서울행정법원 2019. 4. 25. 선고 2018구합68520 판결

원고는 시흥시 B에서 '의료법인C병원'(이하 '이 사건 병원')을 운영하는 의료법인이다.

피고는 2016. 9.경 이 사건 병원의 급여비용 적정 청구 여부에 관한 현지조사(조사대상기간: 2013. 10.부터 2015. 6.까지 및 2016. 5.부터 2016. 7.까지, 이하 '이 사건 현지조사')를 실시하였다.

이 사건 현지조사 결과 피고는 '국민건강보험법 제98조 제1항 제1호'에 근거하여 아래와 같은 처분사유로, 2018. 4. 11. 원고에 대하여 86일(2018. 7. 9.~2018. 10. 2.)의 요양기관 업무정지처분을 하였다(이하 '이 사건 요양기관 업무정지처분').

또한, 피고는 '의료급여법 제28조 제1항 제1호'에 근거하여 아래와 같은 처분사유로, 2018. 5. 8. 원고에 대하여 76일(2018. 19. ~2018. 9. 22.)의 의료급여기관 업무정지처분을 하였다(이하 '이 사건 의료급여기관 업무정지처분'이라 하고, 이 사건 요양기관 업무정지처분과 통틀어 '이 사건 각 처분').

이 사건 요양기관 업무정지처분의 구체적인 업무정지기간 산정내역은 아래와 같다.

이 사건 의료급여기관 업무정지처분의 구체적인 업무정지기간 산정내역은 아래와 같다.

인정사실

이 사건 현지조사 당시인 2016. 9. 29. 원고의 대표자인 E는 아래와 같은 내용의 사실확인서를 자필로 작성하였다.

이 사건 현지조사 당시인 2016. 9. 30. 원고의 대표자인 E는 아래와 같은 내용의 확인서에 서명날인하였다.

원고의 대표자인 E는 2016. 8. 26. 수원지방법원 안산지원(2015고합327호)에서 사기죄, 근로기준법위반죄, 근로자퇴직급여보장법위반죄로 벌금 2,000만 원의 유죄판결을 선고받았는데, 그 범죄사실 중에는 아래와 같은 내용이 포함되어 있다.

D은 2015. 9. 21. 위 형사사건의 수사과정에서 아래와 같이 진술하였다.

이 사건 각 처분사유의 인정 여부

원고의 주장

관련 법리

구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제41조 제2항, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 8. 4. 보건복지부령 제431호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제8조의 위임에 따른 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 제3편 제3부 4의 라항은 '의사인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제'에 관하여 "직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수(환자 수 대 의사 수의 비)에 따라 의사인력 확보수준을 1등급 내지 5등급으로 구분한다."라고 규정하고, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항의 위임에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 V. 제3부 중 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등 적용 관련 기준 나항은 "의사는 요양병원 입원료 차등제 산정 현황 통보서상의 상근자를 의미하고, 시간제 또는 격일제 의사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정한다."라고 규정하고 있다.

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수와 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 '상근의사'의 의미를 직접 정의하는 대신 상근에 해당하지 않는 고용형태를 배제하는 형식을 취하고 있다. 그런데 '상근'이라는 용어는 사전적으로는 '날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무함 또는 그런 근무를 가리키고, 시간제 근무나 일시적인 근무 또는 필요에 따라 근무조건이 변하는 탄력적인 근무 등과 대립되는 개념으로 사용되며, 이러한 고용형태의 차이에 따라 근로시간, 유급 휴가제, 고용보험의 가입 여부 등 법적 규제에 차이가 발생한다. 결국 상근의 개념은 법령의 목적이나 입법취지 등을 종합적으로 고려하여 결정되어야 하지만 특별한 규정이 없는 한 이러한 통상적인 의미를 넘어설 수 없다. 따라서 위 '상근의사'는 사용자와 사이에 상시 근로관계를 유지하면서 사회통념상 시간제 또는 격일제, 기간제 의사와 구별될 정도의 근무를 수행하는 의사라고 봄이 타당하고, 상근의사인지, 시간제 또는 격일제, 기간제 의사인지 여부는 근무조건(근무시간, 근무일수 등), 근무형태, 업무의 내용 및 그 강도, 다른 의료기관에서 동종 업무에 종사하는 의사와의 형평성, 당해 병원의 특수성 등의 여러 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.

