대전지방법원 2016. 7. 7. 선고 2015구합102056 판결

원고는 2008. 10. 31. B의원(이하 '이 사건 의원'이라 한다)을 개설하여 운영하고 있는 의사이다. 피고는 2012. 11. 26.부터 12. 7.의 기간 동안 이 사건 의원의 2010. 10. 1부터 2012. 9. 30.까지의 24개월의 기간 동안의 진료내역에 관하여 현지조사를 실시하였다(이하 '이 사건 현지조사'라 한다).

피고는 이 사건 현지조사 결과 이 사건 의원이 아래와 같이 요양급여와 관련하여 입원일수 거짓청구, 입원료 등 부당청구, 입원환자 식대 식사가산 산정기준 위반청구를 하였고 요양급여 및 의료급여와 관련하여 이학요법료 산정기준 위반청구를 하였음을 확인하였다. 피고는 허위·부당청구 사실을 이유로 2014. 6. 23. 원고에게 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따라 업무정지 128일 처분(2014. 9. 1.부터 2015. 1. 6.까지, 이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였고, 2014. 7. 14. 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 따라 업무정지 20일 처분(2014. 9. 1.부터 2014. 9. 20.까지, 이하 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 하였다.

원고는 2014. 8. 21. 중앙행정심판위원회에 이 사건 각 처분의 취소를 구하는 행정심판을 제기하였고 2015. 2. 13. 기각 재결을 받았다.

원고의 주장

이 사건 제1처분사유 중 '입원일수 거짓청구(13,418,000원)와 입원료 등 부당청구 중 외래환자를 입원환자로 청구했다는 부분(138,720,930원)은 모든 수진자에 대해 허위 청구 및 부당청구를 한 것이 아니고, 일부 환자들의 장시간 외출과 외박에 대해 철저히 관리를 하지 못한 것이다. 입원료 등 부당청구 중 약제비 등 의약품 거짓청구 부분(51,476,840원)은 일부 입원환자의 경우 처방받은 경구 약을 복용하지 않고 입원실에 버린 경우가 많아 약들이 아까워 일부 약을 재사용하다보니 경구 약 등의 수량이 맞지 않는 것일 뿐이다. 입원료 부당청구 중 식대청구 부분(108,368,720원)은 일부 환자들의 경우 외출, 외박을 한 뒤 식사시간을 제대로 지키지 못해 식사를 하지 못한 경우가 있었으나 외출한 입원환자가 식사를 하지 못한 경우 그대로 회수하여 잔반처리를 하였기 때문에 일괄적으로 식대를 청구한 것이다.

이 사건 제1처분사유 중 입원환자 식대 식사가산 위반청구와 관련하여, 원고는 2011. 9. 30.부터 2011. 10. 13.까지 13일 동안만 위반하였음에도 피고는 2개월치를 기준으로 위반청구금액을 산정하였으므로 위법하다.

이학요법료 산정기준 위반청구와 관련하여 문제된 물리치료사들은 모두 4대보험에 가입된 정규직 근로자였고, 특히 D, E 2명의 물리치료사들은 실제로 30시간 이상을 근무하였고 토요일에도 근무를 하였다. 또한 피고는 원고가 이학요법료 산정기준 위반으로 148,367,546원의 부당이득을 취했다고 주장하나, 원고는 입원환자들에 대하여 하루에 2번 오더를 내렸고 물리치료사 D는 실질적으로 상근으로 근무하였다.

원고는 이 사건 현지조사를 받을 당시 외래환자가 많아 진료하는데 힘이 들었고 개원 이후 처음 받아보는 실사여서 경황이 없었기 때문에 조사관이 조사한 내용에 대하여 꼼꼼히 사실확인을 했어야 함에도 포괄적인 내용만 보고 확인서에 서명하였던 것으로, 실사의 내용과 사실관계가 다른 부분이 상당히 많다. 원고가 의료급여법령을 위반하여 의료급여비용을 부당 또는 거짓청구하였다는 부분에 대하여는 2015. 8. 경 검찰에서 증거불충분으로 인한 혐의없음을 이유로 불기소결정이 있었다.

