서울행정법원 2026. 6. 25. 선고 2024구합65102 판결

망 B(C생, 이하 '망인'이라 한다)은 D대학교 4학년 학생으로서 2021. 7. 26. 코로나19 백신(모더나) 1차 예방접종을 받았다(이하 '이 사건 예방접종'이라 한다). 망인은 그 다음날부터 경미한 어지럼증과 호흡곤란 증상을 호소하며 병원을 방문하였고, 점차 호흡곤란이 심해지고 의식저하가 발생하여 2021. 7. 30. 22:00경 E병원에 입원하여 혈전으로 인한 폐색전증과 경동맥 폐쇄에 따른 뇌경색증 진단을 받았으며, 기계적 혈전제거술과 두개감압술을 시행받았으나 의식을 회복하지 못하고 예방접종 후 12일만인 2021. 8. 7. 저산소성 뇌손상 및 뇌부종으로 사망하였다.

원고는 망인의 아버지로서 2021. 11. 16. 피고에게 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」(약칭: 감염병예방법)에 따른 예방접종 피해보상을 신청하였으나, 피고는 2023. 3. 28.경 '망인의 경우 루푸스 항응고인자(LA)가 양성이어서 항인지질항체증후군 (APS)으로 추정되며 예방접종 이전부터 정맥혈전 호발 가능성이 있었으므로, 망인에게 발생한 혈전증은 기저질환으로 발생한 것으로 추정되고, 망인의 혈전증으로 인한 사망과 이 사건 예방접종 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 피해보상금 지급은 거부하되, 임상적 특이사례이고 젊은 연령이며 근거자료가 불충분한 점 등을 고려하여 사망위로금 지원대상으로 결정하였다(이하 피해보상금 지급거부 부분을 '이 사건 거부처분'이라 한다). 원고가 이의신청을 하였으나, 피고는 2024. 2. 16.경 이의신청 기각결정을 하였다.

관련 법리

감염병예방법 제71조에 의한 예방접종 피해에 대한 국가의 보상책임은 무과실책임이지만, 질병, 장애 또는 사망(이하 '질병 등'이라 한다)이 그 예방접종으로 인하여 발생하였다는 점이 인정되어야 한다. 여기서 예방접종과 질병 등 사이의 인과관계는 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야 한다. 인과관계를 추단하기 위해서는 특별한 사정이 없는 한 예방접종과 질병 등의 발생 사이에 시간적 밀접성이 있고, 피해자에게 발생한 질병 등이 그 예방접종으로부터 발생하였다고 추론하는 것이 의학이론이나 경험칙상 불가능하지 않으며, 질병 등이 원인불명이거나 예방접종이 아닌 다른 원인에 의해 발생한 것이 아니라는 정도의 증명이 있으면 족하다. 그러나 이러한 정도에 이르지 못한 채 예방접종 후 면역력이 약해질 수 있다는 막연한 추측을 근거로 현대의학상 예방접종에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 인과관계를 추단할 수는 없다. 특히 피해자가 해당 질병등과 관련한 다른 위험인자를 보유하고 있다거나, 해당 예방접종이 오랜 기간 널리 시행되었음에도 해당 질병 등에 대한 보고 내지 신고 또는 그 인과관계에 관한 조사 · 연구 등이 없다면, 인과관계 여부를 판단할 때 이를 고려할 수 있다(대법원 2019. 4. 3. 선고 2017두52764 판결).

위와 같은 법리는 위 대법원 판결 자체에서 대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결을 인용함으로써 밝히고 있는 바와 같이, 산업재해보상보험법상 업무와 질병의 발생 사이의 상당인과관계 판단기준에 관한 판례 법리를 차용한 것이므로, 업무상 질병 영역에서 집적된 판단기준은 감염병 예방접종 피해 영역에서도 기본적으로 타당하다고 볼 수 있다. 즉, 질병 등의 주된 발생원인이 예방접종과 직접적인 관계가 없더라도 예방접종이 질병 등의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병 등을 촉발 또는 악화시켰다면 예방접종과 질병 등의 발생 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 하고, 이때 상당인과관계의 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 예방접종을 받은 사람의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다. 예방접종과 특정 질환 간의 직접적인 연관성이 규명되지 않았다고 하더라도 그것이 예방접종을 받은 사람의 체질이나 기초질병 및 다른 유해요인과 결합하여 특정 질환의 발병이나 악화에 복합적 · 누적적으로 작용할 가능성을 간과해서는 안 된다(업무상 질병에 관한 대법원 2025. 1. 9. 선고 2024두45979 판결 참조).

