서울행정법원 2020. 12. 17. 선고 2020구합64057 판결

원고의 지위 원고는 서울 강서구 B에서 어깨·무릎 관절 등 치료를 전문으로 하는 C병원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 개설·운영하고 있는 정형외과 전문의이다.

현지조사 실시 국민건강보험공단 강서지사장은 2016. 7.경 이 사건 병원에 대한 현지확인을 하였고, 2017. 2.경 피고에게 이 사건 병원에 대한 현지조사를 의뢰하였다. 이에 피고는 이 사건 병원에 대한 조사대상 기간을 '2013. 11.경부터 2016. 10.경까지 36개월'로 하는 현지조사를 실시하였다. 위 조사 결과, 피고는 이 사건 병원의 '요양기관 부당청구'와 관련하여, 1 입원료 차등제 산정기준 위반 부당청구 83,046,400원, 2 방사선단순영상진단료 부당청구 66,511,352원, 3 특수의료장비 운영기준 위반 및 방사선 특수영상진단료 부당청구 27,692,088원 등 3가지 위반사항 합계 176,989,370원의 요양급여비용 부당청구를 확인하였다. 그리고 이 사건 병원의 '의료급여기관 부당청구'와 관련하여, 1 입원료 차등제 산정기준 위반 부당청구 3,102,200원, 2 방사선단순영상진단료 부당청구 2,048,888원, 3 특수의료장비 운영기준 위반 및 방사선특수영상진단료 부당청구 1,429,888원 등 3가지 위반사항 합계 6,577,700원의 의료급여비용 부당청구를 확인하였는데, 구체적인 상세 내역은 아래 1)항 내지 3)항 각 기재와 같다(총 부당금액과 세부 내역별 부당금액 합산액과의 차액이 발생하였는바, 이는 국고금 단수처리 시 발생한 금액이거나, 총 간호관리료 수가 적용착오 등으로 재정산한 결과 부당금액 중 1,544,420원이 정당한 금액으로 인정된 탓에 발생한 차액으로 처분의 적법성 판단에 영향을 미친 것은 아니다).

입원료 차등제 산정기준 위반청구(이하 '제1처분사유'라 한다) 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시) 제1편 제2부 '행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침'의 [산정지침] 제1장 제2의 라.항 및 마.항 기재 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제에 의하면, 입원환자 간호관리료 차등제 등급은 일반병동의 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(병상 수 대 간호사의 비)에 따라 산정하여야 하고, 보건복지부 고시 제2014-245호 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료차등 적용 관련 기준에 따르면 일반병동과 외래 등 특수부서를 순환 또는 파견 근무하는 간호사는 산정대상에서 제외하여야 함에도, 위 내역과 같이 일반병동 간호업무와 외래 등 업무를 병행한 간호인력을 실제 근무 사실과 다르게 병동 전담 간호사로 신고하여 요양급여비용 83,046,400원 및 의료급여비용 3,102,000원을 부당청구하였다.

방사선단순영상진단료 부당청구(이하 '제2처분사유'라 한다) 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시) 제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료 제1절 방사선단순영상진단료 주1.에 따라 해당 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성하는 경우에는 소정점수의 10%를 가산하고, 보건복지부 고시 제2007-139호에 따라 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)을 이용하여 필름을 사용하지 않는 경우에 대한 요양급여비용은 영상의학과 전문의가 상근하는 요양기관에서 산정할 수 있으나, 이 사건 병원의 영상의학과 전문의 R(S생, 여)의 경우 2013. 11. 1.부터 2016. 7. 22.까지 1주당 24시간에서 26시간, 2016. 7. 23.부터 2016. 10. 31.까지 1주당 4일 32시간 근무하는 등 상근하지 않았음에도 상근으로 신고한 후, 방사선 단순영상진단 영상의학과 전문의 판독가산료와 영상저장 및 전송시스템 등에 대한 요양급여비용 66,511,352원 및 의료급여비용 2,048,888원을 부당청구하였다.

