서울행정법원 2026. 6. 24. 선고 2025구단54484 판결

원고(B생)는 조리업무에 종사하면서 칼질 및 조리기구의 반복적 사용과 중량물 작업에 무리한 힘을 가하는 등 근골격계에 부담이 지속되는 작업으로 '좌측 무릎 골관절염' 등으로 요양승인을 받았다가 이후 추가로 '우측 슬관절 골관절염(이하 '이 사건 상병'이라 한다)' 등의 상병에 대하여 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 따른 업무상 질병으로 승인받았다.

원고는 요양 중이던 2024. 6. 28.경 피고에게 우측 슬관절 인공관절 수술(이하 '인공관절 수술'이라 한다)의 시행을 내용으로 한 진료계획[2024. 7. 1. ~ 2024. 9. 30. (입원 5주, 통원 9주)] 승인을 신청하였다.

피고는 2024. 7. 3. 원고에게 'MRI, 관절염 단순사진 및 연령 고려한 바 우측 무릎 인공관절 치환술 타당하지 않음'이라는 자문의사의 의학적 소견에 따라 진료계획 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).

원고 주장의 요지

판단

앞서 든 증거, 이 법원의 F병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위해 인공관절 수술이 필요하거나 적절하다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

인공관절 전치환술을 하는 가장 큰 목적은 관절염으로 관절이 아파서 잘 걷지 못할 때 아프지 않게 걸을 수 있게 하고, 관절의 모양이 비틀어져서 걷기가 불편하거나 뻗정다리처럼 관절이 굳어진 경우에 일상 생활을 좀 더 편하게 하기 위하여 시행한다. 일반적으로 인공관절 전치환술은 증상, 기능 장애, 방사선 소견, 연령, 건강 상태, 직업 및 활동 정도 등 크게 6가지 요소를 고려하여 수술을 결정하는 것으로 알려져 있다.

이 법원 감정의는 방사선 사진상 슬관절 관절 간격 협소, 골극, 연골하 골경화 소견이 명확하지 않은 아주 경미한 퇴행성 관절 변화 소견이 관찰되어 이 사건 상병이 K-L grade 2단계에 해당한다고 보면서, 우측 슬관절 인공관절 전치환술이 필요하다는 원고 주치의의 소견에 동의할 수 없고, MRI상 골연골 병변이 크지 않았고, 방사선 사진상 경미한 퇴행성 변화 정도로 인공관절 수술보다는 관절 내시경을 이용한 연골 천공술 등 연골 회복을 위한 수술이 타당하며, 원고의 경우 퇴행성 변화 정도가 경미하여 나이를 떠나서 인공관절 수술의 적응증에 해당되지 않는다는 소견을 제시하였다.

법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을 만한 다른 자료는 없다. 오히려 피고의 자문의사도 원고에게는 인공관절치환술이 타당하지 않다는 소견으로 위 감정의의 의견에 부합하고 있다.

위와 같이 원고의 무릅관절을 완전히 교체하는 인공관절 전치환술에 앞서 다른 치료를 통하여 이 사건 상병으로 나타난 병증의 회복을 기대할 수 있다면, 위와 같은 치료를 우선적으로 시행함이 상당하고, 따라서 피고가 인공관절 전치환술이 이 사건 상병에 타당하지 않다고 본 판단에 어떤 잘못이 있다고 보기는 어렵다.

한편 원고는, 감정의의 소견을 토대로 적어도 '관절내시경을 이용한 연골천공술 등 연골 회복을 위한 수술'의 필요성이 인정되므로, 분쟁의 일회적 해결 차원에서 감정촉탁회신의 취지에 부합하는 범위 내에서 원고의 치료 필요성을 인정하여 달라는 취지로 주장하기도 하나, 원고는 이 사건 진료계획 신청 당시 '우측 슬관절 인공관절수술'에 관한 치료의 필요성을 주장하였을 뿐, 그 신청서상 '관절내시경을 이용한 연골천공술 등'의 치료방법에 대하여 신청한 사실이 없는바, 피고로서도 진료계획 승인 여부를 판단함에 있어 그 신청서상 기재된 치료방법과 기간을 전제로 해당 치료의 필요성을 판단하였을 것으로 보인다. 따라서 이 사건 처분의 적법 여부를 판단함에 있어신청서상 주장하지 않은 치료방법을 토대로 그 필요성 여부를 고려하는 것은 행정의 선결권을 침해하는 것으로서 타당하지 않다. 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다.

따라서 이 사건 처분은 적법하다.