F협회 진료기록감정 결과

감염내과

류마티스내과

혈액종양내과

망인의 주치의는 사망진단서에서 망인의 직접사인을 "양측 뇌경색, 저산소성뇌손상 및 뇌부종"으로, 선행사인을 "급성 폐색전증"이라고 판단하였는데, 임상 경과, 영상 검사 및 병태생리를 종합할 때 의학적으로 타당한 판단이다. 망인의 뇌경색은 급성 폐색전증과 동일한 전신적 혈전성 병태생리 하에서 색전성 기전에 의해 발생했을 가능성이 높은 양상이며, 이로 인한 저산소성 뇌손상, 뇌부종 등이 직접사인으로 작용했을 가능성이 높다.

20대 연령에서 폐색전증은 드물며, 발생하는 경우는 대부분 선천성 또는 후천성 혈전 성향, 항인지질항체증후군(APS) 등 면역매개 혈전 질환, 경구피임약 복용, 임신 · 산후, 장기간 부동, 수술, 외상, 급성 염증 또는 면역 자극 상태와 같은 위험인자가 있는 경우이다. 20대 연령에서 뇌경색은 드물며, 발생하는 경우 색전성 원인(심장성, 전신 혈전성 상태), 항인지질항체증후군(APS), 혈액응고 이상, 혈관염, 혈관 기형, 드물게 약물 또는 급성 염증 반응이 원인으로 주로 고려된다. 망인의 경우 2019. 12.경 경구피임제를 복용한 사실이 있으나 혈전증 발생 시점과 상당한 시간적 간격이 있어 연관성이 있다고 보기 어렵고, 2021. 7. 21.~25.경 발목염좌 등으로 키아제정, 휴록스정, 에스티렌정 애엽 95% 에탄올연조엑스를 복용한 사실이 있으나 경미한 외상이고 단기간의 약물 복용을 일반적으로 정맥혈전증의 독립적인 위험인자로 보기는 어렵다. 망인의 경우 혈소판 감소 및 혈전 발생이 헤파린 투여 당일부터 관찰되었으며 혈소판 감소정도도 심하지 않아, 헤파린 투여 5~10일 후 주로 발생하는 전형적인 헤파린 유도 혈소판 감소증(HIT)의 시간적 · 임상적 양상에는 부합하지 않으므로, 망인에게 헤파린 유도 혈소판 감소증(HIT)이 있었다고 단정하기 어렵다.

망인의 경우 사망 직전 시행한 혈액 검사에서 루푸스 항응고인자(LA) 양성과 현저히 감소된 S단백 활성도 저하(S단백 결핍)가 나타났으나, 해당 검사 결과는 모두 급성 중증 혈전증이 발생한 이후에 측정된 것으로서 급성기 변화인지 기존 질환에 의한 소견인지를 구분하기 어려우므로 망인에게 사전에 진단되지 않은 혈전 호발 성향이 있었다고 단정하기에는 근거가 부족하다. 루푸스 항응고인자(LA) 양성은 항인지질항체의 한 종류가 혈액 내에 존재함을 의미하며, 시험관 내 응고검사에서는 응고 시간이 연장되나, 체내에서는 오히려 혈전 발생 위험과 연관될 수 있는 면역학적 현상이다. 루푸스 항응고인자(LA) 양성은 항인지질항체증후군(APS)을 진단하기 위한 필요조건 중 하나일 뿐이며, 1회 검사 결과만으로 임상적 혈전 위험이나 질병의 존재를 확정할 수는 없다. 루푸스 항응고인자(LA)는 급성 감염, 염증, 중증 질환, 약물 사용 등 다양한 상황에서 일시적으로 양성으로 나타날 수 있으므로, 반복 검사에서 지속성이 확인되지 않는 한 혈전 호발의 기저질환이 있었다고 해석하는 데에는 제한이 있고, 특히 급성중증 질환이나 전신적 혈전성 사건이 발생한 이후에는 루푸스 항응고인자(LA)가 일시적으로 양성으로 나타날 수 있으므로 해당 검사 결과가 원인인지 결과인지를 구분하는데 한계가 있다. 또한 루푸스 항응고인자(LA) 보유만으로 폐색전증이나 심부정맥혈전증, 뇌부종 발생의 위험인자로 단정하기는 어렵고, 임상적 맥락과 항체의 지속성 여부를 함께 고려해야 한다. 망인의 경우 단 1회 검사에서 루푸스 항응고인자(LA) 양성이었을 뿐이므로 기저질환으로 항인지질항체증후군(APS)이 있었다고 단정할 수는 없다. 다만, 건강한 젊은 여성에게서 갑자기 다발성 혈전이 발생한 점을 고려하면 진단되지 않은 기저질환이 있었을 가능성을 완전히 배제하기도 어렵다. D-dimer는 혈전이 형성되고 분해되고 있음을 반영하는 지표로서, 망인과 같이 D-dimer 수치가 급격하고 폭발적으로 상승한 것은 항인지질항체증후군(APS) 자체보다는 급성 대량 폐색전증 및 전신적 혈전 형성에 따른 결과라고 보는 것이 타당하다.