특수의료장비 운영기준 위반 및 방사선특수영상진단료 부당청구(이하 '제3처분 사유'라 한다) 의료법 제38조 제1항, 의료법 시행규칙 및 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 제3조 설치인정기준에 따라 전속이란 1개의 의료기관에서 주 4일 동안 32시간 이상의 근무를 하는 경우로 규정하고 있고, 자기공명영상촬영장치 운용인력은 영상의학과 전문의 전속 1명 이상을 두어야 하나, 이 사건 병원의 영상의학과 전문의 R의 경우 2013. 11. 1.부터 2016. 7. 22.까지 1주당 24시간에서 26시간 근무하는 등 전속하지 않았음에도 상근 인력으로 신고한 후 자기공명영상진단료 및 그 판독가산료 등에 대한 요양급여비용 27,435,984원 및 의료급여비용 1,408,429원을 부당청구하였다. 그리고 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시) 제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료 제2절 방사선 특수영상진단료 주1.에 따라 해당 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에 소정 점수의 10%를 가산하나, 이 사건 병원의 영상의학과 전문의 R의 경우 2016. 7. 23.부터 2016. 10. 31.까지 1주당 32시간 근무하였을 뿐, 상근하지 않았음에도 상근 인력으로 신고한 후, 영상의학과 전문의 판독가산료에 대한 요양급여비용 256,104원 및 의료급여비용 21,459원을 부당청구하였다.

요양기관 및 의료급여기관에 관한 각 업무정지처분

위와 같은 현지조사 결과를 토대로 피고는 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호 및 같은 법 시행령 제70조 제1항 관련 [별표 5] '업무정지처분 및 과징금부과의 기준'에 근거하여 아래 상세 내역을 산출하고, 2019. 12. 19. 원고에게 70일간의 요양기관 업무정지처분을 하였다.

피고는 의료급여법 제28조 제1항 제1호 및 같은 법 시행령 제16조의2 [별표 2] '행정처분의 기준'에 근거하여 아래 상세 내역을 산출하고, 2020. 3. 5. 원고에게 30일간의 의료급여기관 업무정지처분을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 피고가 원고에게 한 2019. 12. 19.자 70일간의 요양기관 업무정지처분 및 2020. 3. 5.자 30일간의 의료급여기관 업무정지처분(위 2개의 처분을 합하여 이하 '이 사건 각 처분'이라 한다)은 위법한 보건복지부 고시에 근거한 것일 뿐만 아니라, 처분사유의 부존재 및 재량권 일탈·남용, 현지조사 절차의 하자로 위법하여 취소되어야 한다.

관계 법령 [별지] '관계 법령' 기재와 같다.

이 사건 고시의 위법 여부

원고의 주장 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'(보건복지부 고시 제2014-245호) 및 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수'(보건복지부 고시) 등 간호관리료 차등제에 관한 적용기준을 병상수로 규정한 관련 고시 조항(이하 '이 사건 고시 조항'이라 통칭한다)는 어떤 합리적인 기준도 없어 심히 부당하다. 또한 피고가 이 사건 고시 관련 적용기준을 '환자 수 대 간호사 수의 비'로 개정한 것은 그와 같은 기준이 합리적이고 적법하다는 것을 자인하는 것이다. 따라서 이 사건 고시 조항은 원고의 직업수행의 자유와 재산권을 침해하는 것으로 위법하고, 이를 근거로 한 피고의 이 사건 각 처분 역시 위법하여 취소되어야 한다.

판단

국민건강보험법 제41조 제2항, 3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령) 제8조 제2항, 제5항의 순차적 위임에 따른 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수(보건복지부고시) 제1편 제2부 '행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침' 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 라.항 및 마.항, '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'(보건복지부 고시 제2014-245호)에 규정된 '간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제'에 의하면, 입원환자 간호관리료 차등제 등급은 일반병동의 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수에 따라 간호인력 확보수준을 1등급 내지 7등급으로 구분하게 되고, 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 일반병상은 요양기관현황 통보 시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1항 기본진료료 [산정지침] 2. 라. (2)항에 의한 일반병동의 병상을 말한다. 이와 같은 내용의 '간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제'는 적정 수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위하여 간호인력 확보수준에 따라 간호관리료를 차등하여 지급하는 제도로서 그 목적의 정당성이 인정된다.

피고는 2018. 3. 9. 이 사건 고시 조항을 개정하여 '서울특별시, 광역시 구 지역, 경기도의 구가 있는 시'를 제외한 지역에 있는 요양기관으로서 보건복지부와 그 소속기관 직제, 국민건강보험법 등의 법령에 근거하여 설립된 일부 요양기관에 대해서는 '환자 수 대 간호사 수의 비'로 간호관리료 차등제를 적용하였다. 2019. 8. 5.에는 서울특별시를 제외한 지역에 소재한 요양기관에 대해서는 '환자 수 대 간호사 수의 비'에 따라 간호관리료 차등제를 적용한다는 내용으로 관련 고시 조항을 다시 변경하였다. 이와 같이 간호관리료 차등제 산정기준이 병상 수 기준에서 환자 수 기준으로 개정됨에 따라 발생하는 간호관리료 추가수익분에 대해서는 간호사의 처우개선에 사용하도록 권고되고 있다.

