울산지방법원 2008구합666 판결

원고는 2003. 8. 11. 울산 이하생략에서 "○○○○병원"(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 개설하여 운영하던 중, 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당 의료기관으로 지정받았다.

피고는 원고에 대하여 피고가 2004. 1.부터 2006. 12.까지(이하 ’실사대상기간’이라 한다) 36개월간 지급한 산재보험 진료비에 대하여 2007. 4. 11.부터 2007. 8. 3.까지 실사한 결과, 원고가 의사진찰행위없이 물리치료만 실시하였음에도 재진진찰료 소정 점수 100%로 청구하고 외출·외박기간의 입원료 및 식대 등을 허위 청구 하였으며 외출·외박기간에 실제 시행하지 않은 행위료를 청구하였다는 이유로, 원고에게, ① 2008. 1. 21. 허위 기타 부정한 방법으로 지급받은 진료비의 배액인 230,927,050원(=108,937,100원 × 2)의 부당이득금을 납부하라는 통지를 하였고, ② 2008. 3. 10. 피고의 요양업무처리규정 제8조 제1항에 따라 진료비 1회 청구액 중 허위 · 부정 청구액이 200만원 이상인 때에 해당하여 2008. 3. 24.부터 같은 해 9. 23.까지 진료를 제한하는 처분을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증의 1, 을 제3호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지

원고의 주장 피고가 원고에게 지급한 재진료, 투약 및 조제료, 주사료, 이학요법료, 처치 및 수 술료, 마취료 등에 대하여 허위·부당·착오로 인정한 것은 퇴직한 간호사 및 물리치료사 등의 진술 및 환자의 진술과는 상이한 것으로 심사기준이 모호하고 근거도 없이 이루어진 것이므로, 피고의 위 실사결과에 따른 진료제한 처분은 취소되어야 한다.

관계법령 ？ 구 산업재해보상보험법 (2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제37조 (요양급여)

요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. 제56조 (부당이득의 징수)

공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수한다.

법 제40조 제2항의 규정에 의하여 공단이 지정할 수 있는 의료기관은 다음 각 호와 같다.

제1항의 규정에 의한 의료기관의 지정요건, 지정절차, 지정의 취소등에 관하여 필요한 사항은 공단규정으로 정한다. 제47조 (부당이득의 징수)

공단은 법 제53조의 규정에 의한 부당이득을 징수하기로 결정한 때에는 지체없이 납부책임이 있는 자에게 그 금액의 납부를 통지하여야 한다.

제1항의 규정에 의하여 통지를 받은 자는 그 통지를 받은 날부터 30일이내에 그 금액을 납부하여야 한다. ■ 요양업무처리규정 (2006. 7. 5. 규정 제362호) 제5조 (지정의 조건) 지사장은 의료기관으로 지정을 받고자 하는 자의 신청에 의하여 다음 각 호의 사항을 준수할 것을 조건으로 의료기관과 계약을 체결한다.

지사장은 의료기관이 별표1에 해당되는 경우 그 지정을 취소하거나 진료를 제한하는 조치를 한다.

동일한 의료기관에 별표1에 의한 제한사유가 동시에 2건 이상 발생한 경우에는 그 중 중한 것으로 한다.

제1항에 의한 진료제한 처분을 받은 의료기관은 진료제한 처분이 있은 날부터 새로이 산재환자를 받아 진료할 수 없으나 동 의료기관에서 진료를 하던 기존의 산재환자는 계속 진료할 수 있다. [별표 1] 의료기관제한처분기준 (제8조 제1항 관련)

인정사실

원고는 환자 소외1(통원기간 : 2004. 4. 2.부터 2004. 4. 13.까지)의 경우, 의자의 진찰없이 물리치료만 실시하여 기본(재진)진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 함에도 재진진찰료 100%로 청구하는 등 실사대상기간 중 진찰료 42, 831, 310원을 초과청구하였다.

원고는 환자 소외2(입원기간 : 2004. 1. 5.부터 2004. 4. 24.까지)의 경우, 위 입원기간 중 모친상을 당하여 2004. 3. 5. 점심경부터 같은 달 10. 저녁경까지 24시간을 초과하여 외박을 하여 입원환자 병원관리료로 35%를 산정하여야 함에도, 입원료 소정점수 100%를 청구하는 등 실사대상기간 중 입원료 944,350원을 초과청구하였고, 외출·외박 및 부재기간에 실제 제공하지 않은 식대 2,375,720원을 청구하였다.

원고는 이 사건 병원에 약사를 고용하지 않아 약사가 아닌 간호사들에 의하여 조제행위가 이루어졌음에도 조제 행위료를 청구하는 등 실사대상기간 중 조제료 14,627,900원을 초과청구하였고, 실제 투약하지 않은 약제에 대한 투약료 8,420원을 청구하였다.

원고는 환자 소외3(입원기간 : 2004. 3. 26.부터 2004. 5. 28.까지)에게 정맥내 점적주사 등을 투여하지 않았음에도 이에 대한 주사료를 청구하는 등 실사대상기간 중 주사료 4,292,300원을 초과청구하였다.

원고는 환자 소외4(입원기간 ： 2004. 8. 24.부터 2004. 9. 30.까지)의 경우, 의사가 아닌 무면허자가 실시한 처치료를 청구하는 등 실사대상기간 중 처치료 3,733,480원을 초과청구하였고, 실제 시행하지 않은 처치료 3,979,640원을 청구하였다.

원고는 환자 소외5(통원기간 ： 2004. 1. 5.부터 2004. 10. 11.까지)의 경우, 실제 시행하지 않은 물리치료료를 청구하는 등 실사대상기간 중 이학요법료 35,604,830원을 초과청구하였다.

원고는 환자 소외6(입원기간 ： 2005. 1. 24.부터 2005. 1. 31.까지)의 경우, 마취 기록지에 말초산소포화도감시에 대한 기록이 없음에도 말초산소포화동감시료를 청구하는 등 실사대상기간 중 마취료 539,150원을 초과청구하였다.

피고는 원고의 위와 같은 진료비 청구행위와 관련하여 사기혐의로 수사를 받았으나, oo지방검찰청은 2008. 4. 30. 원고의 편취 범의를 인정할만한 증거가 부족하다는 이유로 혐의없음 처분을 하였다.