혈소판 감소성 혈전증(TTS)은 혈전의 존재와 함께 현저한 혈소판 감소가 동반되는 것이 특징이며, PF4 항체(PF4 Ab ELISA) 검사가 진단에서 중요한 역할을 한다. 영상학적으로 혈전이 확인되고, 혈소판 감소, 매우 높은 D-dimer 수치, PF4 항체 양성소견을 종합하여 진단한다. 망인은 이 사건 예방접종 전에 고혈압이나 혈관질환, 그 밖에 혈전증을 유발할 수 있는 기저질환을 진단받은 적이 없다. 망인의 경우 백신 관련 혈소판 감소성 혈전증(TTS)일 가능성을 배제할 수 없다. 다만, 혈소판 감소성 혈전증(TTS) 주로 아데노바이러스 백터 백신과의 연관성이 보고되어 있고, 망인이 접종받은 모더나 백신과 같은 mRNA 기반의 백신의 경우 혈소판 감소성 혈전증(TTS)과의 연관성이 매우 제한적으로 보고되어 있을 뿐이므로, 의학적으로 확진할 수는 없는 상태이다. 혈소판 감소성 혈전증(TTS) 사례에서 폐색전증이나 심부정맥혈전증과 같은 전형적인 정맥계 혈전의 발생은 이론적으로 가능하나, 현재까지 발표된 대부분의 임상 사례보고나 연구에서는 비전형적 혈전(예: CVST, 내장정맥혈전)이 상대적으로 특징적으로 보고되어 있다. 혈소판 감소성 혈전증(TTS)의 병태생리는 전신적 혈전 형성을 유도할 수 있으므로 정맥계 혈전 발생이 배제되는 것은 아니지만, 비전형적 부위의 혈전이 주된 형태로 보고되고 있다. 망인의 경우처럼 백신 접종 후 단시간 내에 폐동맥 혈전과대혈관 뇌경색이 동반 발생하는 양상은 현재까지 알려진 백신 관련 혈소판 감소성 혈전증(TTS)의 일반적인 발생 양상과는 거리가 있으며, 특히 mRNA 백신의 작용기전을 고려할 때 접종 직후 즉각적으로 이러한 전신적 혈전증이 유발된다고 볼 만한 명확한 의학적 근거는 부족하다. 혈소판 감소성 혈전증(TTS) 환자에서 전신성 다발성 혈전이동시에 나타날 가능성은 있으나, 그 발생률이 얼마인지 구체적 숫자로 표현된 연구는 아직 제한적이다. mRNA 백신 접종 후 폐색전증이나 정맥혈전증이 보고된 사례들이 일부 있으나, 대규모 역학 연구에서는 mRNA 백신과 혈전증 사이의 명확한 인과관계는 확인되지 않고 있으며, 보고된 사례들 대부분은 시간적 상관관계를 기술한 수준에 그치고 있다.

PF4 ELISA 검사는 백신 관련 혈소판 감소성 혈전증(TTS) 진단에서 높은 진단 기여도를 가지는 검사이고, 망인의 경우 PF4 ELISA 검사에서 양성이 나왔다면 백신 관련 혈소판 감소성 혈전증(TTS)이라고 진단하는 것도 가능하였을 것이지만, 음성으로 나왔다. 다만, PF4 ELISA 검사는 혈청 또는 혈장을 이용하며, 검체는 2~8°C에서 48~72시간 이내에 검사하거나 -20°C 이하에서 냉동 보관시 수주(數週) 이상 안정성을 유지하는 것으로 알려져 있다. 혈소판 감소성 혈전증(TTS)과 같은 PF4 항체 관련 질환의 진단에서는 증상 발생 초기 및 치료 개입 이전 채혈이 가장 중요하며, IVIG 투여나 혈전용해요법 이후에는 PF4 항체 역가가 수일(數日) 내 감소 또는 음전될 수 있다. 따라서 치료 이후 또는 상당 기간 경과 후 채취된 검체에서의 PF4 항체 음성 결과는 해석상 제한을 동반한다. 망인의 PF4 ELISA 검사는 사망 직전 채취된 1cc 미만의 제한된 검체를 사용하여 시행되었으며, 해당 검체는 일반적으로 2~8°C 냉장 보관시 48~72시간 이내 검사가 권장되는 기준을 초과하여 약 10일 이상 냉장 보관된 후 검사에 사용되었다. PF4 IgG 항체는 냉장 상태에서 장기간 보관된 경우 항체 역가 감소 또는 위 음성 가능성을 완전히 배제하기 어렵고, 검체량이 1cc 미만으로 제한되어 반복 검사나 재확인 검사를 통한 결과 검증에도 한계가 있다. 또한 혈전용해요법 및 항응고 치료등 중증 치료가 이루어진 사망 직전 시점에 검체가 채취되어 질병 초기의 면역학적 상태를 반영하지 못했을 가능성도 고려해야 한다. 따라서 망인에 대한 PF4 ELISA 검사의 경우 검체량, 보관 기간 및 채혈 시점이 표준 권장 조건을 충족하지 못하여 그 검사 결과의 신뢰도를 보장하기 어렵고 위음성이 발생했을 가능성을 배제하기 어려우므로, 그 검사 결과를 다른 임상소견들과 함께 제한적으로 참고하는 데에 그쳐야 한다.

