대전고등법원 2021. 1. 22. 선고 2020누10157 판결

원고와 D의 지위

원고는 창원시 C건물, 7~11층에 있는 B요양병원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 개설·운영하는 의사이고, 원고의 배우자 D는 이 사건 병원의 공동개설자로서 '의무원장'이라는 직함으로 근무하는 내과 전문의이다. 이 사건 병원은 27개 입원실과 186개 병상을 보유하고 있고, 진료과목으로는 내과, 신경과, 정형외과, 신경외과, 재활의학과, 가정의학과, 한방내과가 있다.

원고는 건강보험심사평가원에 이 사건 병원의 의사인력 현황 중 D에 관하여 다음표 기재와 같이 신고하였다.

이 사건 병원에 대한 현지조사

피고는 2015. 2. 5. 원고에게, 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제97조 및 구 의료급여법(2017. 3. 21. 법률 제14697호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제32조에 의하여 조사를 실시한다는 내용의 조사명령서(갑 제11호증의 1)와 제출하여야 할 서류의 목록이 기재된 요양(의료)급여 관계서류 제출 요구서(을 제9호증)를 교부하였다. 위 조사명령서의 조사대상 기간과 위 요양(의료)급여 관계서류 제출 요구서의 서류제출 대상 기간은 각 "2012. 4. ~ 2013. 3., 2014. 10. ~ 2014. 12.(15개월 진료분)"로 기재되어 있다.

보건복지부 등 소속 조사공무원들은 2015. 2. 9.부터 2015. 2. 13.까지 5일간 이 사건 병원에서 현지조사를 실시하였다. 조사공무원들은 현지조사 과정에서 원고에게 제출서류의 목록이 기재된 문서(갑 제11호증의 2)를 교부하였다. 그 문서에는 제출서류의 내용으로 "3. 의사, 간호사, 영양사 등 병원인력 면허증 사본, 4. 재원(입원/외래 등) 환자 수 현황 - 조사대상 기간 전전분기(6개월 전) 해당 월부터 조사대상 기간 해당 월(현재)까지, 5. 거래명세서(약품, 재료, 필름) or 거래원장 → (2011. 10.부터 현재까지)" 등이 인쇄되어 있고, "3. 의사, 간호사, 영양사 등 병원인력 면허증 사본" 옆 공란에 "2012. 1. ~ 2013. 3., 2014. 7. ~ 2014. 12."이라는 내용이 손글씨로 가필되어 있으며, 문서 하단 공란에 "D 2012. 1. 1. ~ 3. 31., 2012. 4. 1. ~ 12. 14., 2012. 12. 15. ~ 12. 31.", "F 2013. 7. 16. ~ 2014. 10. 31.", "E 2012. 5. 1. ~ 2013. 1. 31."이라는 내용이 손글씨로 가필되어 있다.

이 사건 병원에서 조사대상 기간 동안 근무한 의사는 전문의 3명(원고, D, G), 일반의 3명(E, H, I)이다. D를 제외한 나머지 의사들은 모두 상근 의사이다. 다만, 원고는 전문의인 D를 비상근 의사로 신고한 상태에서, 일반의가 모두 상근 의사로 신고될 경우 전문의 수가 50% 미만이 되어 요양급여 등 청구 시 가산 비율이 낮아지게 되므로, 그 불이익을 막기 위하여 상근 의사인 E을 비상근 의사로 허위 신고하였다.

원고는 2015. 2. 10. D의 근무 내역에 관해 "D가 2012. 4. 1.부터 2012. 12. 14.까지 매주 출근은 하였으나 아들 문제로 주 3일 근무를 다하지 못하였음. 월요일 야간 당직근무와 화요일 종일 근무 위주였음. 2012. 12. 15.부터 2012. 12. 31.까지 아들 문제가 해결되고 방학이 되어서 토·일요일 주말 당직근무와 매주 화요일 근무를 하였음"이라는 내용의 자필 사실확인서(을 제4호증)를 작성하여 조사공무원에게 제출하였다. D도 2015. 2. 10. "2012. 4.에서 2012. 12. 초 사이에는 아들이 진로 문제로 잦은 가출을 하여 비상근 일수를 맞추지는 못하였다. 2012. 12. 중순부터는 가정문제 안정 이후로 주말과 주(중) 1일 등 주 3일 이상 비상근 근무를 했다."는 내용의 자필 사실확인서(을 제5호증)를 작성하여 조사공무원에게 제출하였다. 나아가 원고는 2015. 2. 13. "D는 2008. 5. 1.부터 현재까지 근무 형태를 비상근으로 건강보험심사평가원에 신고하였으나, 실제 2012. 4. 1.부터 2012. 12. 14.까지 자녀 학업 등으로 주 3일 이상 주 20시간 이상 근무가 아닌 주 1~2일만을 근무(근무 형태: 기타)하여, 2012년 3분기에서 2013년 1분기까지의 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제 적용등급이 2등급임에도 불구하고, 1등급 중 전문의 수가 50% 이상인 경우로 적용하여 의사인력 확보수준에 따른 입원료를 부당하게 청구하였음"이라는 내용의 확인서(을 제1호증)에 서명·날인한 후 조사공무원에게 이를 제출하였다.

