주문
원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
이유
기초사실
원고는 피고들(이하 피고들을 개별적으로 지칭함에 있어 상호명의 주식회사 기재는 생략한다)과 사이에 아래와 같이 각 보험계약을 체결하였다.
원고는 2015. 6. 18. 허리와 다리 통증을 호소하며 119구급대에 의해 Q병원에 후송되어 신경외과의사 R으로부터 우측 요추 4-5번간 추간판 탈출증의 진단과 함께 추간판 제거술 및 신경감압술을 받았다.
원고는 위 수술 당일부터 2015. 6. 29.까지 12일간 입원치료를 받고, 이후로 약 14회의 통원치료를 받았다.
원고는 2016. 3. 28. S병원에서 근전도검사를 통해 우측 요천추 신경근에 이상이 있다는 소견을 받고, 같은 날 이를 토대로 Q병원 의사 R으로부터 아래에서 보는 통합약관상 뚜렷한 추간판탈출증 등급에 해당한다는 후유장해진단을 받았다.
생명·상해보험 통합약관의 장해분류표 중 이 사건과 관련된 내용은 다음과 같고, 이는 피고들의 각 특별약관 규정과도 대체로 동일하다.
청구취지
원고에게, 피고 B 주식회사는 89,250,000원, 피고 C 주식회사는 65,100,000원, 피고 D 주식회사, 피고 E 주식회사는 각 31,500,000원 및 위 각 돈에 대하여 2016. 4. 16.부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
인정근거
다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 6 내지 12호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을가 제1호증, 을나 제1, 2호증, 을다 제1호증, 을라 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
청구원인에 대한 판단
원고의 주장
원고는 2015. 6. 14. 전날부터 이어진 동호회 체육대회로 강원도 속초해수욕장에서 단체기마전을 하다가 넘어진 상태에서 다른 사람과 뒤엉켜 허리를 다치는 사고(이하 '이 사건 보험사고'라고 한다)를 당하였고, 그로 인하여 보험약관상 뚜렷한 추간판탈출증의 장해(이하 '이 사건 장해'라고 한다)를 영구적으로 입게 되었으므로, 피고들은 위 각 보험계약상 상해사고 담보약관에 따라 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다(다만, 원고는 위 장해에 기왕증이 30% 기여하였음을 자인한다).
구체적 판단
먼저 원고가 이 사건 장해를 입었는지 여부에 관하여 살펴본다.
원고가 요추 추간판을 제거하는 수술을 받은 후 근전도검사를 통해 주변 신경근이상을 확인받아 주치의로부터 이 사건 장해를 진단받은 사실은 앞서 인정한 바와 같다. 여기에 앞서 든 증거에 을나 제3호증, 을라 제2호증의 각 기재, T병원장에 대한 신체감정촉탁 및 사실조회회신, 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고 C과 E의 각 자문의들과 이 사건에서 원고를 직접 진찰한 감정의도 위 장해 진단에 일부 부합하는 소견을 낸 사실이 인정된다.
다만, 이와 더불어 기록에 나타난 다음과 같은 사정들, 즉 이 사건 감정의가 최근 시행한 자기공명영상촬영(MRI)검사, 근전도검사, 도수근력검사 결과 등에서 원고의 수술 부위가 호전되었음이 확인되고 기존 요천추 신경근 병증은 관찰되지 않는 등으로 이 사건 장해를 수상 후 5년간 한시적인 것으로 평가하면서, 척추 추간판 질환의 경우 자연적 경과와 퇴행성 변화에 영향을 받으므로 예후를 완벽히 예측하기는 어려우나 원고가 호소하는 통증은 주관적인 것이므로 영구장해 판정의 근거가 될 수 없다는 취지의 소견을 낸 점, 이와 달리 수상일로부터 5년 경과 후에도 원고의 장해가 지속·고정된다고 볼만한 아무런 객관적인 자료도 없는 점 등까지 보태어 보면, 원고가 이 사건 장해를 입은 사실은 인정되나, 이는 5년의 한시장해로 봄이 상당하다.
다음으로 이 사건 장해가 이 사건 보험사고로 발생하였는지 여부에 관하여 살펴본다.
상법은 인보험의 하나로 신체의 상해에 관한 보험사고를 대상으로 하는 상해보험에 관하여 규정하고 있다. 그리고 보험업법은 보험상품을 '위험보장을 목적으로 우연한 사건 발생에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정하고 대가를 수수(수수)하는 계약(국민건강보험법에 따른 건강보험, 고용보험법에 따른 고용보험 등 보험계약자의 보호 필요성 및 금융거래 관행 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 것은 제외한다)'으로서 생명보험상품, 손해보험상품, 제3보험상품을 말한다고 규정하고(제2조 제1호), 제3보험상품의 보험종목을 상해보험, 질병보험, 간병보험 등으로 규정하고 있다[제2조 제1호 (다)목, 제4조 제1항 제3호]. 위 법률 규정들에 비추어 보면, 상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 뜻하므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고, 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 상해보험에서 제외되고 질병보험 등의 대상이 된다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2003. 7. 25. 선고 2002다57287 판결 등 참조).
그리고 인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 우발적인 사고라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 사고로서 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우발적으로 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, 외래의 사고라 함은 사고의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 것을 의미한다. 이러한 사고의 우발성과 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금 청구자에게 그 증명책임이 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결, 대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222 판결 등 참조).
