주문
제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 원고에게, 피고 B 주식회사는 10,200,000원, 피고 C 주식회사는 16,440,000원, 피고 E 주식회사, 피고 D 주식회사는 각 3,600,000원 및 각 이에 대하여 2016. 4. 27.부터 2021. 5. 13.까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
원고의 나머지 항소를 모두 기각한다.
소송 총비용 중 80%는 원고가, 나머지는 피고들이 각 부담한다.
제1항의 금전지급 부분은 가집행할 수 있다.
이유
기초사실
이 법원이 이 부분에 적을 이유는 제1심판결의 이유 부분 제1항 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.
주장
원고의 주장
원고는 2015. 6. 14. 동호회 체육대회로 강원도 속초해수욕장에서 단체기마전을 하다가 넘어진 상태에서 다른 사람과 뒤엉켜 허리를 다치는 사고(이하 ‘이 사건 보험사고’라고 한다)를 당하였고, 그로 인하여 보험약관상 뚜렷한 추간판탈출증의 장해(이하 ‘이 사건 장해’라고 한다)를 영구적으로 입게 되었으므로, 피고들은 위 각 보험계약상 상해사고 담보약관에 따라 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다(다만, 원고는 위 장해에 기왕증이 30% 기여하였음을 자인한다).
피고들의 주장
이에 대하여 피고들은 이 사건 보험사고가 발생하였다는 점을 입증할 객관적인 증거가 없으므로, 원고의 청구는 인정될 수 없다고 주장한다.
판단
원고가 이 사건 장해를 입었는지 여부
갑 제5 내지 11호증, 을나 제3호증, 을라 제2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, T병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 요추 추간판을 제거하는 수술을 받은 후 근전도검사를 통해 주변 신경근 이상을 확인받아 이 사건 장해를 진단받은 사실이 인정된다.
다만, 앞에서 본 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 감정의가 최근 시행한 자기공명영상촬영(MRI)검사, 근전도검사, 도수근력검사 결과 등에서 원고의 수술 부위가 호전되었음이 확인되고 기존 요천추 신경근 병증은 관찰되지 않는 등으로 이 사건 장해를 수상 후 5년간 한시적인 것으로 평가하면서, 척추 추간판 질환의 경우 자연적 경과와 퇴행성 변화에 영향을 받으므로 예후를 완벽히 예측하기는 어려우나 원고가 호소하는 통증은 주관적인 것이므로 영구장해 판정의 근거가 될 수 없다는 취지의 소견을 낸 점, 이와 달리 수상일로부터 5년 경과 후에도 원고의 장해가 지속․고정된다고 볼만한 아무런 객관적인 자료도 없는 점 등까지 보태어 보면, 원고가 이 사건 장해를 입은 사실은 인정되나, 이는 5년의 한시장해로 봄이 상당하다.
이 사건 장해가 이 사건 보험사고로 발생하였는지 여부
관련법리
상법은 인보험의 하나로 신체의 상해에 관한 보험사고를 대상으로 하는 상해보험에 관하여 규정하고 있다. 그리고 보험업법은 보험상품을 ‘위험보장을 목적으로 우연한 사건 발생에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정하고 대가를 수수(授受)하는 계약(국민건강보험법에 따른 건강보험, 고용보험법에 따른 고용보험 등 보험계약자의 보호 필요성 및 금융거래 관행 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 것은 제외한다)’으로서 생명보험상품, 손해보험상품, 제3보험상품을 말한다고 규정하고(제2조 제1호), 제3보험상품의 보험종목을 상해보험, 질병보험, 간병보험 등으로 규정하고 있다[제2조 제1호 (다)목, 제4조 제1항 제3호]. 위 법률 규정들에 비추어 보면, 상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 뜻하므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고, 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 상해보험에서 제외되고 질병보험 등의 대상이 된다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2003. 7. 25. 선고 2002다57287 판결 등 참조).
그리고 인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 우발적인 사고라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 사고로서 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우발적으로 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, 외래의 사고라 함은 사고의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 것을 의미한다. 이러한 사고의 우발성과 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금 청구자에게 그 증명책임이 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결, 대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222 판결 등 참조).
판단
갑 제5, 13호증, 을가 제2, 3호증, 을다 제2호증의 각 기재에 의하면 다음 사실이 인정된다.
피고 D은 2016. 4. 18. 이 사건 보험사고에 관하여 주식회사 V에 조사를 위임하였는데, 이에 대한 2016. 5. 22.자 결과보고서 기재에 따르면 원고는 바쁘다는 이유로 면담요청을 거절한 채 본인이 작성한 사고경위서와 동호회 선배 W이 목격자로서 작성한 인우인확인서를 제출하였고, Q병원과 S병원을 제외한 과거병력 확인동의서 제공이나 국세청, 요양급여내역 조회 등 협조요청을 거부하였다.
