주문
피고는 원고에게 50,997,230원 및 이에 대하여 2025. 3. 15.부터 2026. 1. 28.까지는 연 5%의, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
원고의 나머지 청구를 기각한다.
소송비용 중 70%는 원고가 부담하고, 나머지 30%는 피고가 부담한다.
제1항은 가집행할 수 있다.
이유
기초 사실
C는 2022년경 피고와 피보험자 C 및 원고, 피보험자동차 (차량번호 1 생략) 차량(이하 '피보험자동차'라 한다), 보험기간 2022. 12. 31.부터 2023. 12. 31.까지로 정한 D 자동차보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.
이 사건 보험계약은 피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 상해를 입었을 때의 손해를 사망에 대하여 1억 원, 부상(피보험자가 상해를 입은 직접적인 결과로 의사의 치료가 필요한 때)에 대하여 1억 원, 후유장애(피보험자가 상해를 입은 직접적인 결과로 치료를 받은 후에도 신체에 장애가 남은 때)에 대하여 1억 원을 한도로 보상하는 내용의 자동차상해 담보를 포함한다. 이 사건 보험계약에 편입된 개인용 자동차보험 보통약관 및 자동차상해 특별약관(이하 '이 사건 약관'이라 한다)의 주요 내용 중 이 사건과 관련한 부분은 별지 기재와 같다.
원고는 2023. 1. 12. 06:20경 피보험자동차를 운전하여 포천시 E 부근을 지나가던 중 빙판길에서 미끄러지며 방호벽에 부딪혔다(이하 '이 사건 사고'라 한다). 원고는 이 사건 사고로 인하여 제1요추 압박골절 등의 상해를 입었다.
한편 근로복지공단은 이 사건 사고를 업무상 재해로 인정하여 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 따라 원고에게 휴업급여 10,394,160원, 요양급여4,913,390원, 장해급여 31,410,970원을 지급하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
원고의 주장 요지
원고는 이 사건 사고로 인하여 제1요추 압박골절 등의 상해를 입었고 노동능력상실률 32%에 해당하는 후유장애를 입었다. 따라서 피고는 이 사건 보험계약에 따라 원고에게 부상 보험금 26,699,543원(= 적극손해 490,825원 + 위자료 750,000원 + 휴업손해23,102,239원 + 간병비 2,356,479원), 후유장애 보험금 163,236,207원(= 위자료 2,000,000원 + 상실수익액 161,236,207원) 합계 189,935,750원의 보험금 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
보험금 지급 의무의 발생
위 인정사실에 따르면 피보험자인 원고가 피보험자동차를 운전하는 동안에 발생한 이 사건 사고로 인하여 상해를 입었으므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약과 약관에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다.
지급할 보험금액
이 사건 약관의 주요 내용
앞서 본 바와 같이 이 사건 보험계약의 자동차상해 특별약관에는, 자동차상해사고로 인한 보험금의 경우 보험가입금액 한도 내에서 '실제손해액 + 비용 - 공제액'으로 계산된 돈을 지급하고, 이때 실제 손해액은 ' 대인배상, 무보험자동차에 의한 상해 지급기준'(이하 '이 사건 지급기준'이라고 한다)에 따라 산출한 금액으로써 보상한도는 적용하기 전의 금액을 말한다고 규정하고 있다. 그리고 이 사건 지급기준은 손해유형을 '사망, 부상, 후유장애'의 세 가지로 나누어 각 유형마다 개별 지급항목을 정하여 구체적인 지급기준을 정하고 있는데, 이 사건에서 문제되는 손해 유형은 부상과 후유장애이므로, 각각의 경우 이 사건 지급기준에 따른 구체적인 실제손해액을 산정한 후 이에 따라 보험금 지급범위를 살펴본다.
실제 손해액
아래의 각 사실은 달리 증거를 거시하지 않는 경우에도 위 기초사실, 앞서 든 증거 및 갑 제9호증, 을 제4호증의 각 기재, 이 법원의 포천세무서에 대한 과세정보제출명령 회신 결과, 이 법원의 감정인 F에 대한 감정촉탁 결과, 이 법원의 감정인 F에 대한 사실조회 촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있고, 당사자의 주장중 별도로 설시하지 않은 것은 배척한 것으로 본다.