원고에 대하여 2014. 1. 22. 회생계획인가결정이 내려졌는데, 만약 원고가 이 사건 처분 대신 과징금 부과처분을 받았더라면 과징금 청구권에 면책의 효력이 미쳤을 것이므로, 회생계획인가결정이 내려진 후에 이루어진 이 사건 업무정지 처분에도 면책의 효력이 미친다고 보아야 한다.

관련법령

피고의 본안 전 항변에 대한 판단

인정사실

입원일수 거짓청구 및 입원료 등 부당청구에 관하여

원고는 이 사건 현지조사 당시인 2012. 12. 7. 이 사건 처분사유에 대하여 모두 인정하는 내용의 확인서를 작성하고, 자필로 서명·날인하여 조사자에게 제출하였다. 나아가 원고는 이 사건 현지조사 중인 2012. 12. 5. 입원실이 존재하지 않는 가상병실(309호 입원실)운영과정과 경위 및 '309호 입원실' 명단에 기재된 환자의 유형에 대하여 진술하고, 그와 같은 내용을 정리한 사실확인서(을 제8호증의 2)에 자필로 서명·날인하여 조사자에게 제출하였는바, 위 사실확인서에는 다음과 같은 내용이 기재되어 있다.

이 사건 의원에 내원하였던 수진자 I은 요추의 염좌 및 긴장, 무릎 부분의 염좌 등으로 2012. 5. 12. 외래로 내원하여 뇨검사, 혈액검사, 방사선촬영, 물리치료 1회를 처방에 의하여 실시하고 그 다음날부터는 의사의 진찰 없이 외래로 내원해 물리치료만 받았는데, 원고는 2012. 5. 12. I에 대하여 입원처방(check v/s, 방사선 촬영, Routinelab, EKG, 의약품, 물리치료 2회 등)과 2012. 5. 25. 퇴원시까지 의약품(주사, 경구), 물리치료 2회 등 처방내역을 수기 진료기록부에 허위로 작성하였다. 병동근무자는 "2012. 5. 12. 오전 9시 12분: Admitted Via opd by Amblatory, 5% 포도당주사액 1에 갈라민주 등 MIX하여 정맥 내 주사 및 콤파주 1앰플 근육내 주사, 식대 신청 및 PT 교육, 5.24: "V/s stable 하심, PT done"등으로 간호활동지에 임의로 기재하였다.

J은 2012. 2. 2. 요추의 염좌 및 긴장증세로 이 사건 의원에 내원하여 외래에서뇨검사, 혈액검사, 방사선 촬영, 물리치료 등을 받았고 2012. 2. 7.부터 2012. 6. 23.까지 해외로 출국하였다. 그런데 원고는 2012. 2. 2. J에 대하여 입원처방(check v/s, 방사선 촬영, Routine lab, EKG, 의약품, 물리치료 2회 등)과 2012. 2. 15. 퇴원시까지 의약품(주사, 경구) 물리치료 2회 등 처방내역을 수기 진료기록부에 허위로 기재하였다.

원고는 현지조사 당시 작성된 '부적정입원환자 소명명단(을 제11호증의 1) 말미에 자필로 "상기 비고란의 "으" 환자는 부적정하게 청구된 입원 환자이고, 이와 관련 추후 추가로 제출할 자료가 없음을 확인함. 2012. 12. 3. ~ 12. 4. A"이라고 기재, 서명하였고, '부적정입원환자 상세소명(내원 당일 진료 후 한번도 진료를 안 받은 환자)'(을 제11호증의 2) 말미에는 자필로 "상기 부적정입원환자의 상세내역대로 진료한 사실 있으며, 이와 관련 추후 추가로 제출할 자료가 없음을 확인, 2012. 12. 3. ~ 12. 4. A"이라고 기재, 서명하였다. 또한 원고는 '의약품 부당청구 소명명단'(을 제11호증의3) 말미에는 자필로 "상기 비고란 "고" 표시환자는 의약품 처방 내역대로 투여하지 않았고, 이와 관련 추후 추가로 제출할 자료가 없음을 확인함. 2012. 12. 3. ~12. 4. A"이라고 기재, 서명하였다. 피고는 위와 같은 원고의 확인을 바탕으로 입원료 부당청구 및 입원일수 거짓청구에 대한 명단과 의약품 허위청구 명단을 확정하여 이 사건 처분에 이르게 되었다.