위 조사대상 기간 동안 이 사건 병원의 적용입원환자수는 160명 이상 175명 이하이다.

피고의 과징금 부과 처분 및 행정심판 재결

피고는 현지조사 결과 원고가 요양병원 입원료 차등제 산정기준을 위반하여 요양급여비용을 부당하게 청구하였다고 판단하고, 2018. 1. 9. 원고에게 구 국민건강보험법 제99조 제1항, 구 국민건강보험법 시행령(2017. 3. 20. 대통령령 제27943호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제70조 제1항 등에 따라 아래와 같이 과징금 63,818,680원을 부과하였다(이하 '제1처분'이라 한다).

피고는 제1처분과 관련하여, 당초 원고가 비상근 의사로 신고했던 E을 신고 내용대로 비상근(0.5인)으로 보고 이 사건 병원이 2등급에 해당함을 전제로 총 부당금액을 127,880,660원으로, 과징금을 511,522,640원으로 산정하였다. 그러나 원고가 E을 비상근 의사로 신고한 것이 허위이고, 사실은 상근 의사라고 주장하면서 이를 전제로 등급을 산정할 것을 요청하였고(갑 제15호증의 2, 제16호증의 2 등), 그것이 사실로 확인되자, 이 사건 병원이 1등급에 해당함을 전제로 총 부당금액을 63,818,680원으로, 과징금을 255,274,720원으로 재산정하여 제1처분을 하였다.

피고는 현지조사 결과 원고가 요양병원 입원료 차등제 산정기준을 위반하여 의료급여비용을 부당하게 청구하였다고 판단하고, 2018. 1. 23. 다시 원고에게 구 의료급여법 제29조 제1항, 구 의료급여법 시행령(2016. 6. 28. 대통령령 제27275호로 개정되기 전의 것) 제16조의3 등에 따라 아래와 같이 과징금 49,761,150원을 부과하였다(이하 '제2처분'이라 하고, 제1, 2처분을 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다).

피고는 제2처분과 관련하여서도, 당초 원고가 비상근 의사로 신고했던 E을 신고 내용대로 비상근(0.5인)으로 보고 이 사건 병원이 2등급에 해당함을 전제로 총 부당금액을 33,291,680원으로 산정하였다. 그러나 원고가 E을 비상근 의사로 신고한 것이 허위이고, 사실은 상근 의사라고 주장하면서 이를 전제로 등급을 산정할 것을 요청하였고(갑 제15호증의 2, 제16호증의 2 등), 그것이 사실로 확인되자, 이 사건 병원이 1등급에 해당함을 전제로 총 부당금액을 16,587,050원으로, 과징금을 49,761,150원으로 재산정하여 제2처분을 하였다.

원고는 2018. 3. 30. 중앙행정심판위원회에 이 사건 각 처분의 취소를 구하는 심판청구를 하였고, 중앙행정심판위원회는 2018. 9. 11. 원고의 청구를 기각하였다. [인정 근거] 일부 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 8 내지 11, 15 내지 18호증(가지번호가 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1 내지 5, 9호증, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 1) D는 2012. 4.경부터 2013. 3.경까지 이 사건 병원의 공동개설자로서 행정업무 등을 담당하였으므로, 상근 의사(1인)로 보아야 한다. 설령 D가 상근 의사가 아니더라도, D는 월요일 야간 당직근무와 화요일 주간 근무를 함으로써 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무하였으므로 비상근 의사(0.5인)에 해당한다. 한편, E은 사실상 상근 의사로 근무하기는 하였으나, 원고가 비상근으로 신고하였으므로 비상근 의사(0.5인)로 산정하여야 한다. 그렇다면 이 사건 병원은 환자 수 대 의사 수의 비율이 35:1 이하이고 전문의 수가 50% 이상이므로, 이와 달리 전문의 수가 50% 미만임을 전제로 한 이 사건 각 처분은 사실을 오인하거나 법령의 해석을 그르친 것으로 위법하다.