부상 관련 보험금 : 4,615,080원
적극 손해 : 240,825원
원고는 2023. 9. 16. G의원에서 이 사건 사고로 발생한 상해를 치료하기 위해 진료를 받고 240,825원을 치료비로 지출한 사실을 인정할 수 있으므로 이를 적극손해에 해당하는 것으로 본다.
위자료 : 0원
이 사건 약관에서 정한 부상 위자료는 상해구분 5급에 해당하여 750,000원이 인정되나, 이 사건 약관상 부상 관련 보험금 중 위자료에 관하여는 '과실상계 후 후유장애 상실수익액과 가정간호비가 후유장애 보험금 보상한도를 초과하는 경우에 부상보험금 한도 내에서 부상 위자료를 지급한다'고 정하고 있고, '부상 위자료 액수가 후유장애 위자료 액수보다 많은 경우에 부상 위자료 액수를 후유장애 위자료로 지급한다'고정하고 있어, 부상 위자료와 후유장애 위자료가 중복될 때에는 후유장애 위자료를 지급하기로 정한 것으로 보이고, 아래에서 보는 바와 같이 원고의 후유장애 위자료가 1,600,000원이 인정되므로, 부상 위자료는 따로 인정하지 않는다.
휴업손해 : 2,548,980원
계산식 : 1일 수입감소액 × 휴업일수 × 85%(다툼 없음)
1일 수입감소액 : 99,960원 인정
이 사건 지급기준에 의하면, 유직자의 경우 수입감소액은 '사망한 경우 현실소득액의 산정방법에 따라 산정한 금액'을 기준으로 하여 산정하게 되어있다. 그리고 사망한 경우 현실소득액의 산정방법에서는 '세법에 따른 관계증빙서(사고 발생 전에 신고하거나 납부하여 발행된 관계증빙서를 말함)에 따라 소득을 산정할 수 있는 자'에 한하여 현실소득액을 증명할 수 있는 자로 본다고 정하고 있고, 급여소득자의 현실소득액에 관하여 ① 산정대상기간을 '사고발생 직전 또는 사망 직전 과거 3개월로 하되, 계절적 요인 등에 따라 급여에 차등이 있는 경우와 상여금, 체력단련비, 연월차휴가보상금 등 매월 수령하는 금액이 아닌 것은 과거 1년간'으로 정하고 있고, ② '피해자가 근로의 대가로서 받은 보수액에서 제세액을 공제한 금액'을 현실소득액으로 보고, 이때 '근로의 대가로서 받은 보수'는 본봉, 수당, 성과급, 상여금, 체력단련비, 연월차휴가보상금 등을 말하며, 실비변상적인 성격을 가진 대가는 제외한다고 정하고 있다( 나.,
3. 나.).
원고의 근로소득은 기본급이 변동함으로써 급여에 차등이 있는 경우에 해당하므로 과거 1년간 근로소득을 기준으로 하여야 한다. 1년간 실지급액에서 해당기간 식대보조금 150,000원(2022. 10.부터 200,000원으로 변경), 차량유지비 200,000원을 공제하면 아래 표 기재와 같이 합계 35,985,908원이고, 하루 평균임금은 99,960원(= 월 평균임금 2,998,826원/30일, 원 미만 버림)이 된다.
<1><2> (2) 휴업일수 : 30일 인정
원고가 이 사건 사고로 입원한 일수가 30일인 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다.
원고는 원고가 통원치료를 받은 일수까지 포함하여 총 197일을 휴업일수로 인정하여야 한다고 주장하나, 이 사건 지급기준에 휴업일수는 피해자의 상해 정도를 고려하여 치료 기간의 범위에서 인정하게 되어있고, 원고가 이 사건 사고로 인하여 입은 상해의 정도를 고려해 보았을 때 입원일수만을 휴업일수로 인정함이 타당하므로, 위 30일을 휴업일수로 인정한다.
계산 : 2,548,980원(= 하루 평균임금 99,960원 × 30일 × 85/100)
간병비 : 1,825,275원
계산식 : 상해급수에 따른 인정일수 × 1일 일용근로자 임금[= (공사부문 보통인부임금 + 제조부문 단순노무 종사원 임금)/2]
원고의 상해가 책임보험 상해구분상 5급에 해당하고, 이에 따른 인정일수는 15일인 사실, 이 사건 약관상 1일 일용근로자임금은 121,685원[= 243,371원(= 2023년도 공사부문 보통인부임금 157,068원 + 2023년도 제조부문 단순노무 종사원 임금 86,303원)/2, 원 미만 버림, 이하 같다]인 사실을 인정할 수 있다. 따라서 이 사건 보험계약에 따라 인정되는 간병비 금액은 1,825,275원(= 121,685원 × 15일)이 된다.
