대구지방법원 2026. 6. 23. 선고 2026가단102 판결

원고는 2022. 4. 10. 영천시 B에서 헌집 철거작업 도중 받침대가 내려 앉으면서 지붕에서 떨어졌다(이하 '이 사건 사고'라 한다).

원고는 이 사건 사고로 피고로부터 '요추 2번 골절'에 대하여 요양급여 승인을 받고,2022. 4. 11.부터 2022. 11. 7.까지 요양하였다. 피고는 원고에게 요양급여 5,701,420원, 휴업급여 15,462,080원, 장해급여 28,185,300원, 후유증상 3,416,510원, 합계52,765,310원을 지급하였다.

원고는 2022. 7. 12. 피고에게 요추협착증(요추 제4-5-천추 1번), 요추간판전위증(요추 2-3번)에 대하여 추가상병을 신청하였다. 피고는 2022. 7. 25. '추가상병이 퇴행성병변으로 기승인 상병과 관련이 있다고 볼 수 없다'는 자문의사회 심의 결과를 기초로 추가상병신청을 불승인하였다.

원고는 2025. 11. 13. 피고에게 요추 4-5번 협착증에 관하여 요양급여를 신청하였다.

피고는 2025. 11. 27. '신청 상병은 업무보다는 개인적인 요인이 더 크게 기여한 것으로 판단되어 업무상 질병으로 인정되지 않는다'는 업무상질병판정위원회 심의결과를 기초로 상병에 대해 요양급여신청을 불승인하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1 내지 7호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

피고는 원고에게, 이 사건 사고로 발생한 요추 4, 5번 협착증에 대해 2024. 5. 14.부터 2024. 11. 7.까지의 치료비 약 700만 원과 향후 수술비, 허벅지 통증 치료비, 발기부전 등 치료비 등 합계 5,000만 원을 지급할 의무가 있다.

원고가 피고의 지급결정에 따라 구체적 권리가 발생하지 않은 상태에서 보험급여의 지급을 구하는 것은 허용되지 않는다.

산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제36조 제2항, 제41조 제1항, 산업재해보상보험법 시행령 제38조 제2항, 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 제1항의 각 규정을 종합하면, 산재보험법이 규정한 요양비의 지급요건에 해당하는 것만으로 바로 수급권자에게 구체적인 요양비청구권이 발생하는 것이 아니라 수급권자의 청구에 따라 근로복지공단이 지급결정을 함으로써 비로소 구체적인 요양비청구권이 발생하고, 근로복지공단의 요양비에 관한 결정은 국민의 권리에 직접 영향을 미치는 것이어서 행정처분에 해당하므로, 수급권자는 그 결정에 대한 항고소송을 제기하는 등으로 구체적 권리를 인정받아야 하고, 구체적인 권리가 발생하지 아니한 상태에서 근로복지공단을 상대로 요양비의 지급을 구하는 소송을 바로 제기하는 것은 허용되지 아니한다(대법원 2015. 8. 27. 선고 2012다53925 판결 등 참조).

원고가 비록 요양비 상당의 손해배상을 구하고 있지만, 피고가 원고에 대해 손해배상책임을 부담한다고 볼 근거가 없는 점, 원고도 피고를 통해 요양급여 등을 보상받길 원한다고 주장하는 점 등에 비추어 원고의 청구는 원고 주장 상병에 대해 요양비의 지급을 구하는 것에 해당한다. 원고는 이 사건 사고로 인해 '요추 2번 골절'에 대한 요양승인을 받았지만, 요추 4, 5번 척추관 협착증 등 원고 주장 상병에 대해서는 피고로부터 불승인결정을 받았을 뿐이고 요양급여승인을 받지 않았으므로, 원고가 피고를 상대로 요양급여의 지급을 구하는 소송을 바로 제기할 수 없다. 따라서 이 사건 소는 부적법하다.

이 사건 소는 부적법하여 각하한다.

판사 권민오