서울행정법원 2013구합6404 판결

원고의 주장 석탄분진 등은 폐에 염증 반응을 초래하고 이로 인하여 폐기종을 초래할 수 있는바, 폐기종은 심폐기능장해의 원인이 될 수 있으며, 망인의 사망 전 흉부방사선 사진상 다발성 무기폐 및 폐렴 의심 소견이 있는 점에 비추어 볼 때 망인의 사망원인인 패혈증은 진폐증에 의해 발병 및 악화된 폐렴에 의하여 발병한 것으로 추단된다. 또한 진폐증이나 만성 폐쇄성 폐질환이 오랜 기간 작용하게 되면 기존의 심장질환에 악영향을 미치고, 심하게 악화하면 기존의 허혈성심질환이 나쁘게 진행될 수 있는 점을 감안하여 볼 때 망인의 진폐증 및 그합병증이 망인의 기존 심장질환을 자연경과 이상으로 급격히 악화시켜 사망에 이르게 된 것이다. 따라서 망인은 진폐증과 이로 인한 합병증으로 사망한 것이다.

관계법령 별지 관계법령 기재와 같다.

인정사실

망인의 진폐증 검사내역

망인의 병력 및 치료내역

망인의 2009년부터 사망 무렵까지 건강보험 요양급여내역상 망인은 상세불명의 협심증, 상세불명의 위염, 식도염 등으로 수차례 입원과 퇴원을 반복하면서 치료받았으며, 그 외 2011. 4. 26. 급성 하기도 감염을 동반한 만성 폐쇄성 폐질환으로, 2011. 2. 11.부터 2011. 2. 24.까지 대상포진 수막염으로 치료받았다.

망인은 2011. 2. 28., 2011. 3. 28., 2011. 5. 23. ○○병원에서 진폐증으로 통원치료를 받았다.

특히 사망 무렵인 2011. 5. 1.부터 2011. 5. 21.까지 ○○○○○병원에 입원하여 위염, 구역, 식욕부진, 간질환, 폐질환, 신부전, 심장병 등으로 입원치료를 받았고, 2011. 5. 30.부터 2011. 6. 18.까지 신장, 위염, 구역, 통풍, 불면증, 크론병 등으로 입원치료를 받았으며, 2011. 6. 18, 호흡곤란이 심하여 다시 입원치료를 받던 중 2011. 6. 25. 사망하였다.

망인은 음주는 하지 않았으며, 3일에 1갑 정도 흡연하였다.

의학적 소견 등

주치의 소견

○○병원 주치의

심부전, 확장성 심근염, 심방세동, 협심증, 만성심부전, 광부폐 등으로 심장내과 3회, 호흡기내과 2회 입원하였고, 심장치료에도 불구하고 호흡곤란이 많이 남아있는 상태였음

심장질환이 사망과 인과관계가 있을 가능성이 있음(심부전에 의한 부정맥, 협심증에 의한 부정맥 등으로 사망 가능)

심부전은 진폐증과 연관성이 있을 수 있으며, 그 외 협심증은 나이 등과 연관될 수 있으나 확증할 수는 없음

심장질환과 관련된 기존질환으로 심부전, 확장성 심근염, 심방세동, 협심증이 있음

○○병원 주치의

본원 도착당시 피부가 암적색으로 변색되었고, 동공은 확대 · 고정된 상태로 의식이 없었으며, 호흡은 아주 약하여 정지된 상태라고도 볼 수 있을 정도로 심박동도 없는 상태였음

2006. 1. 23. 본원 치료시작 당시 진폐증 2형으로 폐기종, 심비대를 동반한 상태였고, 장기간에 걸친 치료과정에서 만성호흡질환(폐기종)이 심장에 나쁜 영향 미칠 수 있다고 추정(얼마만큼의 영향을 미치는지에 대해서는 자세히 알 수 없음)되며, 상세불명의 패혈증과 협심증, 심방세동 등이 심폐기능정지로 이어져 사망에 이르게 되었다고 추정됨. 진폐증 외 다른 사망원인은 아는 바 없음

피고 자문의사회의 심의결과

위원 1 : 승인 질환에 의한 사망은 아니고, 병력에 의하면 심장질환에 의해서 발생한 것으로 생각되며, 진폐증이 심장질환을 유발하지는 않았다고 판단됨.

위원 2 : 기존질환인 심근경색, 심부전, 심방세동 등의 심질환에 의한 것으로 판단됨

위원 3 : 2009년 실시한 심혈관조영술상 90%의 협착이 있었으며, 이로 인한 확장성 심근증, 심방세동 등이 있었는바, 기 승인된 진폐증과 무관한 심부전으로 사망한 것으로 사료됨

위원 4 : 2009. 9. 16. 심초음파, 2009. 9. 11. 관상동맥조영술 등에서 허혈성 심질환이 보임. 따라서 심부전증은 진폐증과 상관없이 본인 지병으로 인한 것으로 생각됨

○○○○○병원장의 사실조회 회신

망인은 내원하기 수개월 전부터 식사를 잘 하지 못하여 2009. 1. 처음으로 내원하였고, 만성 위염과 역류성 식도염이었는데 심한 문제는 없었다.

망인은 만성 심방세동 상태였고, 허혈성 심장병으로 인하여 ○○○○병원에서 시술하였으며, 위 병원에서 부정맥, 심부전 등의 치료를 받았는데 진행정도는 다소 심한 상태였다. 심장병으로 인하여 이차적으로 간기능이 다소 저하되어 있었으나 심각한 상태는 아니었다.

