서울고등법원 1998. 2. 27. 선고 97구32354 판결

산재보험 미지정병원에서 사전승인을 받지 않고 한방진료를 받았다는 사유만으로 그 필요성이 인정된 개호료의 지급을 거부할 수 없다(1998.02.27, 서울고법 97구32354)

[요 지]

* 사 건 / 1998.2.27 선고, 서울고법 97구32354 판결 요양불승인처분취소

* 원고 / 최○○

* 피고 / 근로복지공단

* 원심판결 / 서울남부지법 2002.10.11. 선고 2002가합4185 판결

[이 유]

갑제1, 2호증, 을제1, 3호증의 각 기재, 증인 최○○의 증언, 당원의 ○○대학교 의과대학부속 ○○병원에 대한 사실조회 결과에 변론의 전취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있고 달리 반증이 없다.

산업재해보상보험법 제1조는 ‘이 법은 산업재해보상보험사업(이하 ‘보험사업’이라 한다)을 행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하고, 이에 필요한 보험시설을 설치ㆍ운영하며 재해예방 기타 근로자의 복지증진을 위한 사업을 행함으로써 근로자 보호에 이바지함을 목적으로 한다’고 규정하고, 제40조 제1항은 ‘요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다’고 규정하고, 제3항 제5호에 의하면 요양급여의 범위에 관하여 ‘개호’를 규정하고 있으며, 위 법시행령 제29조 제2항은 ‘법 제40조제1항 단서의 규정에 의하여 수급권자가 지급받을 수 있는 요양비는 다음 각호의 비용으로 한다’고 하면서, 그 제1호에 ‘공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관외의 의료기관에서 응급 진료등 긴급하게 요양을 받은 경우의 요양비’, 제2호에 ‘법 제40조 제3항 제2호, 제5호 및 제6호의 요양급여에 소요되는 비용’, 제3호에 ‘기타 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비’를 규정하고 있으며, 위 법시행 규칙 제24조 제1항은 ‘법 제40조 제3항 제5호에 의한 개호는 입원요양중인 근로자로서 다음 각호의 1에 해당되는 자에 대하여 이를 인정한다. 다만 제3호, 제7호 및 제8호의 경우에는 통원 및 재가요양 중인 근로자에게도 인정할 수 있다’고 하면서, 그 제3호에 ‘두부손상등으로 정신이 혼미하거나 착란되어 절대안정을 요하는 자’, 제7호에 하반신마비등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자’를 규정하고, 그 제3항은 ‘철야개호는 제1항 제2호, 제5호, 제7호 기타 이에 준하는 상태로서 타인의 조력이 없이는 거동이 전혀 불가능한 입원요양중인 자(사지마비의 경우에는 통원 중인 자를 포함한다)에 대하여 인정한다’고 규정하고 있는 바, 위 각 규정에 의하면, 개호료에 관한 한 법시행령 제29조 제2항 제2호에 의하여 법 제40조 제1항 단서에 따라 공단의 보험시설이나 공단이 지정한 의료기관이 아닌 의료기관에서 개호가 필요한 경우에도 이를 지급하고, 일정한 경우에는 통원 및 자가 요양중인 경우에도 이를 지급하도록 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, 위 ○○대학교 ○○병원에서 원고의 병세가 호전되지 아니하자, 원고의 보호자는 입원실 문제로 위 ○○병원에서 퇴원하기로 하고 ○○대병원, ○○대병원, ○○병원으로 전원하려 하였으나 모두 입원을 거절당하여 전원하지 못하고 산업재해보험 비지정병원으로 한방과 양방을 겸하는 위 ○○병원으로 전원하였는데, 그 당시는 원고도 위 ○○병원이 미지정병원인 사실을 알지 못했을 뿐만 아니라, 피고가 원고에 대하여 요양급여 불승인 처분을 한 상태이어서 피고로부터 보험급여지정병원에서 요양을 받거나 한방진료에 대한 사전 승인을 받는 것은 불가능하였던 것이었고, 위 각 병원에서 입원치료를 받는 기간동안 원고는 계속 혼수상태로 기동이 불가능하여 철야 개호가 필요하였던 점 등을 종합하여 볼 때, 원고의 ○○병원에서의 개호료는 법 제40조 제1항 단서, 시행령 제29조 제2항에 따라 요양비 지급 대상이라고 할 것이다. 나아가 법 제40조 제4항은 ‘제1항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여의 범위ㆍ비용등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로 정하여 고시한다’고 규정하고, 법시행규칙 제17조 제1항은 ‘법 제40조 제4항의 규정에 의하여 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준은 의료보험법 제35조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시하는 요양급여기준 및 진료수가기준에 의한다. 다만, 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 동 기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 아니하다고 인정되거나 동 기준에서 정하고 있지 아니한 사항에 대하여는 노동부장관이 영 제30조의 규정에 의한 요양급여심의위원회의 심의를 거쳐 고시하는 산업재해보상보험요양비산정기준(이하 ‘요양비산정기준’이라 한다)에 의한다’고 규정하고, 법 제40조 제4항에 따른 노동부 고시에도 위 시행규칙 제17조 제1항과 같은 취지의 규정을 두고 있으며, 나아가 위 시행규칙 제17조 제1항 및 위 고시에 근거한 보건복지부장관이 고시하는 요양급여기준 및 진료수가기준과 노동부 장관이 고시하는 요양비산정기준에는, 요양비는 산업재해보험지정의료기관의 기관장 확인이 있을 때에만 인정되고 한방 진료비는 피고의 사전승인이 있을 경우에만 지급된다는 취지로 규정하고 있으나, 위 시행규칙 및 위 각 고시 등은 요양급여의 과다지급을 방지하기 위한 행정조직 내부의 사무처리준칙에 불과하여 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없을 뿐만 아니라, 원고의 경우와 같이 이미 그 필요성과 그 지급사실이 인정된 개호료에 관하여서는 앞서 본 바와 같이 위 시행규칙 및 고시의 규정보다 상위규정인 법 제40조 단서, 시행령 제29조 제2항에 따라 요양비 지급 대상에 해당되는 이상, 위 시행규칙과 각 고시에 의한 규정들을 내세워 개호료 지급 거부 사유로 삼을 수는 없다고 할 것이니, 원고의 개호료가 요양비 지급 대상이 아님을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다고 할 것이다.

그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하고, 소송비용은 패소자인 피고의 부담으로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 이강국, 박윤창, 하광룡