1 이러한 개정은 병상 수를 기준으로 한 이 사건 고시 조항이 형평에 어긋나고 부당한 입법이라는 인식하에 그 위법적 요소를 없애려는 반성적 고려에서 비롯되었다기보다는, '간호인력 확충에 대한 적정 보상체계 마련을 통한 의료서비스 질 향상 및 지역 의료서비스의 적정 공급과 안정성 유지'라는 현실적인 필요에서 개정된 것으로 보일 뿐이다. 2 이처럼 간호관리료 차등제 개선은 시급성, 재정영향 등을 고려하여 지방병원부터 단계적으로 추진한 것으로서 간호관리료 산정기준은 한정된 건강보험 재정 내에서 효율적으로 자원을 배분하기 위한 목적으로 행정청에게 그 기준을 설정하는 데 있어 광범위한 합목적적 재량권이 있다고 봄이 타당하다. 3 간호관리료 산정기준은 병동 전담 간호사 수를 늘려 적정한 병동 관리가 이루어질 수 있도록 가산점을 부여하여 전담 간호사 수의 증가를 유도하는 수익적 성격을 가질 뿐, 어떠한 제재를 가하는 성격의 기준이 아니라는 점을 고려할 필요가 있다. 4 더 나아가 서울특별시만 간호관리료 산정기준을 이 사건 고시의 규정대로 병상 수를 기준으로 하고, 지방은 환자 수 대비 간호사 수의 비율로 관련 고시를 개정하여 지방병원에 혜택을 주는 것은 행정청이 지방병원의 간호사 구인난을 해소하기 위한 합리적인 이유가 인정되는바, 이를 현저히 부당한 조치라고 평가하기 어렵다. 5 병상이 비어 있어도 동일한 간호사수의 인력을 배치해야 하는 효율성 저하 문제나 병상가동률이 낮은 지방 중소병원에 불리하게 작용하는 문제 등은 요양기관현황 변경통보를 통하여 어느 정도 보완될 여지가 있는 점, 대부분의 간호사가 서울 근무를 선호하는 현실적인 상황 등을 감안할 때, 서울특별시만 해당 기준을 달리 설정하여 시행한다고 하여 불합리한 자의적인 차별이라거나 의료인의 직업수행의 자유와 재산권의 본질적 부분을 침해한다고 볼 수 없다.

따라서 이 사건 고시 조항이 불합리한 차별적 입법조치로서 헌법상 평등의 원칙에 위배된다거나 직업의 자유와 재산권을 침해한다고 볼 수 없는바, 이를 다투는 원고의 위 주장은 이유 없다.

처분사유의 존부

원고의 주장 1 제1처분사유(입원료 차등제 산정기준 위반청구)와 관련하여, 간호사 F, J 등은 외래근무를 한 적이 없고, 병행근무로 표시된 부분은 실제 병동근무를 충실히 수행하는 전제에서 병동 근무시간 외에 국한하여 병동 외 순환업무를 일시적으로 수행한 것일 뿐이다. 또한 산전휴가자의 경우 고용보험 산전휴가 신청일 전일까지 이 사건 병원에 근무하여 간호등급 산정에 반영되어야 하나, 산정 내역에서 제외하여 부당하게 간호등급이 하향 조정되었다. 한편, 이 사건 각 처분의 근거자료가 된 현지조사 또는 현지확인 과정에서의 확인서 등은 진실된 사실관계와 전혀 다르게 작성된 것으로 증명력을 높게 평가할 수 없다. 2 제2, 3처분사유(방사선 단순영상진단료 및 특수의료장비 운영기준 위반 부당청구)와 관련하여, 영상의학과 전문의 R은 주당 40시간 이상 이 사건 병원에서 근무하지 않은 것은 사실이나, Web PACS(Picture Archiving Communication System, 의료영상저장 및 전송시스템)를 이용하여 필름을 사용하지 않고 재택근무를 하였으므로 근로기준법 해석상 이를 근로시간에서 제외할 근거가 없고 상근하였다고 볼 수 있다. 즉, 영상정보시스템에 의한 원격지 영상전송·확인이 용이한 상황에서 촬영된 의료영상을 확인하기 위해 반드시 전산화단층 촬영장치(CT) 등이 설치된 의료기관에 출근하여야 한다고 보기 어렵고 근로기준법이 명시적으로 탄력적 내지 선택적 근로시간제를 인정하고 있으며, '상근', '전속'의 정의에 대해 반드시 의료기관에 정해진 시간에 출근해야 한다는 내용의 법적 구속력이 있는 규정이 마련되어 있지 않다. 3 따라서 피고의 판단은 판례가 요구하는 침익적 행정처분에 있어 명확성의 원칙에 어긋나는 해석을 한 것에 해당할 뿐만 아니라, 영상의학과의 특성을 전혀 고려하지 않은 것이어서, 제1, 2, 3 각 처분사유가 인정되지 않음에도 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 각 처분은 처분사유 부존재로 위법하다.

