고용노동부 요양팀-7333 (2009. 9. 28.)

□질의 내용

산재보험 의료 기관 중 구치소에 수감 중인 산재 환자에 대하여 진료계획서를 제출하여 동 진료 계획 기간에 휴업급여가 지급되었는바 진료계획서가 산재보험법 제43조 제3항 제1호 관련 “취업 가능 여부에 관한 사항이나 그 밖의 사항을 거짓으로 증명하여 보험급여가 지급된 경우”에 해당하는지 여부

□질의 사항

산재 근로자가 구치소에 수감되어 있는 기간 중 산재보험 의료기관에서 제출한 진료계획서의 적정 여부 및 동 기간에 대한 요양 및 휴업급여 지급의 정당성 여부에 대하여 아래와 같이 회시합니다.

진료계획서는 산업재해보상보험법 제47조의 규정에 따라 산재 근로자의 요양을 담당하는 의료기관에서 그 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에 제출하는 것으로, 비록 산재 근로자가 구치소에 수감되어 있어 의료기관에 내원하여 치료를 받을 수 없는 상태에 있었다고는 하나, 상병 상태로 보아 지속적인 요양이 필요하다는 의학적 소견이 있고, 보호자가 의료기관을 방문 약제를 처방받아 전달한 사실이 있으며, 구치소 수감 중에도 계속해서 치료를 받은 점 등을 종합적으로 검토 판단할 때, 의료기관에서 제출한 진료계획서는 산재 근로자의 상병 상태 등에 대하여 거짓으로 증명하여 부당하게 보험급여가 지급되도록 할 의도로 한 것으로 볼 수 없어 상병의 치료를 위한 요양급여는 지급하여야 할 것이며, 다만, “휴업급여”는 산재 근로자가 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 것으로 구치소에 수감 중인 기간은 신체의 자유가 제한되어 사실상 취업이 불가능한 상태에 있었던 기간으로 “요양으로 인하여 취업하지 못한 기간”으로 인정할 수 없어 휴업급여는 지급할 수 없을 것으로 판단되니 구체적인 사실 관계를 검토 처리하시기 바랍니다(요양팀-7333, 2009.9.28).