에 등록된 것으로 보이는데, 이 사건 처분은 사회복지사가 수급자를 직접 방문하여 이루어진 상담업무에 관하여 재가급여전자관리시스템상 등록된 근무시간을 고려하고도 월 기준 근무시간을 충족하지 못한 부분에 대하여 이루어진 환수처분이다]

따라서 이 사건 처분의 처분사유가 충분히 인정되므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.