이 사건 각 처분으로 인하여 원고는 막대한 과징금의 부담을 안게 되어 의료서비스의 질적 하락이 초래되는 반면, 그로써 달성하려는 공익은 불분명하다. 또한, 이 사건 각 처분은 야간 당직의사에 대해 주당 근무일수 2일을 인정한 다른 선례와 달리 합리적 이유 없이 원고를 차별하였다. 따라서 이 사건 각 처분은 비례의 원칙이나 평등의 원칙을 위반하여 재량권을 일탈·남용한 것으로 위법하다.

피고는 조사대상 기간을 총 15개월[2012. 4.부터 2013. 3.까지(12개월) 및 2014. 10.부터 2014. 12.까지(3개월)]로 설정하여 원고에 대한 과징금의 액수를 산정하였으나, 피고가 실제로 이 사건 병원을 조사한 기간은 총 33개월[2012. 1.부터 2013. 3.까지(15개월) 및 2013. 7.부터 2014. 12.까지(18개월)]이다. 이 사건 각 처분은 실제 피고가 조사를 실시한 기간과 달리 조사대상 기간을 과도하게 짧게 산정하여 원고의 이익을 침해한 것으로서 위법하므로 전부 취소되어야 한다. 설령 그렇지 않더라도, 조사대상 기간을 33개월로 하여 각 과징금의 액수를 다시 산정하면 제1처분은 191,456,040원, 제2처분은 33,174,100원이 된다. 따라서 예비적으로 이 사건 각 처분 중 위 각 금원을 초과하는 부분의 취소를 구한다.

관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다.

판단

D를 상근 또는 비상근 의사로 산정할 수 있는지 여부

의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 관련 규정

구 국민건강보험법 제45조, 구 국민건강보험법 시행령 제21조에 의하면, 요양급여비용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하여 계산된다. 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 8. 4. 보건복지부령 제431호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제8조에 의하면, 보건복지부장관은 요양급여대상을 고시함에 있어 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하는데, 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(2009. 11. 30. 보건복지부고시 제2009-216호)는 제3편 제3부 제4항의 라목에서 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제를 규정하고 있다(이하 '보건복지부 제1고시'라 한다). 한편, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조에 의하면, 보건복지부장관은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 정하여 고시하는데, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2009. 11. 30. 보건복지부고시 제2009-214호)은 제3부에서 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용과 관련하여 의사인력 기준 등을 규정하고 있다(이하 '보건복지부 제2고시'라 한다). 또한, 구 의료급여법 제7조, 구 의료급여법 시행규칙(2020. 6. 29. 보건복지부령 제739호로 개정되기 전의 것) 제6조 제1항, 제8조 제2항에 의하면, 보건복지부 제1고시와 제2고시는 의료급여의 적용기준 및 방법에 관하여도 준용된다.

보건복지부 제1고시에 의하면, 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수에 따라 의사인력 확보수준을 1등급 내지 5등급으로 구분하는데, 환자수 대 의사 수의 비율이 35:1 이하인 경우 1등급에 해당한다. 1등급에 해당하는 요양병원은 다시 내과, 외과, 신경과, 정신과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과, 정형외과 전문의 수가 50% 이상인 경우와 50% 미만인 경우로 구분하는데, 전문의 수가 50% 이상인 경우 요양병원 입원료 소정 점수의 20%를 가산하고, 전문의 수가 50% 미만인 경우 요양병원 입원료 소정 점수의 10%를 가산한다. 그리고 보건복지부 제2고시에 의하면, 의사는 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서상의 상근자를 의미하며, 시간제 또는 격일제 의사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정한다.

D를 상근 의사(1인)로 산정할 수 있는지 여부 위 인정사실에 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하면, D는 이 사건 병원의 상근 의사라고 볼 수 없다.