판단 앞서 든 증거들과 갑 제2, 6, 7, 9호증, 을 제1, 3 내지 7, 9호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 갑 제10호증, 을 제2호증의 각 일부 기재, 증인 T의 일부 증언에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 원고의 입원료 차등제 산정기준 위반청구, 방사선단순영상진단료 부당청구, 특수의료장비 운영기준 위반 및 방사선특수영상진단료 부당청구 등 이 사건 각 처분에 관한 제1, 2, 3 각 처분사유가 전부 인정된다고 할 것인바, 이를 다투는 원고의 위 주장은 이유 없다.

제1처분사유

확인서의 증명력 원고는 국민건강보험공단의 현지확인 기간인 2016. 7. 22. '간호사 K, J, L가 외래환자 간호업무에 종사하거나 수술실 수술보조 업무에 종사하여 병동 전담이 아니었음에도 입원환자 병동 전담 간호사에 포함하여 신고함으로써 입원환자 간호관리료 차등제 등급을 착오 산정한 사실이 있다.'는 확인서에 서명하여 이를 조사공무원에게 교부하였다. 위 확인서 내용의 증명력을 뒷받침하는 자필 확인서로는 1 이 사건 병원 간호사 K의 2016. 7. 21.자 및 2017. 2. 20.자 각 확인서('2014. 7. 11. 입사일부터 현재까지 외래에서 근무하였다. 입사 시부터 외래 및 병동 업무를 병행하여 오전에는 주로 외래 업무를 하였고, 현재 외래 근무자는 K, O, N이다'는 내용), 2 간호사 L의 2016. 7. 22.자 및 2017. 2. 21.자 각 확인서('2015. 3. 9. 입사일부터 현재까지 수술실에서 근무하였다.'는 내용), 3 책임간호사 I의 2016. 7. 21.자 확인서['U(갑 제1호증 처분서 '간호인력 신고 및 확인내역' 기재 '2013. 7. 1.~2013. 8. 27. 외래근무 간호사 D'의 오기로 보임), K, J는 외래근무를 하고, L는 수술실 근무를 하였다.'는 내용], 4 간호사 N, O, P의 2017. 2. 20.자 각 확인서('오전에는 외래 위주로 근무하고, 현재 외래 근무자는 K, O, N이다.'는 내용)가 있는바, 위 각 확인서 기재내용의 신빙성을 배척하거나 그 작성 과정의 임의성을 의심할 만한 특별한 정황은 찾아볼 수 없다. 또한 간호사 F는 2013. 7.부터 같은 해 12.까지 근무일정표(을 제2호증)에 외래 근무로 표시되어 있고, 직원인력 현황(을 제4호증)에도 2013. 6. 17.부터 2013. 12. 31.까지 '근무형태 상근, 외래'로 기재되어 있어 위 각 확인서의 증명력을 뒷받침한다.

병행 근무 간호사에 대한 평가 '간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제'와 관련하여 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사만이 간호인력으로 산정되고 순환 또는 파견이나 병행근무하는 간호사는 산정대상에서 제외되어야 한다. 그런데 위와 같이 이 사건 병원의 간호사들이 외래 진료과나 수술실 근무만을 전적으로 수행하거나, 정규 근무시간에 외래와 입원병동 근무를 병행하여 수행한 경우는 모두 '간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제'의 취지와 목적에 비추어 위 차등제 산정기준에 적용되는 입원병동 간호사수에 포함된다고 볼 수 없다. 이와 달리 '실제 병동근무를 충실히 수행하는 전제에서 병동 근무시간 외에 국한하여 병동 외 순환업무를 일시적으로 수행한 경우에도 입원환자 간호관리료 차등제 등급에 반영되는 간호사수에 포함되어야 한다.'는 원고 주장은 이유 없다.

