주문
피고가 2025. 11. 11. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
소송비용은 피고가 부담한다.
이유
처분의 경위
아래 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑2, 3호증, 을1 내지 6호증의 각 기재및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정된다.
원고(1971년 생)는 B 주식회사의 일용직 근로자로서 2025. 3. 13. 업무상 재해로 '좌측 족부 종골 골절, 좌측 족관절 인대부분파열(전거비인대, 종비인대, 삼각인대), 우측 족관절 염좌'의 부상(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)을 입고, 이에 관하여 2025. 3. 20. 피고에게 요양승인을 받아 C병원, D병원 등에서 치료를 받아 왔다.
이후 원고는 D병원에서 '좌측 거골하 관절염'의 상병(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)을 진단받고 이에 관하여 2025. 11. 5. 피고에게 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다)에 따른 추가상병신청을 하였다.
피고는 피고 자문의사의 2025. 11. 10.자 의학적 소견에 따라 2025. 11. 11. 원고에 대하여, 이 사건 추가상병이 뚜렷하지 않고 현재 유합술을 할 정도가 아니어서 의학적 상당인과관계가 없다는 이유로 추가상병 불승인처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
처분의 적법 여부
원고의 주장 요지
이 사건 추가상병의 경우 이 사건 최초상병인 '좌측 족부 종골 골절'이 원인이 되어 발생한 것으로서 법 제49조에 따른 추가상병에 해당하므로, 이와 달리 보아 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
판단
법 제49조 제1호 및 제2호에 의하면, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호) 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우(제2호)에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다.
한편, 법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적 · 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 이는 최초상병을 입게 된 업무상 재해와 추가상병 사이의 인과관계의 경우에도 마찬가지이다.
이 법원의 국립경찰병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 따르면, 감정의사(정형외과)는 이 사건 추가상병에 관하여 아래와 같은 내용으로 업무상 재해로 입은 이 사건 최초상병과 의학적 상당인과관계가 존재한다는 의학적 소견을 밝히고 있다.
* 수술 이전 추적 영상에서 거골하 관절면의 불규칙성과 관절면의 불일치가 확인되고, 이는 종골 관절내 골절 이후 발생한 거골하 관절의 외상성 변화로 좌측 거골하 관절의 외상성 거골하 관절염에 해당한다.
* 이 사건 추가상병은 본 사고로 발생한 좌측 종골의 관절내 골절 및 이로 인한 거골하 관절면 손상과 관련하여 발생한 것으로 기승인상병과의 의학적 관련성이 인정되고 위 사고와 사이에 의학적 상당인과관계가 존재한다.
* 제출된 영상자료만을 기준으로 판단할 때, 원고의 거골하 관절 상태는 거골하 관절 유합술이 반드시 필요한 정도의 중증 관절 변화로 명확히 확인되는 상태라고 보기는 어렵다.
이 법원에서의 위와 같은 감정결과에 대하여 피고가 별다른 이의를 제기하지 않고 있고, 이 사건 처분 과정에서 이루어진 피고 자문의사의 의학적 소견(을6호증)은 위 감정결과에 비추어 그대로 받아들이기 어렵다.
이상의 사정을 종합하면, 이 사건 추가상병의 경우 이미 요양승인 된 '좌측 족부 종골 골절'이 원인이 되어 발생한 것으로, 법 제49조 제2호에 따른 추가상병에 해당하므로, 이와 달리 보아 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
결론
원고의 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 박민수
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.26.