이 사건 사안에 관한 판단

망인은 2021. 7. 26. 이 사건 예방접종을 받은 후 다음날부터 이상증상이 발생하였고, 불과 4일만인 2021. 7. 30. 중증 혈전증으로 입원하여 치료받는 과정에서 2021. 8. 7. 사망하였으므로, 이 사건 예방접종과 망인의 혈전증 발생 및 그로 인한 사망 사이에는 시간적 밀접성이 인정된다.

피고는 '망인의 사망 직전 혈액 검사 결과에서 루푸스 항응고인자(LA)가 양성이어서 항인지질항체증후군(APS)으로 추정되며 예방접종 이전부터 정맥혈전 호발 가능성이 있었다'는 점을 망인의 혈전증으로 인한 사망과 이 사건 예방접종 사이의 인과관계를 부정하는 결정적 논거로 삼았다. 그러나 F협회의 진료기록감정에서는 '단 1회 검사에서 루푸스 항응고인자(LA) 양성이 나온 것만으로 망인에게 기저질환인 항인지질항체증후군(APS)이 있었다고 진단할 수는 없고, 루푸스 항응고인자(LA) 양성은 예방접종 자체 또는 혈전증 치료과정에서의 헤파린 투여로도 충분히 발생할 수 있으며, 망인의 연령, 병력 등에 비추어 혈전증을 유발할 수 있는 다른 기저질환이나 호발 성향은 없었던 것으로 보인다'는 감정의견(류마티스내과, 혈액종양내과의 일치 의견)을 제시하였다. 따라서 이 점만으로도 이 사건 거부처분은 그 합리적 근거를 상실하였다.

설령 망인에게 '사전에 진단되지 않은, 혈전증을 유발할 수 있는 기저질환 내지 호발 성향'이 잠복해 있었다고 가정하더라도, 종전에는 실제 혈전증이 발병한 적이 없었는데 이 사건 예방접종을 받은 직후에 혈전증이 발생하였으므로, 이 사건 예방접종이 기저질환 내지 혈전 호발 성향과 결합하여 혈전증의 발생을 촉발하였을 가능성이 높고, 결국 이 사건 예방접종과 망인의 혈전증 발생 사이에 상당인과관계를 추단할 수 있다.

PF4 ELISA 검사 결과는 혈소판 감소성 혈전증(TTS) 진단에서 중요한 기준이기는 하지만 필수적 · 절대적 기준은 아니며(감염내과, 혈액종양내과의 일치 의견), 망인의 PF4 ELISA 검사에서 음성이 나온 것은 검체량, 보관 기간 및 채혈 시점이 표준 권장조건을 충족하지 못하여 그 검사 결과의 신뢰도를 보장하기 어렵고 위음성이 발생했을 가능성을 배제하기 어렵다고 한다(혈액종양내과 의견). 이를 감안하여 F협회의 진료기록감정(혈액종양내과)에서는 '망인의 혈전증이 백신 관련 혈소판 감소성 혈전증(TTS)일 가능성이 있다'는 감정의견을 제시하였다.

다만, F협회의 진료기록감정(혈액종양내과)에서는 '망인의 혈전증이 혈소판 감소성 혈전증(TTS)이라고 확진할 수 있는 의학적 근거는 부족하다'는 감정의견을 제시하였는데, 이는 현재까지의 연구결과에 의하면 혈소판 감소성 혈전증(TTS)은 주로 아데노바이러스 벡터 백신과 연관된 현상이라고 이해되고 있고 망인이 접종받은 mRNA 백신의 경우 혈소판 감소성 혈전증(TTS)과 연관성이 있다는 연구결과가 충분하지 않다는 취지일 뿐이다. 같은 감정의견에서 밝힌 바와 같이 mRNA 계열 백신의 경우에도 혈소판 감소성 혈전증(TTS)의 발병과의 연관성이 있다는 최신 연구결과가 있을 뿐만 아니라, 연구결과가 충분히 집적되지 않았다는 점을 연관성을 시사하는 다른 논거들보다 절대적으로 우월한 논거로 참작하는 것은 타당하지 않다.