판단

원고의 대표자 E는 이 사건 현지조사 당시인 2016. 9. 29. 및 2016. 9. 30. 이 사건 각 처분사유를 모두 인정하는 내용의 사실확인서 내지 확인서를 작성하였다. 위 각 서류에는 'D은 2013. 9.경부터 2015. 2.경까지 주 3~4회 오전근무만 하였으나, 원고는 D을 상근의사로 신고하여 요양병원 입원료를 부당청구하였다.'는 점이 분명히 기재되어 있다. E가 제출한 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두2928 판결 참조).

E가 D을 상근의사로 근무하는 것처럼 허위로 신고하여 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 편취하였다는 사실은 관련 형사사건(수원지방법원 안산지원 2015고합327호)에서도 인정되었다.

D이 위 형사사건의 수사과정에서 진술한 내용에 따르면, D 이 이 사건 병원에서 근무한 기간(2013. 9. 1. ~2015. 2.) 동안 월급 300만 원을 받으면서 실제 근무한 시간은 오전 10시부터 오후 1시에서 2시까지이고(점심시간 제외), 일주일의 근무일수는 3~4일이었으며, D의 근무일은 특별히 정해져 있지 않았음을 알 수 있다. 따라서 D을 '일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무한 사람'이라고 볼 수 없고, D을 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준에 따라 0. 5인으로 산정되는 기준시간인 주 20시간에 근접하게 근무한 사람이라고 볼 수도 없다.

원고는 D의 근무기간을 2013. 9. 1.부터 2014. 10.경까지 및 그 이후부터 2015. 2.까지로 나누어, 앞선 기간에는 D이 주 20시간 정도 근무했다는 취지로 주장하나, 그와 같은 주장을 뒷받침할 만한 객관적인 자료는 찾아볼 수 없다.

이 사건 각 처분의 재량권 일탈·남용 여부

원고의 주장

판단

관련 법리

제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유인 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교·형량하여 판단하여야 한다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결).

구 국민건강보험법(2006. 10. 4. 법률 제8034호로 개정되기 전의 것) 제85조 제1항, 제2항에 따른 같은 법 시행령(2001. 12. 31. 대통령령 제17476호로 개정되기 전의 것) 제61조 제1항 [별표 5]의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 법규명령이기는 하나 모법의 위임규정의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위라 하더라도 그 규모나 기간·사회적 비난 정도 위반행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌받은 다른 사정·행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 업무정지의 기간 및 과징금의 금액을 정하여야 할 것이므로 그 기간 내지 금액은 확정적인 것이 아니라 최고한도라고 할 것이다(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결).

시행령에서 정한 규정은 임의적 감경규정이므로 감경사유가 존재하더라도 부과관청이 감경사유까지 고려하고도 감경하지 않은 채 최고한도를 부과하는 처분을 한 경우에는 이를 위법하다고 단정할 수는 없으나, 행정행위를 함에 있어 이익형량을 전혀 하지 아니하거나, 이익형량의 고려대상에 마땅히 포함시켜야 할 사항을 누락한 경우 또는 이익형량을 하였으나 정당성·객관성이 결여된 경우, 감경사유에 해당하지 않는다고 오인한 나머지 감경하지 아니한 경우에는 그 행정행위는 재량권을 일탈·남용한 위법한 처분이라고 할 수밖에 없다(대법원 2005. 9. 15. 선고 2005두3257 판결, 대법원010. 7. 15. 선고 2010두7031결, 대법원 2016. 8. 29. 선고 2014두45956 판결 참조).