앞서 본 바와 같이 D는 2012. 4.경부터 2012. 12.경까지는 월요일 야간 당직근무(18:00~익일 09:00, 15시간)와 화요일 주간 근무(09:00~18:00, 8시간)를 하였다는 것이다(다만, 일부 사실확인서에는 주 1~2일만 근무하였다는 내용도 있다). 그런데 '상근'이라는 용어의 사전적 의미는 '날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무함'을 의미하고, 근로기준법 제50조는 '1주 간의 근로시간은 휴게시간을 제외하고 40시간을 초과할 수 없다', '1일의 근로시간은 휴게시간을 제외하고 8시간을 초과할 수 없다'고 규정하고 있다. 따라서 이와 같은 내용을 종합한다면, 상근 의사는 취업규칙이나 근로계약 등에서 정한 근무일마다 출근하여 일정한 시간을 규칙적으로 근무하는 등 사용자와 사이에 상시 근로관계를 유지하는 한편, 1주당 최소 40시간 이상의 근로를 제공하는 경우를 의미한다고 봄이 타당하다. 따라서 D처럼 1주일에 1~2일 정도 출근하여 20시간 내외로 근무하는 것만으로는 상근 의사에 해당한다고 보기 어렵다.

원고는 D가 이 사건 병원의 공동개설자로서 행정업무 등을 담당하였기 때문에 상근 의사에 해당한다고 주장한다. 1 그러나 요양병원 입원료 차등제가 적정 수준의 의사인력을 확보하지 못한 요양병원에서 입원 환자에 대한 의료서비스의 질이 저하되는 현상을 방지하기 위하여 시행되는 것이라는 점을 고려하면, 상근 의사에 해당하는지 여부는 의사가 그 본연의 업무인 환자에 대한 진료행위를 하거나 이와 직접 관련된 업무를 수행한 시간을 기준으로 함이 타당하다. 이와 달리 병원개설자가 의사의 진료행위와 무관하게 행정업무 등을 주로 수행하였다는 이유로, 그를 상근 의사로 판단하는 것은 위 제도의 취지에 맞지 않는다(D가 정기적으로 출근하여 규칙적으로 진료행위를 하던 도중에 행정업무를 수행하였다면, 그 시간을 상근 의사로서의 근무시간에서 제외할 수는 없겠으나, D는 1주일에 1~2일만 출근하여 진료행위를 한 것이므로, 나머지 3~4일을 모두 병원 외에서 행정업무를 담당하였다고 의제하기 어렵다). 2 이 사건 병원은 D와 그 배우자인 원고가 공동개설자였고, 원고가 상근 의사로서 근무하고 있었던 반면, D는 간헐적으로 이 사건 병원에 출근하고 있었기 때문에, D가 상시 이 사건 병원과 관련된 행정업무 등을 수행했다고 볼 수는 없고, 그와 같은 업무를 수행하였음을 뒷받침할 객관적인 증거도 존재하지 아니한다. 3 원고는 2008. 5. 1.부터 2015. 2. 11.까지 D를 '비상근'으로 신고하였다. 이는 원고 스스로도 D의 근무 내용이 상근 의사에 해당하지는 아니하는 것으로 인식하고 있었음을 의미한다.

D가 이 사건 병원에 출근하지 않은 때에 의료법령에 부합하는 방식으로 원격진료 등을 시행하였음을 인정할 증거가 없다. 따라서 D가 이 사건 병원에 출근하지 않은 때에 진료행위를 담당하였다고 인정할 수도 없다.

D를 비상근 의사(0.5인)로 산정할 수 있는지 여부 위 인정사실에 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하면, D는 이 사건 병원의 비상근 의사라고 볼 수도 없다.

앞서 인정한 바와 같이, 원고와 D는 현지조사 과정에서 D가 2012. 4.부터 2012. 12.까지 아들 문제 등으로 비상근 근무일(3일)을 충족시키지 못하였음을 확인하는 사실확인서를 여러 차례 작성하여 제출하였다. 원고와 D의 각 사실확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나, 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정을 찾을 수도 없으므로, 위 각 사실확인서의 증거가치를 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조).

위 각 사실확인서의 기재에 의하면 D가 비상근 근무일(3일)을 충족시키지 못하였음을 분명히 인정할 수 있다. 반면, D가 월요일 18:00경부터 화요일 18:00경까지 약 23시간을 항상 근무하였음을 인정하기에는 부족하다. 즉, 위 각 사실확인서에는 D가 '월요일 야간 당직근무와 화요일 주간 근무만 했다'는 내용도 있으나, '주 1~2일만 근무하였다'는 내용도 있다. 그런데 D가 서울에서 거주하면서 자녀 교육 문제로 정상적으로 근무하기 어려운 상황이었던 점, 경험칙상 이 사건 병원에서 근무하기 위해 서울에서 창원시까지 장시간을 이동한 D가 야간 당직근무를 마친 후 그 다음 날 주간 근무까지 완료하였다고 보기는 어려운 점, D의 주장에 부합하는 근무일지나 진료기록 등도 제출된 바 없는 점 등을 종합하면, 일부 사실확인서의 내용과 같이, D는 상황에 따라 주당 1일을 근무하기도 하고, 2일을 근무하기도 하는 정도로 이 사건 병원에서 근무하였다고 보는 것이 자연스럽다.