소결론
원고의 부상 관련 손해액은 합계 4,615,080원(= 적극손해 240,825원 + 휴업손해2,548,980원 + 간병비 1,825,275원)이 된다.
후유장애 관련 손해 : 82,408,200원
위자료 : 1,600,000원
이 사건 약관상 노동능력상실률에 따라 위자료 액수가 달라지는데, 원고의 노동능력상실률은 척추 골절에 따른 변형 및 통증장애로 21%로 인정된다(신체감정의사는 맥브라이드 장해평가표 척추 손상-A-1-c항을 적용하되, 맥브라이드 장애평가의 새로운 이해에 따라 압박률 등을 고려하여 위와 같이 판단하였는바, 신체감정의사의 판단을 존중하여 위와 같이 인정함). 이 사건 약관상 노동능력상실률이 20% 이상 27% 미만인 경우 위자료 인정액은 1,600,000원이다.
상실수익액 : 80,808,200원
계산식 : 월평균현실소득액 × 노동능력상실률 × (노동능력상실일부터 보험금지급일까지의 월수 + 보험금지급일부터 취업가능연한까지의 월수에 해당하는 호프만 계수)
월평균 현실소득액 : 2,998,826원 인정
이 사건 지급기준에 의하면, 현실소득액의 산정방법은 사망한 경우의 현실소득액의 산정방법과 동일하다고 정하고 있고, 위 산정방법은 앞서 본 바와 같으므로, 앞서 본 바와 같이 원고의 월평균 현실소득액은 2,998,826원으로 인정한다.
노동능력상실률 : 21%, 영구장해
구체적 계산
원고의 후유장애로 인한 일실수입은 80,808,200원[= 월평균현실소득액 2,998,826원 × 노동능력상실률 21% × 2023. 1. 12.부터 취업가능연한인 2037. 4. 13.까지의 기간(170개월) 동안 호프만 계수 128.3172]
(이에 대하여 피고는 원고의 장애가 6.05년의 한시장애라고 주장한다. 살피건대 압축률이 심하지 않은 경우 시간이 경과함에 따라 적응하는 경우가 있어 한시장애 평가를 하기도 하나, 원고의 척추골절은 30% 이상의 압축률을 보이므로 적응 정도가 현저히 떨어질 수 있어 영구장애로 보는 것이 타당하므로, 피고의 이 부분 주장을 받아들이지 않는다.)
소결론
원고의 후유장애 관련 손해액은 합계 82,408,200원(= 위자료 1,600,000원 + 상실수익액 80,808,200원)이 된다.
공제액
당사자들 주장 요지
피고는 원고가 근로복지공단으로부터 지급받은 휴업급여 10,394,160원 및 장해급여 31,410,970원은 이 사건 보험계약의 자동차상해 특별약관 중 '배상의무자 또는 배상의무자 이외의 제3자로부터 보상받은 금액은 지급보험금에서 공제한다'는 규정에 따라 공제되어야 한다고 주장한다.
이에 대하여 원고는 「이 사건 약관 중 공제에 관한 규정에는 '산재보험법에 의해 보상받을 수 있는 금액'을 공제하는 조항이 명시적으로 기재되어 있지 않으므로, 이를 공제항목에서 제외하는 것이 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 약관해석의 일반원칙상 부합하고, 산재보험급여에서 자기신체사고보험에 의해 근로자가 지급받은 보험금을 공제할 수 없음에도 이 사건 보험계약에 따라 산재보험급여를 공제할 수 있다고 보는 것은 형평에 반하므로, 위 휴업급여 및 장해급여를 공제해서는 아니 된다. 또한 배상의무자 이외의 제3자로부터 보상받은 금액을 지급하여야 할 보험금에서 공제한다는 내용의 약관은 명시·설명의무의 대상인데 피고가 이를 위반하였으므로 계약 내용으로 삼을 수 없다.」고 주장한다.
