고용노동부 요양팀-9591 (2009. 12. 10.)

■질의개요

○재해자 인적사항

○추가신청 상병병

출혈성 뇌좌상, 외상성 뇌지주막하출혈

○요양내역

○재해자 사고내용(○○○재활요양병원 경과 기록)

20××.××.×× 입원(의료보험으로 임의 입원)으로 치료 중 20××.××.××. 07:20분 아침 회진시 자리에 없음을 알고 재해자를 찾은바, 계단1층과 2층 중간지점에서 신음하고 있는 환자를 발견함. 발견당시 머리를 벽에 기대고 앉아 있는 상태였고 약간의 상처와 출혈이 관찰되어 중환자실로 옮김. 주치의 소견에 따라 CT촬영차 타병원으로 이송한 후, 당일 11:30분경 뇌출혈 소견 보여 응급으로 ○○○병원으로 이송하여 현재까지 ○○○병원에서 치료중임.

○통원요양 결정 과정 및 현재의 환자 상태

재해자는 20××.××.×× ○○지사 자문의사 회의에 참석하여 입원기간 연장 여부에 관하여 재해자 및 가족(아들/딸)이 같이 참석하여 자문위원들의 질의 및 환자상태 관련기록지 등을 토대로 심의한 결과 20××.××.××부터 통원 요양토록 재해자 및 의료기관에 통보

통원 요양 통보 후, 재해자 딸(보호자)로부터 현재 주소지가 △△이며 재해자의 상태로 보아 현 의료기관으로 통원치료가 어려울 것 같다는 내용과 심사청구 시에 입원연장 가능여부에 대한 상담이 있었으며 관내 요양병원의 현황을 알려 달라 하여 관내 요양병원 현황을 알려주었음.

20××.××.××일 이후 ○○○○병원에 진료받은 사실 없음.

20××.××.×× 이후 ○○○재활요양병원에서 임의로 입원하여 요양하다가 사고로 ○○○ 중환자실로 이송되어 치료중 20××.××.×× 추가상병 “출혈성 뇌좌상, 외상성뇌주막하 출혈”에 대하여 요양 신청함.

현재의 환자상태는 일반병실에서 외상에 대한 치료를 하는 중이나 정신과 질환으로 정신이 수시로 변하는 상태인 관계로 보호자들이 24시간 밀착간병으로 잠시도 옆에서 떠나지 못하는 상태임.

○추가상병 신청이유

경추 제3번, 제4번의 골절로 고정술한 상태며, 이로 인한 사지부전마비가 있어 보행치료와 균형치료, 양측어깨 관절운동 및 통증치료 시행함이라는 ○○○○병원 소견과 재해 시 발생한 경막하출혈로 인한 중추신경계 손상과 근골격계 질환으로 인한 근육의 협응 장애와 마비로 인한 비정상적인 보행 유발할 수 있음.

20××.××.×× 4m높이에서 떨어져 생긴 뇌좌상, 경막하출혈, 경추골절로 ○○○병원에서 수술 후, ○○○병원 등에서 치료, ○○○○병원 입원 후 내원한 분으로 입원당시부터 근력에 비해 균형감각 많이 떨어져 낙상의 위험이 매우 높은 상태였으며 실제로 병동 생활 시에도 사소한 외상이 지속적으로 있었던 것으로 보아 기질적인 뇌병변에 의한 사지마비와 보행장애 및 인지기능 감소 및 기본적인 일상생활능력도 많이 감소한 상태의 환자로 사료됨이라는 ○○○요양병원 재활의학과 소견으로 추가상병을 신청함.

■질의내용

동사고가 요양 중 사고에 해당하는지 여부 (추가상병으로 인정해야 하는지 여부)

(갑 설) 요양 중 사고로 인정

요양 중인 산재보험 의료기관내에서 업무상 부상 또는 질병 요양과 관련하여 발생한 사고는 업무상 사고로 본다는 규정에 의거 요양 중 사고로 인정

(을 설) 요양 중 사고로 인정하지 않음.

당초 상병에 대하여 이미 요양종결 후 장해급여를 수령한 사실이 있고, 당초상병 악화가 아닌 추가상병인 “기질성 기분장애”로 재요양 승인 후 입원요양 중 지사 자문의사회의 결과에 따라 통원 요양이 결정되었음에도 불구하고 통원요양이 불편하다는 이유 및 재요양시 승인된 상병이외의 질환의 치료를 위해 피재자가 임의로 의료기관을 정하여 요양 중 사고가 발생한 것이므로 요양 중의 사고 로 볼 수 없음.

산재 근로자는 산재보험법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하여야 하고, 부득이한 경우로 인정되어 요양에 갈음한 요양비를 직접 지급받을 수 있는 경우는 “응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우 등 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우이며, 산재근로자의 요양중 사고는 “요양급여와 관련하여 발생한 의료사고”, “요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고”로 한정하고 있음.

질의한 내용과 같이 산재근로자가 공단에서 지정한 의료기관에 통원요양 중에 재요양시 승인된 상병이외의 질환의 치료를 위하여 임의로 다른 의료기관에 입원하여 요양하던 중 발생한 재해는 위 보험급여 지급기준에 부합되지 않아 귀 지사 을설이 타당할 것으로 판단되니 구체적인 사실관계를 파악 처리하시기 바랍니다(요양팀-9591, 2009.12.10).