설령 D가 월요일 18:00경부터 화요일 18:00경까지 약 23시간을 항상 근무하였다고 가정하더라도, 이를 주당 3일 이상의 근무로서 비상근 의사의 요건을 충족시킨다고 인정하기는 어렵다. 보건복지부 제2고시는 시간제 또는 격일제 의사를 0.5인으로 인정하기 위한 요건으로 '주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우'라고 규정하고 있다. 앞서 본 요양병원 입원료 차등제의 취지에 비추어 볼 때, 위 고시가 주 3일 이상 근무 요건과 주 20시간 이상 근무 요건을 모두 요구하는 것은, 의사가 1~2일에 몰아서 20시간 이상을 근무하더라도, 이를 비상근 의사의 수에 산입하지 않겠다는 의미로 해석된다. 원고는 당직의사가 출근 후 연속 근무시간이 15시간으로 자정을 넘겨 근무할 경우에는 2일 근무로 인정된다는 취지의 질의회신(갑 제21호증)을 근거로 D가 비상근의사로 인정되어야 한다고 주장한다. 그러나 위 질의회신의 내용은, 당직의사가 자정을 넘겨 근무할 경우에는 2일 근무로 인정된다는 취지에 불과하고, 더 나아가 그 당직의사가 자정을 넘겨 근무한 후 주간 근무를 계속한다고 하여 1일 근무를 가산하여 총 3일 근무로 인정한다는 취지는 포함하고 있지 아니하다. 따라서 D가 월요일 18:00부터 화요일 18:00까지 2일에 걸쳐 연속하여 23시간(= 15시간 + 8시간)을 근무하였다고 가정하더라도, 이는 2일 근무에 해당할 뿐이고, 이를 월요일 18:00부터 화요일 09:00까지 2일과 화요일 09:00부터 18:00까지 1일로 분할 계산하여 총 3일의 근무로 해석할 수는 없다.

D를 비상근 의사로 산정할 경우 이 사건 각 처분의 적법 여부

설령 D를 비상근 의사(0.5인)로 산정한다고 가정하더라도, E이 상근 의사(1인)로 산정되어 있는 이상, 이 사건 병원의 전문의 수(2.5인)는 일반의 수(3인)보다 적어 전문의 수가 50% 미만이므로, 이 사건 각 처분이 적법하다는 결론에는 변함이 없다.

원고는 E을 상근 의사로 산정하는 것이 처분사유의 추가로서 위법하다고 주장한다. 그러나 앞서 인정한 바와 같이, 원고는 E이 상근 의사임에도 불구하고 요양급여 등 청구 시 가산 비율이 낮아지는 불이익을 막기 위해 비상근 의사로 허위로 신고하였다. 그런데 E이 비상근 의사로 산정되면, 이 사건 병원이 2등급에 해당하게 되어 이 사건 각 처분보다 훨씬 거액의 과징금 처분이 예정되었고, 이에 원고가 E을 상근 의사라고 주장하며 이를 전제로 등급을 산정하여 줄 것을 요청하였으며, 피고가 이를 인정해 주어 당초에 예정되었던 처분보다 다소 감경된 이 사건 각 처분이 내려지게 되었다. 그런데 원고가 다시 E을 비상근 의사로 산정하여 전문의 비율을 산정해야 한다고 주장하자, 피고는 이 사건 각 처분의 전제가 E이 상근 의사임을 분명히 밝히고 있는 것이다. 처분사유의 추가가 행정청이 처분 시 고려하지 않았던 새로운 사실상, 법률상 근거를 처분의 적법성을 뒷받침하는 사유로 소송상 주장하는 것을 의미함을 감안하여 보면, 피고가 이 사건 각 처분을 함에 있어 당연히 전제되어 있던 사항이자, 오히려 원고가 이 사건 각 처분을 좀 더 유리하게 하기 위하여 적용을 주장한 사실관계를 밝히는 것을 처분사유의 추가라고 할 수는 없다.

