광주지방법원 2017. 11. 9. 선고 2016구합11179 판결

원고의 지위

보건복지부장관의 업무정지처분 등

피고의 부당이득금 징수처분

전라남도는 2016. 2. 4. 피고에게 이 사건 부당이득금 확정통보와 같은 내용으로 원고에게 지급된 의료급여비용을 부당이득금으로 징수하라는 내용의 통보를 하였다.

피고는 2016. 2. 16. 원고에게 '원고가 의료급여관계법를 위반하여 의료급여비용을 부당하게 청구하였다'는 이유로 이 사건 부당이득금 확정통보 내용과 같이 합계 2,653,933,610원의 부당이득금 징수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).

이 사건 업무정지처분 및 부당이득금 확정통보에 대한 재판 진행 경과

원고는 보건복지부장관을 상대로 대전지방법원 2016구합101906호로 이 사건 업무정지처분 및 부당이득금 확정통보의 취소를 구하는 소를 제기하였다.

대전지방법원은 2017. 8. 30. 원고의 소 중 부당이득금 확정통보의 취소를 구하는 부분을 각하하고, 이 사건 업무정지처분을 취소한다는 내용의 판결을 선고하였다.

이에 대하여 보건복지부장관이 대전고등법원 2017누13354호로 항소하여 현재 재판 계속 중이다.

원고의 주장

이 사건 병원 소속 의사 D은 주 3일 이상 근무하였고, 시간제·격일제 의사가 아니므로 적용인력을 1인으로 계산하여야 한다. 나머지 의사들(E, F, G)도 주 5~6일 이상 근무한 것으로 보아야 하고, 설령 주 4일만 근무한 것이라도 시간제·격일제 의사라거나 기간제 의사로 볼 수 없으므로, 적용인력을 1인으로 계산하여야 한다. 위 각 의사들이 상근의사가 아님을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.

원고는 환자들에게 의료급여의뢰서를 받아 방문하도록 설명하거나 함께 보건소에 방문하였고, 대부분 환자들은 의료급여의뢰서를 별도로 발급받아 원고에게 제출하였다. 따라서 의료급여의뢰서 없이 내원하여 진료받은 환자 진료비를 의료급여기금에서 부담하도록 청구하고, 원외처방 약제비를 의료급여로 처방하여 약국약제비를 청구하게 함으로써 부당하게 요양급여비용을 지급받았음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.

원고는 주사료 등 산정기준을 위반하여 의료급여비용을 청구하지 않았으므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.

이 사건 처분은 처분사유에서 부당이득금 산정에 관한 근거나 구체적인 자료에 대하여 밝히지 않아 위법하다.

이 사건 처분으로 인한 원고의 불이익이 현저히 커서 비례의 원칙에 위배되므로, 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다.

관계 법령

인정사실

원고와 이 사건 병원 소속 의사 E, M, D, F이 체결한 근로계약 내용은 아래 표 기재와 같다. 원고는 위 각 의사들에 대하여 연봉 이외에 수반되는 제세공과금(갑근세, 주민세, 건강보험료, 국민연금, 고용보험료)을 전액 부담해주기로 하였다. 의사 F은 2013. 11. 30. 퇴사하였다.

의사 E, M의 근로계약서에는 위 각 의사들이 순수정신과 병동 재원환자 280명 이상이 꾸준히 유지되도록 적법한 범위 안에서 주인의식으로 항상 적극적으로 협조하기로 한다는 조항이 별도로 기재되어 있다. 의사 F의 근로계약서에는 근무 중 야간에 입원환자 케이스가 발생할 경우에 최선을 다해서 입원이 이뤄질 수 있도록 적극적인 자세로 임한다는 조항이 별도로 기재되어 있다.

이 사건 현지조사 당시 의사 D의 사실확인서 내용은 다음과 같다.

이 사건 현지조사 당시 의사 E의 사실확인서 내용은 다음과 같다.

이 사건 현지조사 당시 의사 M의 사실확인서 내용은 다음과 같다.

이 사건 병원 원장이었던 N는 2013. 11. 11. 본인이 2013. 6. 7. 입사했을 당시 이 사건 병원 정신과 의사 O, M은 주 5일 근무를 하였고, 의사 D은 주 2일 근무를 하였으며, E, F은 주 4일 근무를 하였으며, 2013. 8.부터 주 5일 근무로 변경하였다는 내용의 사실확인서를 작성하였다.