이 사건의 경우 앞서 든 증거 및 갑 제5, 13호증, 을가 제2호증의 각 기재, U 주식회사(이하 '주식회사' 기재를 생략한다)에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래의 사실 또는 사정들에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 장해가 이 사건 보험사고로 인하여 발생한 사실을 인정하기에 부족하며, 달리 인정할 증거가 없다.
피고 D은 2016. 4. 18. 이 사건 보험사고에 관하여 주식회사 V에 조사를 위임하였는데, 이에 대한 2016. 5. 22.자 결과보고서 기재에 따르면 원고는 바쁘다는 이유로 면담요청을 거절한 채 본인이 작성한 사고경위서와 동호회 선배 W이 목격자로서 작성한 인우인확인서를 제출하였고, Q병원과 S병원을 제외한 과거병력 확인동의서 제공이나 국세청, 요양급여내역 조회 등 협조요청을 강하게 거부하였다.
피고 B의 조사자 X이 2016. 4. 20. 원고 회사로 찾아가 원고를 면담한 직후 그 내용을 작성한 문서에도, 심사자 동행하에 면담을 시행하였으나 조사과정에 대한 강한 불만으로 문답서를 수령할 수 없었다고 구두 면담사유가 기재되어 있다.
원고가 피고 D 측에 제출한 위 사고경위서 및 인우인확인서에는 이 사건 보험사고의 발생일자가 각 2015. 6. 15.로 기재되어 있고, 피고 B에서 위와 같이 원고와 면담한 내용에는 그 발생일자가 2015. 6. 10.로 기록되어 있어 원고 본인이나 목격자의 관련 진술이 일관되지 않다.
Q병원의 진료기록부에는 원고가 2015. 6. 14. 일요일에 동호회 기마전을 하다가 이 사건 보험사고를 당하였고, 이후 Y한의원에서 침술 치료를 받았으나 호전 없고 거동할 수 없을 정도로 통증이 극심해져 내원하였다고 진술한 것으로 기재되어 있으나, 정작 원고에 대한 건강보험 요양급여내역에는 그 무렵 위 한의원에서 치료받은 사실이 확인되지 않는다.
이 사건 감정의는 '수술 직전 촬영된 MRI영상에서 요추 5-6(또는 천추 1) 우측으로 심한 추간판 돌출 신경근 압박 소견이 관찰되고, 해당 부위 추간판의 퇴행성 변화신호가 관찰되며, 외상성 골절이나 혈종 등의 소견은 없어 요추의 퇴행성 기왕증이 있었던 것으로 판단된다'고 밝히면서 '원고가 과거 관련 증상에 대해 진료받은 적이 없고 요통 및 우하지 방사통, 우측 발목운동마비(과거 수술 전 의무기록 참조) 증상은 사고 후 발생하였으므로 기왕증이 있었고 외상으로 인해 악화된 것으로 판단된다'고 회신하였는데, 이는 원고의 신체감정촉탁신청서에 나타난 이 사건 보험사고의 발생을 전제로 이 사건 장해에 기여한 부분이 있다는 의미로 이해될 뿐이고, 이 사건 보험사고의 발생을 인정하였다고 보기는 어렵다.
마찬가지로 피고 C과 E의 각 자문의 소견도 원고의 파열성 추간판 탈출증에 특별히 급성 손상이나 급성 병변이 보이지 않고, 퇴행성 병변으로 판단되며, 이 사건 보험사고 이후 증상이 발생하였다는 원고 진술에 따를 때 기여도가 인정된다는 취지이다.
원고가 2011. 2. 28.부터 2012. 9. 12.까지 U의 Z보험, AA보험, AB보험에 가입한 사실, 손해사정사 AC이 2016. 2. 2. 원고로부터 위 보험금사정을 의뢰받은 후 2016. 4. 10. 이 사건 보험사고로 인하여 원고가 이 사건 장해를 영구적으로 입었음을 조사·확인하면서 그 기여도를 50%로 평가하여 합계 12,000,000원을 보험금으로 사정한 사실, U이 2016. 6. 14. 원고와 위 액수의 보험금 지급에 합의한 사실은 인정된다. 그러나 위 AC이 이 사건 보험사고의 발생을 확인한 근거는 전혀 드러나 있지 않을뿐더러 U은 그 합의에 앞서 2016. 5. 17. 의료자문의로부터 원고가 이 사건 장해보다 등급이 낮은 '약간의 추간판탈출증'에 3년간 한시장해라는 소견을 받았고, 그 합의와 더불어 해당 보험계약을 각 해약하였으므로 이를 두고 이 사건 장해가 이 사건 보험사고로 인하여 발생한 사실을 뒷받침하는 사정으로 보기는 어렵다.
피고들이 이 사건에서 이 사건 보험사고의 발생사실을 적극적으로 다투고 있음에도 원고는 U에 대한 사실조회를 통해 보험금을 수령한 내역을 밝히는 외에 다른 객관적인 증거를 제출하지 않았다.
따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 청구는 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.
결론
그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 박석근(재판장) 김경윤 김현영
사건정보
서울중앙지방법원
판결
사건
2017가합502588
판결선고
2020. 6. 11.
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.26.