법령과 판례들의 취지를 참작하면 피고는 다음과 같이 처분해야 한다. 피고는 먼저 시행령에서 정한 기준에 따라 업무정지기간을 정하고, 속임수를 사용하여 부당청구한 감경배제 사유에 해당하는지를 검토해야 한다. 피고는 다음으로 그 밖에 위반행위의 동기·목적, 위반의 정도(규모, 기간, 위반횟수), 사회적 비난 정도, 행위자가 위반행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌받은 다른 사정, 행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 재량사유를 종합적으로 고려하여, 업무정지처분을 할지 여부를 결정하고, 처분을 결정한 경우 기준에서 정한 또는 2분의 1 범위에서 감경된 업무정지기간을 최고한도로 적정한 처분을 해야 한다. 피고가 감경배제 사유에 해당하지 않음에도 불구하고 해당한다고 오인하는 등 재량사유 기초사실을 오인한 경우, 재량을 행사하지 않고 기계적으로 최고한도로 처분한 경우, 그 밖에 처분에 의해 달성하려는 공익과 개인이 입을 불이익 사이에 비례·평등 원칙에 위배되는 경우 등에 해당하면, 그 처분은 재량권을 일탈·남용한 것으로 위법하다.

이 사건 요양기관 업무정지처분에 관한 판단

요양급여비용의 부당청구는 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진하기 위하여 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험 체계의 근간을 뒤흔드는 행위로서 이를 방지하여 가입자 또는 수급권자들의 수급권을 보장하여야 할 공익적 필요가 매우 크다.

이 사건 요양기관 업무정지처분의 처분사유는 이 사건 병원의 의사인 D은 비상근 근무자임에도 불구하고 원고가 D을 상근인력으로 가장하여 신고하고 요양병원 입원료 차등제 산정기준상 실제보다 상위의 등급에 따라 요양급여비용을 청구하였다는 것이다. 이는 비용청구원인이 되는 사실관계가 존재하지 않음에도 불구하고 관련 서류를 거짓 작성하는 등의 방법으로 요양급여비용을 지급받은 것으로서 '속임수'를 사용하여 부당청구한 경우라고 평가할 수 있다(헌법재판소 2015. 7. 30. 선고 2014헌바298, 357, 2015헌바120(병합) 전원재판부 결정 참조]. 이와 같은 행위에 관해 적절한 제재를 가하지 않고 방치할 경우 국민건강보험 재정의 낭비를 초래할 위험성이 매우 크다.

약 21개월에 걸쳐 원고가 속임수로 지급받은 요양급여비용은 약 5억 5천만 원으로서 상당히 큰 액수이고, 원고는 7분기에 걸쳐 요양급여비용을 부당하게 지급받았다.

원고는 2010. 3.경에도 상근하지 않은 재활의학과 전문의를 통하여 재활치료를 실시한 후 급여비용을 청구한 부당청구사유와 관련하여 피고로부터 82일의 요양기관 업무정지처분을 받은 전력이 있다.

행정처분과 형벌은 각기 그 권력적 기초, 대상, 목적을 달리하고 있으므로 동일한 행위에 관하여 독립적으로 행정처분이나 형벌을 과하거나 이를 병과할 수 있는 것이고, 마찬가지로 이 사건 각 업무정지처분과 급여비용의 환수처분은 근거 법률조항, 목적, 요건, 효과 및 보호법익이 전혀 다른 독립적인 처분이므로 병과할 수 있는 것이다. 따라서 원고의 대표자가 형사처벌을 받았다는 사정이나 원고가 급여비용의 환수처분을 받았다는 사정을 들어 이 사건 요양기관 업무정지처분에 재량권 일탈·남용의 위법이 있다는 원고의 주장은 받아들일 수 없다.

따라서 피고가 원고에게 구 국민건강보험법 시행령(2015. 6. 30. 대통령령 제26367호로 개정되기 전의 것) 제70조 제1항 [별표 5] 등에 규정된 최고한도의 업무정지기간에 기초하여 이 사건 요양기관 업무정지처분을 한 것은 적절하다고 판단된다.

이 사건 의료급여기관 업무정지처분에 관한 판단

소결론