서울고등법원 2026. 4. 9. 선고 2025누8028 판결

이 사건 처분의 근거 규정이 명확성의 원칙에 위배되는지 여부

원고의 개별 진찰행위가 비급여대상 진료행위에 해당하는지 여부

이 사건 처분의 대상이 되는 총 50건의 요양급여비용(진찰료)에 관한 진찰행위는 세부적으로 아래와 같이 나눌 수 있다.

위 ① 내지 ③ 진찰행위와 관련하여, 원고의 진찰행위는 비급여 진료행위(레이저 미용시술, 영양수액제 주사, 예방접종)의 부수적인 행위가 아니라, 비급여 진료행위와 직접적인 관련이 없는 별도의 독립적인 급여대상 진료행위에 해당한다.

④ 진찰행위와 관련하여서는, 비급여가 아닌 급여(전액 본인부담 포함) 대상 진료행위가 이루어졌을 뿐이므로, 급여(전액 본인부담 포함) 대상 진료행위와 함께 이루어진 ④ 진찰행위 또한 급여대상 진료행위에 해당한다.

원고의 요양급여비용 청구가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구한 경우에 해당하는지 여부

이 사건 처분의 근거 규정이 명확성의 원칙에 위배되는지 여부에 대한 판단

법규범의 문언은 어느 정도 가치개념을 포함한 일반적, 규범적 개념을 사용하지않을 수 없는 것이기 때문에 명확성의 원칙이란 기본적으로 최대한이 아닌 최소한의 명확성을 요구하는 것으로서, 그 문언이 법관의 보충적인 가치판단을 통해서 그 의미내용을 확인할 수 있고, 그러한 보충적 해석이 해석자의 개인적인 취향에 따라 좌우될 가능성이 없다면 명확성의 원칙에 반한다고 할 수 없다(헌법재판소 2005. 12. 22. 선고 2004헌바45 전원재판부 결정 등 참조).

건강보험요양급여규칙 제9조 제1항, [별표 2] 제1호는 비급여대상을 정하면서 제1호로 '다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료'를 정하고 있고, 제1호 이하에서는 가목에서 '단순한 피로 또는 권태', 나목에서 '주근깨·다모(다모)·무모(무모)·백모증(백모증)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환', 라목에서는 '단순 코골음' 등을 정하고 있다. 위와 같은 규정의 문언 및 체계에 비추어 보면 건강보험요양급여규칙 제9조 제1항 [별표 2] 제1호 가목의 '단순한 피로 또는 권태'는 주근깨, 다모, 무모 등 피부질환이나 단순 코골음과 비슷한 정도로 가벼운 피로나 권태 상태를 의미한다고 봄이 상당하고, 건강보험요양급여규칙 제9조 제1항 [별표 2] 제1호의 '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우'의 의미 또한 평균적인 상식을 가진 일반인이 이를 충분히 예측할 수 있을 것으로 보이며, 위 규정이 관할청이 아무런 기준 없이 자의적으로 법적용을 할 수 있을 정도로 관할청에게 지나치게 광범위한 재량권을 부여하고 있다고 볼 수도 없다.

따라서 이 사건 처분의 근거 규정인 건강보험요양급여규칙 제9조 제1항, [별표 2] 제1호 가목이 명확성의 원칙에 위배된다고 할 수 없으므로, 이를 전제로 하는 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다.

원고의 개별 진찰행위가 비급여대상 진료행위에 해당하는지 여부에 대한 판단

① 내지 ③ 진찰행위

주된 진료행위가 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제3항의 위임에 따른 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 8. 4. 보건복지부령 제431호로 개정되기 전의 것) 제9조 제1항 [별표 2]에서 정한 '비급여대상'에 해당하는 경우에는 주된 진료행위에 부수하여 그 전후에 이루어지는 진찰·검사·처치 등의 진료행위 역시 비급여대상에 해당하므로, 요양기관이 부수적인 진료행위에 관하여 요양급여비용을 청구하는 것은 허용될 수 없다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조). 또한 비급여대상 진료에 포함되지 않는 급여대상 진료에 해당하는지 여부는 수진자의 내원 동기와 객관적인 상태, 급여대상 진료에 대한 본인부담금 등 진료비 수납 경위, 진료기록부 등을 통해서 추단되는 진료의 내용 등을 종합하여 판단하여야 한다.

원고의 주장에 따르더라도 원고의 ① 진찰행위는 '레이저 미용시술', ② 진찰행위는 '영양수액제 주사', ③ 진찰행위는 '예방접종'이라는 진료행위와 함께 이루어진 진찰행위라는 것이다. 그런데 레이저 미용시술, 영양수액제 주사, 예방접종 등의 진료행위는 모두 건강보험요양급여규칙 제9조 제1항 [별표]에서 정한 '비급여대상'에 해당하는 진료행위이고, 비급여대상인 주된 진료행위에 부수하여 그 전후에 ① 내지 ③ 진찰행위가 이루어졌다고 하더라도 이는 비급여대상 진료행위에 해당한다고 봄이 상당하다.

또한 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결, 대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 등 참조). 피고의 현장조사 과정에서 원고는 2022. 5. 2. '국민건강보험법 제41조 제4항 및 국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상에 따라 실시되는 행위·약제·치료재료는 비급여대상에 해당되므로 그 비용을 요양급여비용으로 청구할 수 없으나, 피부미용을 위한 점 제거나 영양제 주사, 예방접종 등을 목적으로 내원한 경우, 비급여비용을 수납하였음에도 진찰료를 요양급여비용으로 청구하여 지급받은 사실이 있음'이라고 기재되어있는 확인서에 서명·날인하였다(을 제7호증). 원고가 서명·날인한 위 확인서의 내용에 비추어 보더라도, 원고는 비급대여대상 진료행위만을 실시한 뒤 요양급여비용(진찰료)를 청구하였다고 봄이 자연스럽다.