산전휴가자 산정 오류 주장에 관한 판단 원고는, '산전휴가자의 경우 고용보험 산전휴가 신청 전일까지 입원병동에 근무한 이상, 이를 반영하여 간호등급이 산정되어야 한다.'고 주장하나, 다음과 같은 이유에서 위 주장은 이유 없다. 즉, 1 간호사 F는 2014. 3. 16.부터 2014. 6. 15.까지 출산휴가 기간으로 신고되었다. 그러나 F는 2014. 2.부터 근무일정표에 이름이 없고 급여·상여대장에도 급여내역이 없으며 직원인력현황에 2014. 2. 1.부터 2014. 7. 31.까지 출산휴가로 되어 있는바, 실제 출산휴가 기간에 속하는 '2014. 2.'은 입원환자 병동근무기간에 산입할 수 없다. 2 간호사 J는 2016. 5. 21.부터 2016. 10. 31.까지 출산휴가 기간으로 신고되었다. 그러나 J는 근무일정표와 직원인력현황에 2016. 5. 8.부터 2016. 10. 31.까지 출산휴가로 되어 있는바, 실제 출산휴가 기간에 속하는 2016. 5. 8.부터 2016. 5. 20.까지는 입원환자 병동 근무기간에 산입할 수 없어 결국 '2016. 5.'은 산정기준에서 제외된다. 3 간호사 P는 2016. 6. 15.부터 2016. 9. 12.까지 출산휴가 기간으로 신고되었다. 그러나 P은 근무일정표에 2016. 6. 10.부터 2016. 6. 14.까지 휴가로 기재되어 있을 뿐만 아니라, 2016. 6. 15.부터 출산휴가를 시작한 것으로 보더라도 매월 15일 기준으로 산정하는 간호인력 차등제에 의할 경우 '2016. 6.'은 산정기준에서 제외되는 부당기간에 해당하여 피고가 판단한 간호인력 등급에 아무런 변동이 없다. 4 결국 조사대상 기간 출산휴가자에 해당하는 간호사 F, J, P에 대한 간호인력 차등제 산정기준 적용에 따른 간호등급 판단에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없다.

입원료 차등제 산정기준 위반 원고는 입원병동과 외래진료 및 수술실 등을 병행 근무하거나 다른 부서에 근무한 간호사를 산정대상에서 제외하여야 함에도, 앞서 본 내역과 같이 실제 근무 사실과 다르게 산정대상에서 제외되는 간호사를 입원병동 전담 간호사로 포함·신고하여 요양급여비용 83,046,400원과 의료급여비용 3,102,000원을 부당청구하였는바, 이 사건 처분에 관한 제1처분사유는 인정된다. 그리고 이와 같은 제1처분사유는 국민건강보험법 제98조 제1항 1호 및 의료급여법 제28조 제1항 제1호의 '부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용이나 의료급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당한다.

제2, 3 각 처분사유

확인서의 증명력 원고는 2016. 7. 22. 이 사건 각 처분에 관한 제2, 3처분사유를 인정하는 확인서 '2013. 10. 1.부터 현재까지 당 요양기관에 상근하여 근무하는 것으로 신고한 영상의학과 전문의 R의 경우 실제로는 외부에서 Web으로 판독하고 전문의의 정밀 판독이 요구되는 등 필요 시 주 1회 출근하여 당 요양기관 근무기간에 상근요건을 충족했다고 볼 수 없음에도, 영상의학과 전문의가 상근하여 근무 시 요양급여비용으로 청구할 수 있는 영상저장 및 전송시스템(PACS) 처리비용, 자기공명영상진단료, 영상의학과 전문의 판독가산료를 요양급여비용으로 청구하였다.'는 취지]에 서명하여 이를 조사공무원에게 교부하였다. 위 확인서 내용의 증명력을 뒷받침하는 자필 확인서로는 1이 사건 병원에서 근무하던 방사선실장 V의 2016. 7. 21.자 및 2017. 2. 20.자 각확인서('영상의학과 전문의 R은 계속 상주하지 않고 평상시 판독을 외부에서 Web PACS로 하였으며 1주일에 하루 정도 방문하여 판독하였다.'는 취지), 2 영상의학과 전문의 R 본인의 2017. 2. 21.자 확인서('2013. 10. 1.부터 2016. 7. 21.까지 매주 월요일은 출근하고 화~금요일은 오전 혹은 오후에 출근하여 4시간 이상 주당 약 24~26시간 판독업무를 하였다. 그 이후에는 주 4일간 병원에 출근하여 32시간 판독업무를 하였다.'는 취지)가 있는바, 위 각 확인서 기재내용의 신빙성을 배척하거나 그 작성 과정의 임의성을 의심할 만한 특별한 정황은 찾아볼 수 없다.