오히려, 원고는 이 사건 병원의 등급 산정에 있어서는 E을 상근 의사로 산정하여 줄 것을 강력히 요청한 다음에, 일단 등급 산정이 완료된 후 전문의 비율 산정에 있어서는 E을 비상근 의사로 산정하여 줄 것을 주장하는 것으로서, 이와 같은 원고의 주장은 신의성실에 반하는 소송행위라는 측면에서도 허용될 수 없다(원고의 주장처럼 E을 비상근 의사로 산정해야 한다면, 이 사건 병원을 2등급으로 보고 과징금을 부과함이 타당할 것이다).

소결론 결국 D는 상근 의사나 비상근 의사에 해당한다고 볼 수 없고, 설령 D를 비상근 의사로 볼 수 있다고 하더라도, E이 상근 의사인 이상, 이 사건 병원의 전문의 수는 50% 미만이므로, 이 사건 각 처분에 사실을 오인하거나 법령의 해석을 그르친 위법이 있다고 할 수 없다.

이 사건 각 처분의 재량권 일탈·남용 여부

과징금 부과에 관한 규정 및 관련 법리

구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호는 '보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다'고 규정하고 있고, 같은 법 제99조 제1항은 '보건복지부장관은 요양기관이 제98조 제1항 제1호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과 징수할 수 있다'고 규정하고 있다. 그리고 구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항은 [별표 5]에서 요양기관에 대한 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준을 정하고 있다.

또한 구 의료급여법 제28조 제1항 제1호는 '보건복지부장관은 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우 1년의 범위 내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다'고 규정하고 있고, 같은 법 제29조 제1항은 '보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조 제1항 제1호의 규정에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는경우로서 그 업무정지 처분이 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되면 그 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다'고 규정하고 있다. 그리고 구 의료급여법 시행령 제16조의2 [별표 2]는 의료급여기관에 대한 행정처분의 기준을, 제16조의3 [별표 3]은 과징금의 부과 기준을 각각 정하고 있다.

한편 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는, 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 여러 사정 등을 객관적으로 심리하여, 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교·교량하여 판단하여야 한다(대법원 2007. 6. 28. 선고 2005두9910 판결 등 참조).

판단 위 인정사실에 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 원고가 주장하는 사정들만으로 이 사건 각 처분이 비례의 원칙이나 평등의 원칙에 반하여 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다고 할 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

국민건강보험 제도는 보험가입자가 납부하는 보험료와 국고를 재원으로 하여 국민에게 발생하는 질병·부상 등 사회적 위험을 보험 방식으로 대처하는 사회보험 제도로서, 국가가 의료보장 의무의 실현을 위하여 모든 국민에게 경쟁적 시장이 제공할 수 없는 사회보험의 형태로 건강보험을 제공하고자 하는 것이다. 또한, 의료급여 제도는 생활이 어려운 사람에게 의료급여를 함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 하는 제도로서, 국고보조금, 지방자치단체의 출연금 등으로 구성된 시·도의 의료급여기금으로 그 비용이 충당된다. 이처럼 국민건강보험 제도와 의료급여 제도는 공공복리를 위한 것으로서 강한 공익성을 지니기 때문에, 국민건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 도모하고 그 운영의 투명성을 확보하기 위해 요양급여비용과 의료급여비용을 엄격하게 통제하고 관리할 공익적 필요가 매우 크다. 이와 같은 취지에서 부당한 방법으로 요양급여비용과 의료급여비용을 청구한 요양기관이나 의료급여기관에 대해서는 적절한 제재를 할 공익적 필요가 크다.

원고가 주장하는 여러 사정을 감안하더라도 이 사건 각 처분을 통하여 달성하려는 공익적 필요가 이 사건 각 처분으로 인하여 원고가 입게 되는 불이익보다 작다고 볼 수 없다. 이 사건 각 처분과 관련한 부당금액의 합계는 80,405,730원(= 요양급여비용 63,818,680원 + 의료급여 비용 16,587,050원)에 이르러 그 액수가 크고 부당청구 기간도 길다. 원고는 D를 비상근 전문의로 신고한 후 전문의 수 50% 이상을 맞추기 위해 상근 일반의 E을 비상근 일반의로 허위 신고하는 방법으로 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제를 악용하기도 하였다.