피고 B의 조사자 X이 2016. 4. 20. 원고 회사로 찾아가 원고를 면담한 직후 그 내용을 작성한 문서에도, 심사자 동행하에 면담을 시행하였으나 조사과정에 대한 강한 불만으로 문답서를 수령할 수 없었다고 구두 면담사유가 기재되어 있다.
원고가 피고 D 측에 제출한 위 사고경위서 및 인우인확인서에는 이 사건 보험사고의 발생일자가 각 2015. 6. 15.로 기재되어 있고, 피고 B에서 위와 같이 원고와 면담한 내용에는 그 발생일자가 2015. 6. 10.로 기록되어 있어 사고 일시와 관련된 진술이 일관되지 않다.
피고 B의 각 자문의 소견도 원고의 파열성 추간판 탈출증에 특별히 급성 손상이나 급성 병변이 보이지 않고, 퇴행성 병변으로 판단된다고 하고 있다.
그러나 한편, 갑 제5 내지 11, 13 내지 17호증, 을가 제2, 3호증, 을나 제3호증, 을라 제2호증의 각 기재, 이 법원의 증인 AD, W의 각 증언, T병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사실과 사정을 종합하여 보면, 원고는 2015. 6. 14. 12:00경 속초해수욕장에서 동호회 사람들과 단체기마전을 하다가 넘어지면서 다른 사람과 뒤엉켜 허리를 다치는 이 사건 보험사고가 발생하였고, 이로 인하여 이 사건 장해를 입은 사실을 인정할 수 있다.
등산 동호회인 ‘AE’ 정식회원인 원고는 2015. 6. 13.부터 2015. 6. 14.까지 하계수련회에 참석하였다. 원고는 2015. 6. 14. 속초해수욕장에서 동호회 회원들과 기마전을 하였는데, 원고가 속한 조가 넘어지면서 다른 사람과 뒤엉키게 되었다.
원고는 기마전 이후에 다른 사람들과 바닷물에 들어가기도 하는 등 어울리다가 동호회 사람들과 버스로 근처 횟집으로 이동하여 점심식사를 하였다. 원고는 기마전 이후 허리 통증을 호소하면서 동호회 회원 중 집이 같은 방향이었던 W의 차로 먼저 귀가하였다.
원고는 2015. 6. 18.경 요통과 하지방사통이 극심해지자 119 차량을 타고 부천 Q병원으로 가서 MRI 검사 결과 “외상성 추간판탈출증, 우측 요추 4-5번간”의 진단을 받고 당일 “추간판 제거술 및 신경감압술” 수술을 시행 받았다. 수술결과 “디스크가 파열되면서 신경근을 압박하는 상태(Nerve root was compressed by ruptured disc)”로 진단받았다. 원고는 Q병원 의사 R으로부터 “근전도상 우측 요천추 신경근 이상 소견 확인 추간판 탈출증에 해당”한다는 휴유장해 진단서를 발급받았다.
원고의 장해상태에 대하여 신체 감정하였던 감정의는 원고에게 요추의 퇴행성 기왕증이 있었던 것으로 판단되나, 과거 관련 증상에 대해 진료받은 적이 없으며 요통 및 우하지 방사통, 우측 발목운동마비 증상은 사고 후 발생하였으므로, 기왕증이 있는 상태에서 외상으로 인해 악화된 것으로 판단된다고 하고 있다. 그리고 이 사건 장해는 보험약관 장해지급율 구분항목 중 ‘뚜렷한 추간판탈출증-지급율 15%’에 해당한다고 감정하였다.
피고 B의 급성 손상이나 급성 병변이 보이지 않는다는 자문의 소견(을가 제3호증)은 원고에 대한 진찰 없이 Q병원 의무기록부 사본, S병원 근전도 결과지 사본 등을 참조하여 이루어졌다. 피고 C의 자문의는 ‘영상 소견이 추간판의 퇴행성 변성에 의한 퇴행성 추간판탈출증임을 감안할 때 이는 기왕증(제4-5요추간 퇴행성 추간판 병변)이 있던 상태에서 넘어진 후 증상이 유발된 경우’라고 하고 있다. 피고 E의 자문의도 ‘기왕병변인 추간판의 퇴행성변화가 사고로 악화된 것으로 진단’된다고 하고 있다.
원고는 2011. 2. 28.부터 2012. 9. 12.까지 U의 Z보험, AA보험, AB보험에 가입하였는데, 이 사건 보험사고 이후에 손해사정사 AC이 2016. 4. 10. 이 사건 보험사고로 인하여 원고가 이 사건 장해를 영구적으로 입었음을 조사․확인하면서 그 기여도를 50%로 평가하여 합계 12,000,000원을 보험금으로 사정하였다. U은 2016. 6. 14. 원고와 위 액수의 보험금 지급에 합의였다.