이 사건 의원에서 2011. 1. 10.부터 물리치료실에서 근무하였던 K은 "3층에서 내려준 차드 명단 보고 309호 환자 명단의 이름을 물리치료 실시 대장에 환자가 오전, 오후 물리치료를 받은 것으로 임의로 오전과 오후로 나누어서 기재했습니다, 309호 환자는 1일 1회 물리치료를 받았음"이라고 사실확인서를 작성하였는바(을 제8호증의 6), 이는 원고가 작성한 사실확인서 기재 내용과 부합한다. 나아가 이 사건 의원의 의약품 청구량 대비 실제 구입량을 나타낸 문서의 기재(을 제13호증)에 의하면, 원고가 청구한 의약품량과 실제 구입량이 일치하지 않고, 청구를 하였으면서도 전혀 구입하지 않은 의약품 종류가 다수 발견되는 등 그 편차가 심하다.

이학요법료 산정기준 위반청구와 관련하여

원고는 D, E, F, G, H 물리치료사를 상근으로 신고하였는데, 현지조사 당시 물리치료사 D, E이 각 2012. 11. 26. 작성한 사실확인서 기재 내용에 따르면, E은 "입사일인 2011. 9. 26.부터 현재까지 물리치료사로 근무하면서 매주 월요일에서 금요일까지 09:00 ~ 12:30까지 물리치료 업무를 수행하였습니다. 매주 토요일은 입사일인 9월부터 현재까지 물리치료사 3명이 교대로 토요일날 2명이 근무하고 나머지 한 명은 토요 휴무를 하였음(일요일은 휴무하였음). 교대근무자: K, D, E"이라고 기재하였고, D는 "입사일인 1월 3일부터 현재까지 월~금요일 09:00 ~ 12:30까지 근무하였습니다. 2011년 12월말부터는 PT 3명이 돌아가면서 토요일에 2명이 근무하고 한 명은 토요일 휴무함. 일요일은 근무 안함"이라고 기재하였다.

또한 물리치료사 F는 같은 날 작성한 사실확인서에 "이 사건 의원에서 물리치료사로 근무하면서 2011.10.4.부터 현재까지 매주 월요일~금요일까지 14:00~18:30까지 물리치료 업무를 하였습니다(토요일, 일요일은 근무하지 아니함)"라고 기재하였다.

입원환자 식대 식사가산 위반청구와 관련하여

판단

보건 관련 행정기관이 현지조사를 하는 과정에서 의료기관으로부터 허위 진료비 청구가 있었음을 자인하는 내용의 확인서를 징구하였다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나, 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없고(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조), 증명력을 배제할 특별한 사정에 대해서는 원고가 입증의 부담을 진다. 앞서 인정한 바와 같이 원고가 스스로 이 사건 처분의 근거가 된 부당청구 사유를 모두 인정하는 취지의 확인서에서명 · 날인하였고, 달리 위 확인서가 원고의 의사에 반하여 강제로 작성되었다는 증거가 없을 뿐만 아니라 이 사건 의원에 근무하였던 직원들 및 내원하였던 환자들이 작성한 사실확인서의 내용도 그와 부합하는 이상 원고가 이 사건 의원에서 입원진료를 받은 사실이 없는 환자들에 대하여도 거짓 진료기록부 및 간호활동부 작성 내역에 따른 요양급여비용을 청구하여 지급받은 사실은 인정된다. 따라서 이와 달리 수진자들이 실제로 이 사건 의원에서 입원하여 치료받았음을 전제로 하는 원고의 주장들, 즉 수진자들의 외출, 외박에 대한 관리부실이나 약제 재사용 및 일괄적인 식대청구와 같은 주장은 모두 이유 없다.