근로계약서에 근무시간이 정해져 있기는 하나, 의사 E, F, G는 통상적인 평일근무 이외에도 주말근무 등의 이유로 추가적으로 근무를 하는 경우가 있었고, 평일근무를 하는 경우에도 병원 사택 등에 머물면서 응급환자가 발생하는 경우 병원으로 오거나 전화로 지시하여 진료를 하는 등의 추가업무를 수행하였다.

의료급여수가의 기준 및 일반기준(2013. 9. 13. 보건복지부고시 제2013-133호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라고 한다) 제9조 제5항, [별표 4] 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 기준 중 의사인력 기준은 아래 표 기재와 같다.

판단

상근의사 인정 여부

관련 법리

의사 D이 상근의사인지 여부

의사 E, F, G가 상근의사인지 여부

의사 E, F, G는 1일당 8시간(휴게시간 제외)씩 주 4일을 근무하는 것으로 하여 근로계약을 체결하였으나, 주 4일 근무하는 동안에는 병원 사택에 머물면서 야간응급환자들을 담당하여 왔고, 당직근무를 하는 등으로 추가 근무를 한 것으로 보인다.

주 5일 근무한 의사 M은 1,750만 원의 급여를 받고, 의사 E, F, G는 1,500만 원 상당의 급여를 받아 급여가 일부 차이가 있기는 하다. 그러나 이는 근로계약상 정해진 기본 근로시간의 차이에서 비롯된 것으로 보이고, 원고는 위 의사들에게 연봉 이외에 수반되는 비용까지 부담하였으며, 근로계약상 근로시간 차이에 비하여 위 급여액간에 현격한 차이가 있다고 보기도 어렵다.

이 사건 고시에서는 시간제 또는 격일제 의사 중 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하고 있는 데, 의사 E, F, G의 근무조건이 0.5인으로 계산되는 위 시간제 의사의 근무조건과 비슷하다고 보기는 어렵고, 오히려 주 5일 기준으로 40시간 근무하는 상근의사의 근무조건과 비슷하다고 보인다.

전남 영암군에 위치한 이 사건 병원에서 적정수의 의사를 채용하기 위하여는 근무일수를 탄력적으로 조정할 필요성이 있다고 보인다. 또한 의사가 병원과 합의하는 바에 따라서 주 4회 출근하는 것으로 근로계약을 체결하되, 주 5회 출근하는 의사와 동일한 정도로 환자를 관리하고, 당직이나 응급환자로 인한 비상근무 등을 수용할 수도 있는 것인데, 피고와 같이 상근의사의 개념을 근로계약상 주 5회 출근하는 것으로 정하였는지 여부로 판단하여 상근의사의 수를 산정하는 것은 불합리하다고 보인다.

보건복지부는 이 사건 현지조사 당시 주 5회 근무하였는지 여부와 급여액수의 차이가 있는지에 따라 상근의사에 해당하는지를 판단한 것으로 보이고, 의사 E, F, G가 주 4회 근무하는 것으로 근로계약을 체결한 사정 이외에 이 사건 병원에서 추가로 근무한 사정이 있는지에 관하여 별도로 조사하였다고 볼만한 자료가 제시되어 있지 않다.

보건복지부는 P, N, Q가 의사 E, F, G가 상근의사가 아님을 인정하였다는 취지의 사실확인서를 제출하였다고 주장하고 있으나, P은 2013. 7. 11. 이사장 등기 완료 이전 사항에 대하여는 날인을 거부한 점, 사실확인서 내용에 의하더라도 의사 E, F,G는 주 4일 근무하였다고 기재한 것에 불과한 점, 행정부장 Q가 G, E, F도 D과 같이 계약서 내용대로 근무하였고 야간에 당직근무를 하지 않았으며, 위 세 사람이 공석인 경우 다른 의사가 대체 근무하지는 않았다고 기재한 내용은 E의 사실확인서 내용이나 원고가 제출한 진료기록부 내용 등에 비추어 볼 때 믿기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 위 사실확인서로 원고가 의사 E, F, G가 시간제 의사라고는 볼 수 없다.