원고는 이 사건 보험사고가 발생한 이후 얼마 되지 않아 Q병원에서 “외상성 추간판탈출증, 우측 요추 4-5번간”의 진단을 받고 수술을 받았다. 원고에게 퇴행성 추간판탈출증의 기왕증이 있었다고 하더라도 감정의, 피고들의 자문의의 견해 등을 종합하여 보면 원고에게 퇴행성 추간판탈출증의 기왕증이 있는 상태에서 이 사건 보험사고로 인하여 기존의 증상이 악화되어 이 사건 장해가 발생한 것으로 보인다. 비록 원고가 피고들의 보험사고 조사에 다소 비협조적이고, 일부 사고경위서, 인우인확인서에 이 사건 보험사고 발생일이 다르게 기재되어 있다고 하더라도 그와 같은 사정만으로 이 사건 보험사고 발생 자체를 부정할 수 없다. 나아가 피고들은 원고가 다수의 보험에 가입하여 보험금 편취가 의심된다고 주장하나, 원고가 다수의 보험에 가입한 사정만으로 원고가 보험금을 부정취득할 목적으로 보험계약을 체결하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
피고들의 보험금 지급의무의 범위
이 사건 보험사고 이전의 원고의 기왕증, 원고의 치료 경과와 장해진단 내용, 피고들 자문의의 의학적 소견(피고 C 외상 기여도 20%, 피고 E 외상 기여도 50%), T병원장에 대한 신체감정결과(외상 기여도 40%) 등 여러 의학적 견해 등을 종합하여 보면 원고의 이 사건 장해에 대한 이 사건 보험사고의 기여도는 40% 정도로 봄이 타당하다.
이 사건 장해는 장해분류표 판정기준 ‘가. 8)의 뚜렷한 추간판탈출증’에 해당하여 지급률이 15%에 해당한다. 다만, 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해 지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급하도록 되어 있으므로[장해분류표 1. 장해의 정의 4)], 이를 기준으로 피고들이 원고에게 지급할 보험금을 산정하면 다음과 같다.
피고 B : 1,020만 원
F보험 5,000만 원 × 장해율 15% × 한시 5년 20% × 외상 기여도 40% = 60만 원
G보험 8억 원 × 장해율 15% × 한시 5년 20% × 외상 기여도 40% = 960만 원
피고 C : 1,644만 원
L보험 1억 2,000만 원 × 장해율 15% × 한시 5년 20% × 외상 기여도 40% = 144만 원
M보험 : 1,500만 원[피고 C이 외상 기여도를 공제하지 않고, 원고에게 지급할 보험금이라고 자인하는 금액을 그대로 인정(2020. 11. 4.자 준비서면)]
피고 E : 360만 원
N보험 1억 원 × 장해율 15% × 한시 5년 20% × 외상 기여도 40% = 120만 원
O보험 2억 원 × 장해율 15% × 한시 5년 20% × 외상 기여도 40% = 240만 원
피고 D : 360만 원
P보험 3억 원 × 장해율 15% × 한시 5년 20% × 외상 기여도 40% = 360만 원
소결론
따라서 원고에게 척추 장해로 인한 후유장해보험금으로, 피고 B은 1,020만 원, 피고 C은 1,644만 원, 피고 E은 360만 원, 피고 D은 360만 원 및 각 이에 대하여 보험금청구일인 2016. 4. 16.부터 10일이 지난 2016. 4. 27.부터[통상 보험약관에 청구서, 사고증명서 등의 관련 서류를 구비하여 보험금을 청구한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하도록 정해져 있으나, 원고가 관련 서류를 모두 구비하여 피고들에게 보험금을 청구하였음을 인정할 뚜렷한 증거가 없다. 상법 제658조는 보험자가 보험사고발생의 통지를 받은 후 지체 없이 지급할 보험금액을 정하고 그 정하여진 날부터 10일 이내에 보험수익자에게 보험금액을 지급하여야 한다고 정하고 있으므로, 지연손해금의 기산일은 피고들이 원고로부터 이 사건 보험사고의 통지를 받고 보험금액을 정할 수 있었다고 보이는 2016. 4. 16.부터 10일을 경과한 2016. 4. 27.로 본다] 피고들이 그 이행의무의 존재 여부나 범위에 관하여 다투는 것이 타당하다고 인정되는 이 법원 판결 선고일인 2021. 5. 13.까지는 상법이 정한 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다[소송촉진 등에 관한 특례법 제3조 제1항 본문의 법정이율에 관한 규정(2019. 5. 21. 대통령령 제29768호로 개정된 것)에 따라 2019. 6. 1.부터 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조 제1항 본문의 법정이율은 연 12%이므로, 이 판결 선고일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 초과하는 지연손해금 청구 부분을 기각한다].
결론
그렇다면 원고의 피고들에 대한 각 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 위에서 지급을 명한 원고 패소 부분을 취소하고, 피고들에게 각 위 금액의 지급을 명하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 설범식(재판장) 이준영 박원철
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.