이학요법료 산정기준 위반청구와 관련하여, 관련 요양급여기준인 (보건복지부 고시 제2010-31호, 이하 '세부사항고시'라 한다)은 다음과 같이 규정하고 있다.

이 사건 의원에 근무하였던 물리치료사들은 근무시간이 오전 9시부터 12시반 혹은 오후 2시에서 6시반이었는데, 결국 요양기관을 운영하는 자가 그 요양기관에서 물리치료사가 실시한 물리치료에 대하여 이학요법료(기본물리치료료)를 지급받기 위해서는 원칙적으로 그 물리치료사가 그 요양기관에서 '상근하는 물리치료사'에 해당하여야 하므로 위 물리치료사들이 '상근'하였던 것인지 살펴본다. 그런데 ① '상근'이 사전적으로 '날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무함'을 의미하는 점, ② 위에서 살펴본 바와 같이 세부사항 고시는 '상근하는 물리치료사'와 대비하여 '시간제, 격일제 근무자'라는 개념을 사용하면서 이를 '주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무하는 자'로 정의하고 있는바, 이에 비추어 보면 하루에 일반 근로자의 통상적인 근로 시간이라고 할 수 있는 8시간(근로기준법 제50조 제2항 참조)에 미치지 못하는 시간을 근무하는 물리치료사는 '상근' 개념에 포섭되기보다는 '시간제' 개념에 포섭된다고 봄이 타당한 점, ③ 또한 세부사항 고시는 상근하는 물리치료사의 1인당 물리치료 실시 인원을 월 평균(또는 주 평균) 1일 30명까지 인정하는 반면에 시간제, 격일제 근무자의 1인당 물리치료 실시 인원은 월 평균(또는 주 평균) 1일 15명까지 인정하고 있는바, 이에 비추어 보면 휴일을 제외하고 매일 출근하여 일정 시간을 근무하는 물리치료사라 하더라도 그 근무 시간이 통상적인 관점에서 하루에 혼자 환자 30명에 대하여 물리치료를 실시할 수 있을 정도에 이르지 못한다면 '상근하는' 것에 해당하지 않는다고 봄이 타당한 점 등을 종합하면, 여기에서 '상근하는 물리치료사'란 휴일을 제외하고 매일 일정한 시간에 특정 요양기관에 출근하여 정해진 시간 동안 근무하되, 하루의 근무 시간이 그 요양기관의 통상적인 하루 진료 시간과 일치하거나 그에 가까운 정도에 달하면서 환자 30명에 대하여 물리치료를 실시할 수 있을 정도에 이르는 경우를 의미한다고 보아야 한다. 따라서 이 사건 의원에서 근무하였던 물리치료사들은 4대 보험 가입여부와는 별개로 시간제 근무자에 해당하고, 위 물리치료사들의 근무기간 중 비상근이 아닌 상근직 물리치료사가 이 사건 의원에 근무한 사실도 없는 이상 원고는 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용 및 의료급여비용을 수령하였다고 봄이 상당하다.

입원환자 식대 식사가산 산정기준 위반청구 부분과 관련하여, 관련 요양급여기준인 (보건복지부 고시 제2010-123호)는 다음과 같이 규정하고 있다.