판단
이 사건 보험계약의 자동차상해 특별약관에서 지급보험금을 계산할 때의 공제액 중 하나로 '배상의무자 또는 배상의무자 이외의 제3자로부터 보상받은 금액'을 규정하고 있음은 앞서 본 바와 같다. 이러한 공제조항의 적용범위에 관한 해석은 C와 피고 사이에 체결된 이 사건 보험계약의 해석 문제이다. 이 사건 보험계약이 사적 계약의 일종인 이상 기본적으로는 계약자유의 원칙이 지배하고 위 공제조항의 '배상의무자 또는 배상의무자 이외의 제3자'에는 근로복지공단도 포함되는 점은 그 문언상 명백하며, 달리 근로복지공단으로부터 받은 보험급여를 위 약관에서 정한 공제대상에서 제외하여야 한다고 볼 아무런 근거가 없다. 또한 산재보험법상의 보험급여는 업무상의 재해에 대해 근로자가 신속하고 공정한 보상을 받게 하여 복지 증진을 목적으로 하는 사회보장적 제도이지 근로자가 입은 피해보다 더 많은 재산상 이익을 취득하게 하기 위한 것이 아니다. 만일 원고가 이 사건 보험계약을 통해 지급받을 보험금에서 위 보험급여를 공제하지 않는 것이 당연하다고 보게 된다면, 이 사건 보험계약만 적용되는 사람과 비교하여 볼 때 피해자가 근로자인 경우에는 실제 피해액보다 많은 금액을 보상받는 것을 허용하는 결과가 되는바, 근로복지공단으로부터 지급받은 보험급여를 공제하더라도 피해자가 회복하는 손해의 규모에 대하여는 아무런 차이가 없음에도 불구하고 사적 계약의 영역에서 존중되어야 하는 계약 자유의 원칙을 훼손하면서까지 근로복지공단으로부터 지급받은 보험급여를 공제대상에서 제외할 특별한 이유는 없어 보인다.
명시·설명의무에 관하여 보건대 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시적 설명의무를 지고 있으므로 보험자가 이러한 보험약관의 명시적 설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것이나, 이러한 명시적 설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데에 그 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대하여까지 보험자에게 명시적 설명의무가 있다고는 할 수 없다(대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결 등 참조).
앞서 든 증거를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 자동차상해 특약의 취지는 피보험자가 피보험자동차사고로 사상한 경우 다른 배상책임자가 없는 때에 제한적 · 보완적으로 피보험자를 보호하기 위한 데에 있는 점, ② 이 사건 약관 중 공제 조항은 자동차보험에서 일반적·공통적으로 적용되는 공제 유형인 점, ③ 위 약관에 따라 공제액을 빼고 보험금을 산정하여도 피보험자의 손해 전보에 공백이 발생하지는 않으므로 위 약관 조항을 알지 못한다고 하더라도 예측하지 못한 불이익을 받는다고는 볼 수 없는 점 등을 종합하여 보면, 위 약관은 자동차상해 특약의 취지 및 성격에 비추어 충분히 예상 가능한 것으로서 보험계약자의 보험가입 여부를 결정짓는 요소가 아니라고 할 것이어서, 이 사건 약관 중 공제 조항은 약관의 명시 · 설명의무의 대상이 되지 않는다. 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다.
피고가 근로복지공단으로부터 지급받은 휴업급여 및 장해급여는 원고가 피고로부터 지급받을 보험금에서 공제되어야 하는데, 피고가 근로복지공단으로부터 휴업급여 10,394,160원 및 장해급여 31,410,970원을 지급받은 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 휴업급여는 부상 관련 보험금에서, 장해급여는 후유장애 관련 보험금에서 각 공제한다.
이에 따라 계산하면, 원고가 피고로부터 지급받을 보험금 중 부상 관련 금액은 0원(= 부상 관련 금액 4,615,080원인데, 원고가 근로복지공단으로부터 지급받은 휴업급여 10,394,160원이므로, 원고가 부상 관련 보험금으로 받을 금액이 없다), 후유장애 관련 금액은 50,997,230원(= 82,408,200원 - 장해급여 31,410,970원)이어서, 총 보험금은50,997,230원이 된다.
소결론
피고는 원고에게 보험금 50,997,230원 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경 신청서가 피고에게 송달된 다음 날임이 기록상 분명한 2025. 3. 15.부터 피고가 그 이행의무의 존재 여부 및 범위에 관하여 항쟁함이 타당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2026. 1. 28.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
결 론
원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 김노아
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.26.