방사선단순영상진단료 부당청구 방사선단순영상은 해당 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성하는 경우에는 소정점수의 10%를 가산하고, 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)을 이용하여 필름을 사용하지 않는 경우에 대한 요양급여비용은 영상의학과 전문의가 상근하는 요양기관에서 산정할 수 있다. 여기서 상근하는지 여부는, 1 재택근무 등 요양기관이 아닌 다른 장소에서 업무가 가능하다고 하여 요양기관에서의 근무시간과 상관없이 요양기관에 상근한 것으로 볼 경우, 영상의학과 전문의 업무의 특성상 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의와 상근하지 않은 영상의학과 전문의의 구분이 모호해지고 영상의학과 전문의가 요양기관에 상근할 경우에만 소정 점수를 가산하고 Full PACS 요양급여비용을 산정하도록 한 관련 고시 규정의 취지가 몰각될 위험이 있는 점, 2 '상근'이라는 용어는 사전적으로는 '날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무함 또는 그런 근무'를 의미하고, 특별한 사정이 없는 한 위용이를 해석함에 있어서 이러한 통상적인 의미를 넘어설 수 없는 점을 고려하면, 요양기관에 출근하여 근무한 일수나 시간 등을 기준으로 상시 주 40시간 정도를 근무할 것을 요구한다고 봄이 타당하다. 그런데 원고나 V의 각 확인서에 의할 경우 R은 주 1회 출근한 셈이고, R 본인의 확인서에 의할 경우에는 주 24~32시간 근무한 셈이 되는데, 어느 경우에나 주 40시간의 '상근' 요건을 갖추지 못한 것에 해당한다(이와 달리 'R의 재택근무 시간을 포함하여 상근 여부를 판단하면 주 40시간 이상 근무한 것으로 볼 수 있다.'는 취지의 원고 주장은 그 자체로 이유 없을 뿐만 아니라, 실제 재택근무 시간을 확정할 만한 객관적인 자료도 없다). 따라서 이 사건 병원의 영상의학과 전문의 R은 2013. 11. 1.부터 2016. 7. 22.까지 1주당 24~26시간, 2016. 7. 23.부터 2016. 10. 31.까지 1주당 4일 32시간 근무하는 등 상근하지 않았음에도 상근으로 신고한 후, 방사선 단순영상진단 영상의학과 전문의 판독가산료와 영상저장 및 전송시스템 처리비용 등에 대한 요양급여비용 66,511,352원 및 의료급여비용 2,048,888원을 부당청구하였는바, 이 사건 처분에 관한 제2처분사유는 인정된다. 그리고 이와 같은 제2처분사유는 국민건강보험법 제98조 제1항 1호 및 의료급여법 제28조 제1항 제1호의 '부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용이나 의료급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당한다.

특수의료장비 운영기준 위반 및 방사선특수영상진단료 부당청구 자기공명영상촬영장치(MRI) 운용인력은 영상의학과 전문의 전속 1명 이상을 두어야 하고, 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침에 의하면, 전속이란 1개의 의료기관에서 주 4일(32시간) 이상의 근무를 하는 경우라고 규정하고 있다(의료법 제25조 제1항은 의료인은 최초로 면허를 받은 후부터 3년마다 그 실태와 취업상황 등을 피고에게 신고하도록 하고 있고, 의료법 시행규칙 별지 제10호 서식에서는 '전속'이란 1개의 의료기관에서 주 4일 동안 32시간 이상의 근무를 하는 경우를 말한다고 명시하고 있다). 그리고 의료법 제38조 제1항 및 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙에서 자기공명영상 촬영장치의 운용인력기준에 대해 영상의학과 전문의 '전속' 1명 이상을 두도록 한 취지는 영상의학과 전문의로 하여금 병원에서 상근하며 자기공명영상 촬영장치를 일상적으로 관리하면서 의료활용의 적정성과 신속성 등을 도모하고, 환자들로 하여금 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 하기 위한 것으로, 그 목적의 정당성이 인정된다. 그런데 영상의학과 전문의 R의 경우 2013. 11. 1.부터 2016. 7. 22.까지 1주당 24~26시간 근무하는 등 1주에 4일간 32시간이라는 전속 요건을 충족하지 못하였음에도 전속 인력으로 신고한 후 자기공명영상진단료 및 그 판독가산료 등에 대한 요양급여비용 27,435,984원 및 의료급여비용 1,408,429원을 부당청구하였다. 그리고 방사선특수영상은 상근하는 영상의학과 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성한 경우에 소정 점수의 10%를 가산하나, 이 사건 병원의 영상의학과 전문의 R의 경우 2016. 7. 23.부터 2016. 10. 31.까지 1주당 32시간 근무하여 상시 1주당 40시간의 상근 요건을 충족하지 못하였음에도 상근 인력으로 신고한 후, 영상의학과 전문의 판독가산료에 대한 요양급여비용 256,104원 및 의료급여비용 21,459원을 부당청구하였는바, 이 사건 처분에 관한 제3처분사유도 인정된다. 그리고 이와 같은 제3처분사유는 국민건강보험법 제98조 제1항 1호 및 의료급여법 제28조 제1항 제1호의 '부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용이나 의료급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당한다(원고가 원용하는 대법원 2020. 7. 9. 선고 2020두31668 판결은 '비전속' 영상의학과 전문의가 반드시 해당 의료기관에 출근하여야만 의료영상 품질관리, 영상화질 평가, 임상영상 판독 업무를 수행할 수 있는 것은 아니라는 취지의 법리를 판시한 사안으로, 이 사건과는 구체적인 사실관계를 달리하여 그대로 참조하기에 적절치 않다).