채무자 회생 및 파산에 관한 법률(이하 '채무자 회생법'이라 한다) 제251조 본문은 "회생계획인가의 결정이 있는 때에는 회생계획이나 이 법의 규정에 의하여 인정된 권리를 제외하고는 채무자는 모든 회생채권과 회생담보권에 관하여 그 책임을 면한다"고 규정하고 있다. 그런데 이 사건 처분은 국민건강보험법 제98조 제1항에 따른 것으로서 채무자 회생법 제251조에 따른 면책 법리와 무관할 뿐만 아니라, 행정법규 위반으로 가해지는 제재처분으로 업무정지와 그에 갈음한 과징금 부과가 선택적으로 가능한 경우 위반자에게 어떠한 제재처분을 가할지에 대해서는 원칙적으로 처분권자의 재량에 속하는 영역이므로, 행정청이 일단 업무정지처분을 하기로 선택한 이상 과징금채권이 회생계획인가 결정 이전에 회생채권으로 신고되지 아니하여 면책되어야 함을 전제로 하는 원고의 위 주장도 이유 없다.

한편, 원고는 관련 형사사건에서 불기소처분을 받은 이상 처분사유가 부존재하는 것으로 볼 수 있다는 취지의 주장도 하고 있으나, 원고가 약식 기소된 의료법위반죄(진료기록부 허위작성)와 요양기관 업무정지 처분의 처분사유는 그 구성요건과 내용을 달리하는 것이고, 이 사건 처분은 원고 본인이 직접 자필로 서명, 날인한 확인서 기재 사실에 기초한 것으로서 앞서 살펴본 바와 같이 정당한 현지조사절차를 거쳐 이루어진 것이다. 또한 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치로서의 행정처분은 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이고, 원고가 혐의사실에 대하여 검찰로부터 혐의 없음의 불기소처분을 받았다고 하여 이 법원이 이에 기속되는 것은 아니고 법원은 증거에 의한 자유심증으로써 그와 반대되는 사실을 인정할 수 있는 이상(대법원 1987. 10. 26. 선고 87누493 판결 등 참조) 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.

마지막으로 이 사건 처분이 재량 일탈·남용에 해당하여 위법한지 여부에 관하여 본다. 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유인 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교·형량하여 판단하여야 한다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 참조). 한편 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항, [별표 5]와 구 의료급여법(2013. 12. 13. 보건복지부령 제226호로 개정되기 전의 것) 시행규칙 제33조, [별표 3]은 요양기관 및 의료기관 업무정지처분의 기준을 각 정하고 있는바, 위와 같은 기준을 적용하면 위반행위의 정도에 비례하여 요양기관, 의료급여기관 업무정지의 각 기간이 결정되게 되어 규정 자체의 합리성이 인정되는 점, 위 기준은 자의적인 처분의 여지를 없애고 평등과 비례의 원칙에 따라 권한을 공정하고 합리적으로 행사할 목적에서 행정청 스스로 기속될 의사로 정해 놓은 것인 점 등을 고려할 때, 행정청이 처분을 함에 있어 위 기준에서 정한 것보다 더 무거운 처분을 할 수 없다는 의미에서는 처분의 최고한도를 정한 것이라 할 것이나, 한편 특별히 참작할 만한 사유가 있는 아주 예외적인 경우가 아니라면 그 기준대로 처분을 하여야 할 의무가 있다.

살피건대 이 사건 처분이 위 각 처분기준에 부합하는 점, 원고가 실제 존재하지 않는 가상병실(309호)을 운영하면서 입원료를 허위청구하는 등의 위반행위는 장기간에 걸친 적극적인 기망수단에 기한 것이지 단순히 착오에서 기인한 것이 아니고, 국민의 건강을 보호하고 증진할 책임이 있고 높은 윤리성이 요구되는 의료인이 거짓으로 진료비를 청구하는 행위는 비난가능성이 큰 점, 국민건강보험 재정의 건실화 및 운영의 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용의 청구를 엄격하게 관리할 공익적 필요성이 큰 점, 거짓청구로 원고가 얻은 부당이득이 4억 7천여만 원에 이르고 있어 위법성의 정도가 무거운 점 등을 고려할 때, 원고가 주장하는 사정을 고려하더라도 이 사건 처분이 지나치게 가혹하여 재량권 일탈 · 남용에 해당한다고 볼 수 없다.