주문
원고의 청구를 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
이유
처분의 경위
망 B(C생, 이하 '망인'이라 한다)는 2020. 8. 6. 05:00경 주유소의 주유원으로 근무하던 중에 주유기 비 방지 비상포장 덮개 작업 중 미끄러지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.
망인은 '제7, 8 흉추 압박골절(폐쇄성), 척수병증 NOS, 폐렴간균에 의한 폐렴, 광범위 베리락탐계 내성, 상세불명의 하반신마비'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 진단받고, 2021. 7. 12. 피고에게 요양급여를 신청하였다.
피고는 2021. 7. 28. 이 사건 상병은 급성 외상에 의한 것보다는, 고령 및 기저질환에 의한 질병에 가까운 것으로 사료되어, 이 사건 사고와 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
망인은 이 사건 처분에 불복하여 심사 청구를 하였으나, 2021. 8. 19. 사망하였고, 2021. 10. 29. 심사 청구가 기각되었으며, 망인의 아내인 원고가 재심사 청구를 하였으나, 2022. 5. 20. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
이 사건 처분의 적법 여부
원고 주장의 요지
망인에 대한 치료 경과 및 MRI(Magnetic Resonance Imaging, 자기공명영상), 진단 및 소견 등에 의하면 이 사건 상병 중 제7, 8 흉추 압박골절은 급성 외상으로 발생되었을 가능성이 있고, 이 법원 감정의도 이 사건 사고로 발생한 병변으로 보고 있으며, 다른 상병에 대하여도 인과관계를 부정하지 않고 있다. 따라서 이와 다른 전제에 선이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
관계법령
별지 관계법령의 기재와 같다.
인정사실
이 사건 사고 이전의 망인의 수진내역 등
o 망인은 건강보험수진내역이 확인되는 2011. 7. 21.부터 양쪽원발성무릎관절증, 상세불명의 두드러기, 요통 · 요추부, 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증, 어깨관절의 염좌 및 긴장, 상세불명의 관절염, 식도염을 동반한 위-식도 역류병, 손목의 상세불명부분의 염좌 및 긴장, 상세불명의 다발신경병증, 요로폐색을 동반한 전립선증식증, 상세불명의 만성간염, 재발성 괴저가 없는 상세불명의 사타구니 탈장, 경추부 · 경부, 요로폐색 및 혈뇨를 동반한 전립선증식증, 상세불명의 급성기관지염, 편도주위농양, 상세불명의 편두통, 상세불명의 급성인두염 등의 많은 질병으로 계속하여 치료를 받았다. o 망인은 이 사건 사고 발생일 이전 1년 이전인 2019. 8. 8.부터 2020. 8. 3.까지 요통 · 요추부, 관절통, 아래다리, 척추증, 경부, 담낭의 결석 등으로 총 90회 의료기관을 방문하여 치료를 받았다.
이 사건 사고 이후의 진료 등
o 망인은 이 사건 사고 당일인 2020. 8. 6. D내과의원에 방문하여 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증, 상세불명의 관절염 등에 대하여 치료를 받았다.
o 망인은 2020. 8. 10. E한의원에서 요추의 염좌 및 긴장에 대하여 치료를 받았고, 2020. 8. 11. F정형외과에서 허리통증치료를 받았는데, 그 당시 망인은 허리통증을 호소하면서 오래전부터 아팠고 2주 전에 주사치료를 받은 사실만 말하였을 뿐, 이 사건 사고에 대하여는 언급하지 않았다.
o 망인은 2020. 8. 14. F정형외과에서 처음으로 좌측 흉곽 외측이 아프다고 호소하였고, 약 일주일 전에 빗길에서 넘어진 사실이 있다는 말을 하였다.
o 망인은 2020. 8. 24. 의료법인 G병원에서 상세불명의 폐렴으로 치료를 받았고, 2020. 9. 29. 의료법인 H요양병원에서, 2020. 10. 16. I병원에서, 2020. 10. 30. J병원에서 치료를 받았다.
망인의 주치의의 소견
o J병원 의사 K은 망인에 대하여 척수병증 NOS, T7 및 T8 부위의 골절, 폐쇄성, 상세불명의 하반신 마비를 임상적으로 추정하면서, 제7, 8 흉추 압박골절(외상성) 및 척수손상으로 인해 하반신마비 발생하였다고 판단하였다.
피고 자문의의 의견
o 흉추 MRI(2020. 10. 16.)에서 제7-8 흉추부 감염성 척추염 및 척수압박 소견이고, 폐렴 및 패혈증과 흉추부의 감염성 척추염은 급성 외상에 의한 것보다는 고령 및 기저질환에 의한 질병에 가까운 것으로 사료되어 이 사건 상병은 이 사건 재해와 인과관계가 없다고 판단하였다.