피고는 원고에게 업무정지를 명할 수도 있었으나, 그 업무정지가 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 보아 업무정지 처분을 갈음하여 과징금을 부과하는 이 사건 각 처분을 하였다. 또한 피고는 구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5]에 따라 요양급여비용 관련 월 평균 부당금액을 4,254,578원으로, 부당비율을 1.42%로 하여 업무정지기간을 40일로 산정한 후 총 부당금액의 4배를 제1처분의 과징금 액수로 정하였다. 다시 피고는 구 의료급여법 시행령 제16조의2 [별표 2], 제16조의3 [별표 3]에 따라 의료급여비용 관련 월 평균 부당금액을 1,105,803원으로, 부당비율을 1.68%로 하여 업무정지기간을 30일로 산정한 후 총 부당금액의 3배를 제2처분의 과징금 액수로 정하였다. 이처럼 이 사건 각 처분에서 정한 과징금 액수는 관계 법령에서 정한 처분기준에 그대로 부합한다. 반면, 위와 같이 처분기준에 따라 산정한 과징금 액수를 감경할 만한 특별한 사유는 찾아보기 어렵다.

원고는 야간 당직의사의 근무일수를 2일로 보아 해당 의사를 상근자로 인정한 서울행정법원 2013. 4. 26. 선고 2012구합11669 판결을 이유로, 이 사건 각 처분이 평등의 원칙에 반한다고도 주장한다. 그러나 위 판결은 야간 당직의사가 19:00부터 익일 09:00까지 2인 교대근무를 하고, 주 1회 일요일 주간(09:00부터 19:00까지) 추가 근무를 하면서 주 4일, 주 52시간 또는 56시간을 근무한 사안으로 이 사건과는 구체적인 사실관계가 다르다. 따라서 피고가 원고를 합리적 이유 없이 다른 요양병원 개설자와 차별하여 이 사건 각 처분을 하였다고 볼 수 없다.

조사대상 기간 설정의 적법 여부

현지조사에 관한 규정 및 관련 법리 구 국민건강보험법 제97조 제2항과 구 의료급여법 제32조 제2항은 보건복지부장관이 요양기관이나 의료급여기관에 대하여 보험급여나 의료급여에 관하여 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 질문 또는 관계 서류를 검사할 수 있음을 규정하고 있다. 그러나 위 각 법률 등 관련 법령에서 조사대상 기간의 설정에 관하여 특별한 제한을 규정한 내용을 찾아볼 수는 없다. 다만, 을 제6호증의 기재에 의하면, 피고는 내부적으로 '요양기관 현지조사 지침'을 마련하여 시행하고 있는데, 그 지침상 이 사건과 같이 타기관(국민건강보험공단)의 의뢰에 의하여 현지조사를 시행하는 경우에는, 그 의뢰기간과 최근 3개월 진료분을 포함하여 최소 6개월에서 최대 3년 내 기간을 조사하되, 기산점은 조사 시점에서 가장 최근 지급된 진료월을 기준으로 하며, 조사 과정에서 거짓·부당청구가 확인되는 경우에는 조사 시점에서 가장 최근 지급된 진료분을 기준으로 최대 3년 범위 내에서 발생 시점까지 소급하여 조사할 수 있도록 정한 사실을 인정할 수 있다.

판단 위 인정사실에 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 피고가 이 사건 병원에 대한 조사대상 기간을 15개월로 설정하여 이 사건 각 처분을 한 것은 적법하다고 판단된다. 따라서 원고의 주위적 청구 중 이 부분 주장은 이유 없고, 원고의 예비적 청구도 이유 없다.

피고는 이 사건 병원에 대한 현지조사를 실시하기 전인 2015. 2. 5. 원고에게 조사명령서와 요양(의료)급여 관계서류 제출 요구서를 교부하였는데, 위 각 서류에 기재된 조사대상 기간 및 서류제출 대상 기간은 모두 2012. 4.부터 2013. 3.까지 및 2014. 10.부터 2014. 12.까지 총 15개월이다. 피고는 이와 같이 원고에게 사전 고지한 조사대상 기간을 기준으로 이 사건 각 처분을 하였다. 피고가 사전 고지한 조사대상 기간은 피고가 국민건강보험공단으로부터 조사를 의뢰받은 기간(2012. 4.부터 2013. 3.까지)과 피고의 요양기관 현지조사 지침에 따라 가장 최근 지급된 진료월을 기준으로 한 3개월 진료분(2014. 10.부터 2014. 12.까지)을 추가한 것이다. 이와 같은 조사대상기간의 설정은 관련 법령에 위배되는 바가 없고, 피고의 내부 지침에도 부합한다. 또한, 피고는 현지조사를 개시하기 전에 지침에 따라 조사대상 기간을 설정하여 원고에게 미리 고지하였고, 현지조사를 진행하는 과정에서 원고에게 불이익한 처분 결과가 나오는 방향으로 조사대상 기간을 임의로 설정한 바 없다.