재량권 일탈·남용

원고의 주장 이 사건 각 처분에 관한 처분사유가 인정된다 할지라도, 기준을 충족하지 못한 위반 부분은 극히 일부인 데 비하여 업무정지 기간은 최상한선인 요양기관 70일 및 의료급여기간 30일로서 원고의 이 사건 병원 운영 형태, 환자들의 치료계획, 직원들의 경제적 사정에 비추어 지나치게 가혹한 점, 원고는 간호서비스의 수준을 향상시키기 위한 노력을 지속적으로 기울여 온 점, 설령 피고가 인정한 시간만을 영상의학과 전문의의 근무시간으로 본다 할지라도, 영상검사의 품질 및 판독의 정확성은 충분히 담보될 수 있는 상황이고 피고가 제시한 각 규정의 취지에 어긋나는 방식으로 영상의학과 전문의가 근무한 사실은 없는 점, 원고의 위반행위로 실질적인 공익 침해는 없었던 점 등에 비추어 보면, 이 사건 각 처분은 재량권 일탈·남용에 해당하여 위법하다.

판단

제재적 행정처분의 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도 그것은 행정청 내부의 사무처리준칙을 정한 것에 지나지 아니하여 대외적으로 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없고, 당해 처분의 적법 여부는 위 처분기준만이 아니라 관계 법령의 규정 내용과 취지에 따라 판단되어야 하므로, 위 처분기준에 적합하다 하여 곧바로 당해 처분이 적법한 것이라고 할 수는 없지만, 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안 된다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 참조).

앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 이 사건 각 처분이 비례원칙을 위반하여 재량권 일탈·남용의 위법이 있다고 볼 수 없는바, 이를 다투는 원고의 위 주장도 이유 없다.

원고는 일반인에 비해 높은 윤리성과 공익성이 요구되는 전문의료인에 해당함에도 앞서 본, 내역과 같이 36개월간 요양급여비용 176,989,370원 및 의료급여비용 6,577,700원을 부당청구하였고, 그에 관한 월 평균 부당금액은 요양급여비용 4,916,371원 및 의료급여비용 182,713원에 이르는바, 각 위반행위의 기간과 정도, 내용 등에 비추어 원고에 대한 비난가능성이 결코 가볍다고 볼 수 없다.

이 사건 각 처분은 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호 및 같은 법 시행령 제70조 제1항 관련 [별표 5] '업무정지처분 및 과징금부과의 기준', 의료급여법 제28조 제1항 제1호 및 같은 법 시행령 제16조의2 [별표 2] '행정처분의 기준'에 근거한 것이다. 각 정지기간이 비록 해당 기준에서 정한 최상한의 정지기간에 해당하기는 하나, 원고의 각 위반행위 동기·목적·정도 및 횟수, 기간 등을 고려할 때 특별히 감경할 만한 사유가 있다고 볼 수 없고, 달리 위 처분기준이 헌법과 법률에 위반된다거나 이 사건 각 처분의 제재양정이 현저히 부당하다고 볼 만한 사정은 찾아볼 수 없다.