이 법원 진료기록감정촉탁 결과
o 이 사건 상병은 이 사건 사고 이전에 없던 증상이 새롭게 발생한 것으로, 과거의 진료내용과는 관련성이 떨어진다고 볼 수 있다. 그러나 10개월 이전부터 진료받았던 폐의 병변과 다발성의 이전 압박 골절 병변으로 인한 요추 및 경추의 통증, 심한골다공증은 기왕증으로 볼 수 있어 기여도 판단이 필요하다.
o 이 사건 사고와 이 사건 상병 중 제7, 8 흉추 압박골절의 발생은 관련이 있다고 봄이 상당하다. 사고와의 관여도는 외상과의 상당인과관계가 어느 정도 인정은 되나 타 원인에 기인되었을 가능성이 높은 비율로 인정되는 경우(30%)로 판단한다.
o 2020. 8. 24. L병원에서 촬영한 흉부 CT상에는 골절시 발생할 수 있는 추간판에 공기가 확인되었는데, 2020. 9. 3. 촬영된 CT상에는 그 공기가 보이지 않는다. 만약 퇴행성 병변이라면 지속적으로 남아 있어야 하므로, 이는 급성기 골절로 인하여 발생하였을 가능성이 있다고 판단된다. 다만 초기 압박골절 부위의 통증의 호소가 없고, 감염이 먼저 발생하고 이로 인하여 압박골절이 진행되었을 가능성, 심한 골다골증이 있는 상태를 고려하여 사고와의 관여도를 30%로 판단한다.
o 이 사건 사고와 이 사건 상병 중 척수병증 NOS, 폐렴간균에 의한 폐렴, 광범위베리락탐계 내성, 상세불명의 하반신마비와의 인과관계는 증명하기 어렵다. 몇 번의 드문 관련 질환이 발생하여야 하는 상황인데, 고령의 나이로 인하여 불가피하게 발생할 수 있는 상황이다. 위 상병들은 제7, 8 흉추 압박골절과의 관여도는 상당인과관계가 어느 정도 인정은 되나 타 원인에 기인되었을 가능성이 높은 비율로 인정되는 경우(30%)로 판단되고, 이 사건 사고와의 관여도는 9%(30% × 30%)로 판단된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제2 내지 5호증의 각 기재, 이 법 원의 M병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
판단
요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급하므로(산업재해보상보험법 제40조 제1항), 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2006. 9. 22. 선고 2006두8341 판결 참조).
또한 산업재해보상보험법에 의한 보험급여는 사용자가 근로기준법에 의하여 보상하여야 할 근로자의 업무상 재해로 인한 손해를 국가가 보험자의 입장에서 근로자에게 직접 전보하는 성질을 가지고 있는 것으로서 근로자의 생활보장적 성격을 가지고 있다. 산업재해보상보험법에 의한 산업재해보상보험 제도는 불법행위로 인한 손해를 배상하는 제도와 그 취지나 목적을 달리하는 관계로, 법률에 특별한 규정이 없는 한 산업재해보상보험법에 의한 급여지급책임에는 과실책임의 원칙이나 과실상계의 이론, 기왕증을 참작하는 법리가 산업재해보상보험법상 요양급여에도 그대로 적용된다고 볼 수는 없다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2010두5141 판결 등 참조).
위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 인정사실에 의하여 드러나는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
이 법원 진료기록 감정의가 이 사건 사고와 이 사건 상병 중 제7, 8 흉추 압박골절과의 인과관계를 30%로 판단한 것으로는 상당인과관계가 인정될 수 없다. 감정의는 기왕증을 참작하는 것을 전제로 인과관계를 30%로 판단한 것으로 보이는데, 앞서 본 바와 같이 산업재해보상보험법에 의한 급여지급책임에는 기왕증을 참작하는 법리가 적용될 수 없다. 오히려 감정의가 그와 같은 판단에 이르게 된 근거를 살펴보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고보다는 망인이 평소 가지고 있었던 질병 등으로 발생한 것으로 보인다.
이 법원 진료기록 감정의는 이 사건 사고와 이 사건 상병 중 척수병증 NOS, 폐렴간균에 의한 폐렴, 광범위 베리락탐계 내성, 상세불명의 하반신마비의 인과관계는 더 희박한 것으로 보았다. 감정의는 이 사건 사고와 제7, 8 흉추 압박골절과의 인과관계를 30%로 판단한 다음, 위 압박골절과 나머지 다른 상병들과의 인과관계를 30%로 판단하여 최종적으로 이 사건 사고와 나머지 다른 상병들과의 인과관계를 9%로 보았는바, 이러한 사정만으로는 인과관계가 인정될 수 없다.
피고 자문의도 이 사건 상병은 급성 외상에 의한 것보다는 고령 및 기저질환에 의한 질병에 가까운 것으로 판단된다는 이유로 인과관계를 인정하지 않았는바, 그러한 결론에 도달한 과정에 문제도 없어 보인다.
원고가 제출한 다른 자료들만으로는 원고의 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 것이라고 인정하기 어렵고, 달리 인정할 아무런 증거가 없다.
결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 최영각
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.26.