서울고등법원 2021누56468 판결

원고는 1991. 10. 30. 발생한 업무상 재해(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)로, ‘다발성늑골골절(우측 제2-5번), 요추 제5번-천추 제1번 추간판탈출증, 경추 제6-7번 추간판탈출증, 좌측 치아 21, 22, 23번(이하 ’이 사건 치아‘라 한다) 동요, 좌ㆍ우측 감각신경성난청, 좌측 귀 만성중이염 등’(이하 ‘기승인상병’이라 한다)을 진단받아 피고로부터 여러 차례 요양을 승인받았고, 2010. 5. 31. 요양 종결 후 장해등급 제5급 판정을 받아장해급여를 수령하였다.

원고는 ‘이 사건 치아 동요도 2도 이상’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받아 2018. 11. 5. 기존 치과 보철물의 제거 및 제작 등을 이유로 피고에게 재요양을 신청하였으나, 피고는 2019. 1. 18. 다음과 같은 이유로 이를 불승인하는 처분(이하 ‘이사건 처분’이라 한다)을 하였다.

치과보철에 관한 요양급여의 단서규정 : 「고용노동부 고시 제2000-34호, 2008. 8. 19.시행, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준」에서는 ‘치과보철은 총 2회에 한하여 지급하되‘라는 규정이 신설되었으나, 부칙 제2호의 단서 조항에 따르면 개정규정은 이 고시시행 당시 요양 중에 있는 자부터 적용한다고 명시되어 있음

원고는 이 사건 재해와 인과관계 인정되어 이 사건 치아 동요 상병으로 1992. 3. 20.자 추가상병 승인되었고, 1995. 8. 31.자 추가상병 부위에 대한 요양이 종결됨.

원고의 재요양신청은 2000. 8. 19. 개정 이전 규정인 치과보철 1회 지급 규정에 따라 인정요건에 해당하지 않기에 불승인 결정함.

원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사를 청구하였으나, 피고는 2019. 5. 2. “산업재해보상보험 요양급여 산정기준(노동부 고시 제2000-34호, 이하 ’이 사건 고시‘라 한다)에 의하면 이 사건 고시 시행일인 2000. 8. 19. 당시 요양 중에 있는 자부터 ’치과보철 총 2회 지급‘ 규정이 적용되나 원고는 2000. 8. 19. 당시 요양 중이 아니었으므로’치과보철 1회 지급‘ 규정이 적용되는데, 이 사건 재해로 1993. 10. 이 사건 치아 및 24번 치아에 대해 보철치료를 받은 것이 확인된다. 또한 보철 시행 후 약 25년이 경과하여 의학적으로 이 사건 재해와 상당인과관계를 인정하기도 어려우므로 재요양 인정요건에 해당하지 않는다.”는 이유로 원고의 심사청구를 기각하였다.

원고는 재심사를 청구하였으나, 재심사 청구 역시 위와 같은 이유로 2019. 9. 19.기각되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4호증, 을 제1 내지 3, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

원고의 주장 원고의 기승인상병과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되므로 이 사건 처분은 위법하다. 피고는 원고가 기승인상병 중 이 사건 치아에 대하여 ○○병원에서 보철치료를 받았다는 이유로 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2000. 8. 19. 노동부 고시 제2000-34호로 개정되기 전의 것) 상의 ‘치과보철 1회 지급’ 규정에 따라 이 사건 처분을 하였으나, 원고는 ○○병원에서 이 사건 치아치료를 받은 적이 없고 의사가 아닌 자로부터 개인적으로 치료받았을 뿐이다. 설령 원고가 한 차례 보철치료를 받았다 하더라도, 원고는 이 사건 고시 시행 당시 요양 중에 있었으므로 ‘치과보철 2회 지급’ 규정이 적용되어 재요양 승인 대상에 해당한다.

관련 법령 [별지]와 같다.

판단

산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제51조, 구 산업재해보상보험법 시행령(2020. 1. 7. 대통령령 제30334호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 산재보험법시행령’이라 한다) 제48조 제1항 제1호에 의하면, 원고의 재요양신청이 받아들여지기 위해서는 기승인상병과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하는데, 아래와 같은 제1심에서의 ○○병원장의 신체감정결과에 의하면 이 사건 재해와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵고, 원고의 기승인상병과 이 사건상병 사이에도 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.1) 〈제1심에서의 ○○병원장의 신체감정결과〉

현재 원고가 호소하는 증상

원고는 현재 이 사건 치아 및 24번 치아 브릿지의 동요도 및 이차우식으로 인한 악취를 호소하는 상태임

위 증상이 이 사건 재해와 상당인과관계가 있는지 여부

임상 및 방사선 영상 결과 위 증상의 경우 21번 치아의 이차우식으로 인해 발생한 가능성이 높고, 이 사건 재해와 인과관계가 적은 것으로 보임

이 사건 치아 및 24번 치아의 악화 소견이 명확히 확인되는지 여부

치근단 촬영 결과 21번 치아의 악화 소견이 확인됨

악화소견이 확인된다면, 그 원인이 ‘연령이나 식습관, 치주질환 등 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우’에 해당하는지 여부

연령이나 식습관, 치주질환 등 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우라고 사료됨

원고는 이 사건 치아에 대해서 치과에서 보철치료를 받은 적이 없고, 설령 보철치료를 받았다 하더라도 이 사건 고시의 ‘치과보철 2회 지급’ 규정에 따라 재요양 승인 대상에 해당한다고 주장하나, 앞서 본 바와 같이 기승인상병과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않으므로 원고의 위 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다(원고는 이 사건 변론종결 이후인 2022. 6. 10. 준비서면과 증인신청서를 제출하면서 원고가 이전에 치과에서 보철치료를 받은 적이 없다는 점을 추가 입증하겠다는 취지로 변론재개를 신청하였으나, 앞서 본 바와 같은 사정에 비추어 보면 원고의위 주장에 대한 추가 심리가 필요하다고는 보이지 않으므로, 원고의 변론재개신청을 받아들이지 아니한다).