주문
원고의 청구를 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
이유
처분의 경위
B 주식회사의 근로자 원고는 2023. 8. 8. 출근 시 업무상 사고를 당하여 2023.11. 7 및 2023. 12. 12.에 걸쳐 '우측 경골 상단의 골절, 좌측 종골의 골절, 요추부염좌, 경추부염좌, 우측 슬관절 타박상, 요추 제1번 압박골절(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'에 대한 요양승인처분을 받아 2023. 8. 8.부터 2024. 5. 11.까지 요양(통원 278일)하였다.
원고는 2024. 5. 2. 피고에게 '물리치료 및 재활치료 요함, 통원 예상 기간: 2024.5. 12.부터 2024. 6. 8.까지'라는 내용의 진료계획 승인신청을 하였으나, 피고는 2024.5. 9. 자문의사회 심의 결과에 따라 불승인하였다가 2024. 8. 22. "물리치료 등을 통해 증상의 호전이 필요했던 것으로 판단되어 추가적으로 요양이 필요한 상태에 해당하는 것으로 판단되는 소견임. 또한 2024. 6. 8.까지 요양 후 치료 종결이 타당하다고 판단됨"이라는 자문의사회의의 의학적 소견에 따라 위 불승인 결정을 취소하였다.
원고는 다시 2024. 8. 27. 피고에게 '물리치료 및 재활치료 요함, 통원 예상 기간:2024. 6. 9.부터 2024. 9. 7.까지'라는 내용의 원고 주치의 소견서에 따라 위 기간 동안의 진료계획(이하 '이 사건 진료계획'이라 한다) 승인신청을 하였는데, 피고는 2024. 8.30. 원고에게 "2024. 6. 8.까지 치료 후 요양종결함이 타당하다는 진료계획 결정을 통지한 바 있고, 재차 신청한 이 사건 진료계획서에 대하여 기존 자문의사회회의 의학적 소견과 마찬가지로 요양을 연장할 만한 특이사항 없다"라는 이유로 이를 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
이 사건 처분의 적법 여부
원고 주장의 요지
추가 물리치료를 통하여 이 사건 상병의 호전을 기대할 수 있음에도 원고의 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
관련 법령 및 법리
산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라고 한다) 제5조 제4호는 "치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다."고 규정하고 있고, 산재보험법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.
산재보험법에 의한 요양승인신청에는 상병부위 및 상병명을 기재하도록 되어 있고, 요양승인 여부도 신청한 상병부위 및 상병명별로 이루어진다(대법원 2005. 2. 18. 선고 2004두12759 판결 참조). 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).
판단
위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 앞서 든 증거들과 을 제5, 6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정하거나 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병은 완치되거나 치료의 효과를 더 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 보는 것이 타당하므로, 이 사건 상병의 호전을 위한 치료기간 연장이 필요하다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에서 선 원고의 주장은 받아들이기 어렵다.
원고는 2023. 8. 8. 발생한 업무상 사고로 인하여 이 사건 상병에 대하여 이미 10개월여 요양을 하면서 2023. 8. 14. 분당서울대병원에서 관혈적 종복술 내고정술 및 보존적 치료를 한 상태이다.
피고 자문의사회의의 자문의들이 "이 사건 상병과 관련하여 특이할 만한 증상악화 소견은 관찰되지 않으며, 더 이상 뚜렷한 상태의 호전을 기대하기 어려울 것으로 판단되어 증상이 고정된 상태로 보아 2024 6. 8.까지 치료 후 종결함이 타당하다"는 의학적 소견을 분명하게 제시하였다.
이 사건 진료계획 신청 시 원고 주치의(C정형외과의원)의 소견서(2024. 8. 27.자)에 의하더라도 골절부위 관절(무릎, 발목, 요추부) 운동제한이 심하고 보행 시 동통이 심하나 보존적 치료로 증상호전 양상 보여 추가적인 보존적 치료가 필요하다는 기재가 있을 뿐이고, 이 사건 진료계획에서 들고 있는 치료 자체는 이 사건 상병을 호전시키기 위한 적극적인 치료가 아니라 이 사건 상병에 대한 보존적 치료 내지 이 사건 상병으로 인한 통증 완화를 위한 치료에 불과한 것으로 보이므로, 이를 위한 별도의 요양기간 연장이 필요하다고 보기 어렵다.
결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.
판사 박상구
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.26.