보건복지부는 원고가 제출한 의사처방(Doctor's Order), 경과기록지(Progress Note), 전산으로 작성된 외래 의사처방(Doctor's Order Sheet) 중 수기로 작성된 것 중에서 일부 내용은 간호사가 작성하고 사후에 의사가 서명한 것으로 보이는 점, 의사가 경과기록지에 기재된 날짜에 환자를 진료하고 그 상태를 기록한 것이 아니라 사후에 한꺼번에 작성한 것이라고 볼만한 사정이 있는 점, 수기로 작성된 일시에 의사가 근무하였다고 단정할 수 없고, 작성일자도 믿을 수 없는 점 등을 이유로 위 각 자료에 기재된 내용대로 의사 E, F, G가 주 4회 이상 근무한 것으로 볼 수 없다고 주장한다. 살피건대, 위 각 자료가 위조된 것이라고 볼만한 특별한 사정이 인정되지 않는 점, 피고가 주장하는 바와 같이 간호사가 의사의 구두 지시를 받고 의사처방에 내용을 기재한 뒤 사후에 의사가 서명한 것이라도, 의사의 진료행위가 없었다고 보기 어려운 점, E의 사실확인서 내용에 의하더라도 E가 주 4회 근무 이외에도 추가근무를 한 경우가 있다는 것인 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 위 각 자료에 비추어 의사 E, F, G가 주 4회 근무 이외에도 추가로 근무하였다는 사실은 추인할 수 있다.

의사 E, F, G가 상근의사로 인정되는 주 5회, 40시간 근무 기준에 근접하여 근무한 사실이 인정되는 이상, 적정수준의 의료인력을 확보하여 의료서비스의 질이저하되는 것을 방지하고자 하는 이 사건 고시 규정 취지에 반한다고 보기 어렵고, 의사 E, F, G가 단순히 주 4회 출근하는 것으로 근로계약을 체결하였다고 하여 원고가 위 각 의사를 상근의사로 신고한 것이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우에 해당한다고 보기 어렵다.

의료급여절차 위반 및 약제비 부당청구 여부

의료급여법 시행규칙 제3조 제1항 및 제3항에 의하면, 제2차 의료급여기관은 수급권자 진료시 사전에 반드시 의료급여의뢰서 유·무를 확인하여야 하고, 의료급여법 시행규칙 제19조, [별표1의2]에 따라 의료급여의 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된 비용은 전액 본인부담으로 수급권자에게 징수하여야 한다.

살피건대, 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 보태어 보면, 보건복지부는 이 사건 현지조사에 의하여 원고가 수급권자들이 의료급여의뢰서 없이 내원하여 진료받았음에도 의료급여기금에서 7,626,560원을 부담하도록 청구하고, 원외처방에 따른 약제비 전액을 수급권자들이 부담하도록 처방하여야 함에도 의료급여로 처방하여 약국약제비 3,580,050원을 청구하도록 한 사실을 적발하고 의료급여 부당청구와 관련된 환자내역을 작성한 사실, 이 사건 병원 원장이었던 N도 2013. 11. 11. 의료급여 환자 진료시 진료의뢰서 없이 진료한 경우가 많았다는 내용의 사실확인서를 작성한 사실이 인정되고, 위 인정사실에 의하면 원고가 의료급여절차를 위반하여 의료급여비용과 약제비를 부당하게 청구한 사실을 추인할 수 있다. 달리 이 사건 현지조사에서 적발된 의료급여의뢰서 없이 내원하여 진료받은 환자 내역이 잘못되었다는 점을 인정할만한 사정이 보이지 않으므로, 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.

피고는 이 사건 처분 중 의료급여절차 위반 및 약제비 부당청구와 관련하여 합계 11,206,610원을 산정한 근거를 밝히고 있고, 앞서 인정한 사실에 비추어 보면, 이 사건 처분 중 의료급여절차 위반 및 약제비 부당청구 부분이 재량권을 일탈·남용하였다고 단정하기도 어렵다. 원고의 이 부분 주장 또한 받아들이지 않는다.

주사료 등 산정기준 위반청구 부분

살피건대, 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 더하면, 보건복지부는 이 사건 현지조사에 의하여 환자 본인이 아닌 보호자가 이 사건 병원에 내원하여 의사와 상담한 후 약제나 처방전을 받는 등 이 사건 병원에서 환자 본인에게 주사 등을 시행하지 않았음에도 불구하고 주사료 등 3,414,534원의 의료급여비용을 청구한 사실을 적발한 사실이 인정되고(환자 본인이 이 사건 병원에 내원하지 않았으므로, 당연히 환자에 대한 주사를 시행할 수 없음), 위 인정사실에 의하면 원고가 주사료 등 산정기준을 위반하여 의료급여비용 3,414,534원을 부당하게 청구한 사실을 추인할 수 있다. 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.

피고는 이 사건 처분 중 주사료 등 산정기준 위반청구와 관련하여 3,414,534원을 산정한 근거를 밝히고 있고, 앞서 인정한 사실에 비추어 보면, 이 사건 처분 중 주사료 등 산정기준 위반청구 부분이 재량권을 일탈·남용하였다고 단정하기도 어렵다. 원고의 이 부분 주장 또한 받아들이지 않는다.

이 사건 처분에 관한 판단(취소의 범위)