원고는, ② 진찰행위와 관련된 영양수액제는 의학적 적응증에 따라 급여 또는 전액 본인부담 대상에 해당할 수 있고, 원고는 저영양 상태가 추정되는 환자들에 대하여 영양수액제를 주사하였던 것이므로, ② 진찰행위와 관련된 영양수액제 주사는 비급여대상 진료행위에 해당하지 않는다고도 주장한다.

원고는, ① 내지 ③ 진찰행위와 함께 이루어진 레이저 미용시술, 영양수액제 주사, 예방접종 등의 진료행위가 모두 비급여대상 진료행위에 해당한다 하더라도, 위 비급여대상 진료행위 이외에 별도의 독립적인 급여대상 진료행위를 실시하였다고도 주장한다.

원고는, 건강보험심사평가원의 행정해석(갑 제12호증)이나, 진료기록부에 혈압·맥박 측정이나 약제 처방 등의 내용만이 기재되어 있었음에도 요양급여비용(진찰료) 청구가 받아들여졌던 사례(갑 제13, 14호증)에 비추어 보면, 원고가 환자에 대하여 비급여대상 진료행위를 하였다고 하더라도, 환자의 방문 목적이 급여대상 질환이었다면 원고는 정당한 요양급여비용(진찰료)를 청구할 수 있다고도 주장한다.

④ 진찰행위

④ 진찰행위 대상 진료건 중 상당수의 경우, 원고의 주장에 따르더라도 원고가 환자들에게 비급여대상 비타민 D 주사제 주사, B형 간염 예방접종, 진단서 발급을 한 사안이거나, 국민건강보험법이 아닌 산업재해보상보험법을 적용하여 혈액검사를 실시한 사안이다. 비급여대상 주사제 주사나 예방접종, 진단서 발급 등은 건강보험요양급여 규칙상 비급여대상 진료행위에 해당함이 분명하고, 산업재해보상보험법 제45조에 따르면 산재보험 의료기관은 요양 실시 후 근로복지공단에 비용(진료비)을 청구하여야 하므로 원고는 근로복지공단에 혈액검사 관련 진료비를 청구할 수 있을 뿐 피고에 대하여 요양급여비용(진찰료)을 청구할 수 없다. 따라서 이 부분 진료건과 관련하여서는 비급여대상 진료행위가 이루어졌다고 인정할 수 있다.

④ 진찰행위 대상 진료건 중 나머지 진료건의 경우, 원고가 환자들에게 이바넬주사나 엘카닌 주사 등을 주사한 사안에 해당한다. 이에 대해 원고는 환자들에게 비급여가 아닌 전액 본인부담으로 이바넬 주사나 엘카닌 주사를 주사한 것이라고 주장한다. 그러나 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)(보건복지부 고시 제2018-253호)에 따르면 이바넬 주사나 엘카닌 주사는 특정 소견 없이 단순히 골다공증예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여대상이 되는데, 원고는 이바넬 주사나 엘카닌주사 등을 주사한 환자 중 상당수에 대하여, 골밀도를 측정하여 T-score를 확인하는 등의 과정을 거치지 않고 이바넬 주사 또는 엘카닌 주사를 주사하였다. 그렇다면 원고는 골다공증과 관련된 특정 소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 이바넬 주사나엘카닌 주사를 투여한 것으로 봄이 상당하므로, 나머지 진료건과 관련하여서도 비급여대상 진료행위가 이루어졌다고 인정할 수 있다.

이에 대하여 원고는, 환자들에게 비급여대상 진료행위 이외에 독립적인 급여대상 진찰행위를 실시하였다거나, 골다공증 소견으로 주사를 투여한 것이므로 이에 관한 진찰행위는 급여대상에 해당한다고도 주장한다.

원고의 요양급여비용 청구가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로' 요양급여비용을 청구한 경우에 해당하는지 여부에 대한 판단

국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따르면, 피고는 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 · 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 요양기관에 대하여 1년의 범위 내에서 업무정지를 명할 수 있는데, 여기서 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조).

국민건강보험법 제41조 제1, 2항은 가입자와 피부양자의 질병에 대한 진찰·검사등의 요양급여에 대하여는 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것이 요양급여의 범위가 된다고 정하고 있고, 제4항에서는 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항을 비급여대상을 정할 수 있다고 정하고 있다. 국민건강보험법 제41조 제4항의 위임에 따른 건강보험요양급여규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서는 비급여대상의 예시로 단순한 피로 또는 권태나 주근깨 등 피부 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제및 치료재료(제1호 가, 나목), 본인의 희망에 의한 건강검진, 예방접종, 증명서 발급을 목적으로 하는 진료 등의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료(제3호 가, 나, 사목) 등을 정하고 있다. 이처럼 국민건강보험법령은 보건복지부령에서 비급여대상으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외됨을 분명히 하고 있고, 그 위임에 따른 건강보험요양급여규칙에서는 비급여대상을 구체적으로 예시하고 있다.

앞서 본 바와 같이 원고는 건강보험요양급여규칙상 비급여대상에 해당하는 ① 내지 ④ 진찰행위만을 실시한 뒤, 해당 진찰행위에 대하여 요양급여비용을 청구하였음이 인정된다. 위와 같이 원고가 국민건강보험법 제41조 제4항의 위임에 따른 건강보험급여규칙 제9조 제1항 [별표]를 위반하여 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받은 이상 원고의 요양급여비용청구는 국민건강보험법 제57조 제1항의 속임수나그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구한 경우에 해당한다. 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다.