조사 공무원들이 현지조사 과정에서 원고에게 요구한 제출서류 목록에 부동문자로 인쇄된 내용에 비추어 보면, 조사공무원들은 원고에게 위 조사대상 기간 전전분기(6개월 전) 해당 월인 2011. 10.부터 조사 당시인 2015. 2.까지 이 사건 병원의 재원환자 수 현황과 거래명세서 등의 자료를 제출하도록 요구한 것으로 보인다. 그러나 보건복지부 제2고시는 의사인력 확보수준에 따른 등급산정 방법에 관하여, 의사 수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직일수 평균으로, 환자 수는 전 전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 환자 수 평균으로 산정하도록 규정하고

조사 공무원들이 현지조사 과정에서 원고에게 요구한 제출서류 목록에 부동문자로 인쇄된 내용에 비추어 보면, 조사공무원들은 원고에게 위 조사대상 기간 전전분기(6개월 전) 해당 월인 2011. 10.부터 조사 당시인 2015. 2.까지 이 사건 병원의 재원환자 수 현황과 거래명세서 등의 자료를 제출하도록 요구한 것으로 보인다. 그러나 보건복지부 제2고시는 의사인력 확보수준에 따른 등급산정 방법에 관하여, 의사 수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직일수 평균으로, 환자 수는 전 전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 환자 수 평균으로 산정하도록 규정하고 있다. 위 규정 내용을 고려하여 보면, 조사공무원들이 원고에게 위와 같이 자료를 요구한 것은 조사대상 기간 동안 이 사건 병원의 환자 수 대 의사 수의 비율 등 의사인력 확보수준을 파악하여 원고의 부당청구 여부를 확인하려는 데 목적이 있었다고 볼 수 있고, 달리 조사공무원들에게 조사대상 기간을 확장하려는 의도가 있었다고 볼 근거가 없다.

원고는 조사공무원들이 현지조사 당시 원고에게 요구한 제출서류 목록에 손글씨로 가필되어 있는 내용을 기초로, 조사공무원들이 실제로 조사한 대상 기간은 2012. 1.부터 2013. 3.까지(15개월) 및 2013. 7.부터 2014. 12.까지(18개월) 총 33개월이라고 주장한다. 그러나 위 서류에 손글씨로 가필된 기재 내용만으로는 그 작성자를 알 수 없고, D, F, E의 이름 옆에 기재된 각 기간이 해당 의사들의 재직기간 등을 의미하는지, 조사공무원들이 원고에게 자료 제출을 요구한 기간을 의미하는지 알 수 없다. 따라서 조사공무원들이 부당하게 조사대상 기간 이외의 자료 제출을 요구하였다고 인정할 수 없다.

설령 현지조사 과정에서 피고가 사전에 고지한 조사대상 기간 이외의 자료로서 조사대상 기간의 부당청구 여부 등을 확인하는 데 반드시 필요하지 아니한 자료가 요구되었다고 가정하더라도, 그것이 이 사건 각 처분을 위법하게 하거나, 과징금 산정을 달리해야 하는 하자에 해당한다고 볼 수 없다. 왜냐하면 어떤 대상 기간에 관한 자료가 진실하고 믿을 만한 것인지 여부를 검증하기 위한 방법의 하나는, 다른 기간에 관한 자료와 대조함으로써 그 기재의 일관성 등을 살펴보는 것이기 때문이다. 즉, 피고가 조사대상 기간 이외의 자료를 일부 제출받았다고 하더라도, 그것은 조사대상 기간에 관한 자료의 진실성 등을 검증하는 수단으로 사용될 수도 있으므로, 요구된 자료의 범위나 내용이 현저히 부당하다는 등의 사유가 없는 한, 그것이 위법하다고 단정하기는 어렵다.

소결론 D가 주 1~2일 근무한 2012. 4.부터 2012. 12.까지의 기간 동안 이 사건 병원의 의사수는 총 5명(전문의 2명, 일반의 3명)이므로, 이 사건 병원은 의사인력 확보수준 1등급, 전문의 수 50% 미만에 해당한다. 따라서 피고가 위 기간 동안 이 사건 병원에 대해 요양병원 입원료 소정 점수의 10%만을 가산하여 부당금액을 산정하고, 이를 조사대상 기간 15개월로 나누어 계산한 월 평균 부당금액을 기초로 각 과징금의 액수를 산정한 것에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없다. 따라서 이 사건 각 처분은 적법하다.