국민건강보험은 국민이 부담하는 건강보험료로 충당

국민건강보험은 국민이 부담하는 건강보험료로 충당되어 운용되는 것으로서, 그 재정의 건전성과 운영의 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용을 엄격하게 통제·관리할 필요가 크다. 의료급여제도 또한 국고보조금 및 지방자치단체의 출연금을 재원으로 조성된 의료급여기금으로 운영되면서 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서, 급여체계의 유지를 통하여 의료급여 재정의 건전성을 확보하여야 할 공익적 필요가 크다. 또한 국민건강보험법과 의료급여법 등 관련 법령에서 요양기관과 의료급여기관의 부당청구에 제재를 가하는 규정을 둔 궁극적인 목적은 해당 의료행위의 적정을 기하여 국민의 건강을 보호·증진하고자 하는 데에도 있다. 위와 같은 공익적 입법취지와 더불어 영상의학과 전문의의 전속·상근 활성화와 간호인력 확대 등을 통한 국민 의료서비스 향상을 도모하고자 하는 이 사건 각 처분의 공익적 사항은, 원고가 주장하는 여러 불리한 사정을 모두 감안해 보더라도, 원고가 이 사건 처분으로 입게 될 불이익보다 더 작다고 평가하기 어렵고, 결국 이 사건 각 처분이 비례원칙에 어긋난다고 볼 수 없다.

현지조사 절차의 위법 여부

원고의 주장 피고의 현지조사는 보건복지부 소속 공무원 동석 없이 아무런 조사권한이 없는 건강보험심사평가원 직원들에 의해서만 위법하게 실시된 것이어서 이에 기초한 이 사건 각 처분은 위법하다(이 사건 변론종결 이후 제출된 원고의 2020. 12. 12.자 참고서면에 적시된 주장이다).

판단 국민건강보험법 제97조 제2항에 의하면, 피고는 요양기관에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. 국민건강보험법 제62, 63조에 의하면 건강보험심사평가원은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립된 법인으로, 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 건강보험과 관련하여 피고가 필요하다고 인정한 업무 등을 관장한다. 국민건강보험법 제96조 제2항에 의하면 건강보험심사평가원은 요양기관 등에 대하여 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 주민등록·출입국관리·진료기록·의약품공급 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다. 그리고 국가공무원법 제32조의4 제1, 3항은 '국가기관의 장은 국가적 사업의 공동 수행 또는 전문성이 특히 요구되는 특수 업무의 효율적 수행 등을 위하여 필요하면 국가기관 외의 기관·단체의 임직원을 파견받아 근무하게 할 수 있고, 국가기관 외의 기관·단체에서 파견된 임직원은 직무상 행위를 할 때 공무원으로 본다.'고 규정하고 있다. 위 각 규정의 내용과 취지에 비추어 보면, 요양기관 관계인에게 질문하거나 관계서류를 검사할 수 있는 주체는 피고 또는 보건복지부 소속 공무원이기는 하나, 급여비용심사기관인 건강보험심사평가원은 급여비용의 심사·조정, 적정성 평가 등의 확인을 위하여 필요한 자료를 요청하는 범위 내에서는 독자적인 행정조사권을 갖고, 피고의 명령에 의한 지휘·감독 아래 피고가 필요하다고 인정한 업무를 단독으로 수행할 수 있다고 해석되는바, 건강보험심사평가원 소속 직원은 피고의 명령에 의하여 공무를 수행하는 지위에서 요양기관에 파견되어 피고의 현지조사 업무를 협조·지원할 수 있다고 봄이 타당하다. 이 사건의 경우, 피고는 보건복지부 소속 공무원을 반장으로 하여 건강보험심사평가원 소속 직원들로 구성된 조사반을 편성하여 이 사건 병원에 대한 현지조사를 실시할 것을 명령한 것으로 보인다. 이에 따라 건강보험심사평가원 소속 직원들이 이 사건 병원에서 현지조사 업무를 수행한 것은 피고의 명령에 따른 적법한 현지조사 파견업무로 볼 수 있고, 설령 그 당시 현장에 보건복지부 소속 공무원이 없었다 하더라도 마찬가지이다. 이와 달리 피고나 보건복지부 소속 공무원이 현지조사 결정·명령·수행 단계에 전혀 관여하지 않았다거나 위 현지조사가 보건복지부 소속 공무원의 실질적인 지휘·감독 없이 위법하게 실행되었다고 볼 사정은 없다. 따라서 이 사건 병원에 대한 현지조사가 아무런 조사권한 없는 건강보험심사평가원 직원들에 의해서만 이루어진 것으로 위법하다고 볼 수 없는바, 원고의 위 주장은 이유 없다.