진폐증으로 ○○○○병원에서 치료하였으며, 병의 진행정도는 다소 심한 상태였다.

망인의 호흡곤란은 심장문제와 진폐증으로 인하여 발생하였으며 진폐증으로 인한 스트레스도 위장질환 증세를 일으킬 수 있고 그 악화를 초래할 수 있다.

○○병원장의 사실조회 회신

망인은 2008. 3. 18.부터 2008. 3. 24.까지, 2011. 6. 18.부터 2011. 6. 24.까지 각 입원하여 치료하였고, 2006. 1. 23.부터 통원치료를 받았다. 치료기간 중 진폐증, 폐기종의 진행도 및 치료과정에서 큰 변화가 없었다.

망인의 경도의 심폐기능 장해(Fl) 원인은 만성 폐쇄성 폐질환(폐기종)에 의한 것으로 보인다.

진폐증이나 만성 폐쇄성 폐질환이 만성적으로 오랜 기간 작용하게 되면 기존의 심장질환에 여러 모로 나쁜 영향을 미칠 수 있다.

○○○대학교 ○○병원장의 진료기록 감정 결과

확장성 심근병증은 여러 가지 원인으로 심근손상이 생기면 심근이 늘어나 확장되고 수축하는 기능이 감소되고, 이로 인해 심장내 혈액을 전신으로 원활히 보내지 못하면(심부전상태) 심장뒤쪽에 연결되어 있는 폐에도 울혈이 생겨 호흡장애가 생길 수 있는 질병이다. 원인은 대부분 잘 알 수 없는 경우가 많다. 망인의 흉부 X-선 검사시 심장의 확장(심비대) 소견이다.

심부전은 심장의 구조적 혹은 기능적 원인으로 전신에 혈액을 원활히 보낼 수 없는 상태를 말하며, 망인의 만성 심부전 원인은 확장성 심근병증으로 추정된다.

망인은 또한 협심증과 심방세동의 기존질환이 있었는데, 협심증은 고혈압, 고지혈증, 흡연, 당뇨, 유전, 나이 등이 주요 위험인자이며 그 외 운동부족, 비만, 스트레스 등도 관여할 수 있다. 심방세동은 심방에서 전기자극이 분당 300회 이상 발생되어 심방이 효율적으로 수축할 수 없는 상태이며, 원인은 여러 가지 심장질환들이 진행된 상태에서 생길 수 있고 만성 폐질환과 나이 역시 중요한 원인 중 하나이다.

망인의 2006년 기록에 심비대와 심방세동 소견이 있었고, 2008. 6. 시행한 관상동맥 조영술에서 좌전하행동맥에 병변이 있었으나 약물치료하기로 하였고, 2009. 9. 시행한 관상동맥 조영술에서 좌전하행동맥에 90% 협착소견을 보여 중재시술을 시행하였다. 2008. 3. 27. 시행한 심초음파 검사에서 좌심실 확장기 52mm 수축기 40mm 크기로 경계수준이었고, 구혈울은 47%(정상 55% 이상)로 좌심실 수축기능이 약간 감소되었고 추정된 수축기 폐동맥 압이 31mmHg로 경계수준이었다. 2011. 6. 2. 시행한 심초음파 검사 결과 좌심실 크기가 이전보다 약간 커져 있으나 좌심실 구혈울은 이전과 비슷하였고 추정된 수축기 폐동맥압은 약간 상승하였다. 따라서 망인의 확장성 심근병증이나 심부전증상이 크게 악화되었다고는 볼 수 없다. 그 외 협심증이나 심방세동, 좌심실 비대 역시 이전과 큰 차이가 없었다.

만성 폐쇄성 폐질환이 심하게 진행된 경우 폐동맥압 상승, 우심비대, 심박출량감소, 저산소증, 부정맥 등이 생길 수 있어 기존의 허혈성 심질환이 악화될 수 있다. 공기오염이나 석탄가루 노출이 허혈성 심질환 발생에 미치는 영향을 미미하다고 보인다. 다만 만성 폐질환이 심하게 악화되면 허혈성 심질환의 예후에는 영향을 미칠 수 있다. 따라서 망인과 같이 장기간 분진에 노출된 진폐증과 폐쇄성 폐질환은 확장성 심근병증, 만성 심부전(좌심부전) 발병과는 연관이 없고, 심한 경우 심방세동 발생과는 연관이 있을 수 있다.

망인이 전원되었을때 혈압은 61/49mmHg로 낮았고, 체온이 39.7도로 고열이었으며 혈소판이 58만(정상 130만 이상)이고 혈액의 산도가 PH 7.03(정상 7.4전후)으로 심한 산혈증소견을 보여 상태가 매우 위중하였고, 주 원인은 감염에 의한 패혈증으로 추정된다. 감염된 부위가 기록되지 않아 감염된 장기를 알 수 없다.

○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장의 진료기록 감정 결과

망인의 심장질환 발생의 주요 위험인자로 흡연력이 있으며, 심근경색 환자의 약 50% 정도는 뚜렷한 원인이 없다. 연령의 증가에 따라 심혈관계 질환의 위험성은 상승하며, 67세 라는 망인의 나이는 심혈관계 질환의 위험성이 상대적으로 높을 수 있는 연령이다. 망인의 고령 및 기저질환만으로도 사망에 이르게 될 수 있는 상태였다. 망인은 여러 차례 심장에 관한 기존질환을 치료하였으나 상태는 악화되고 있었다.

진폐증 및 합병증이 결정적으로 심장질환의 발병에 영향을 미치지는 않으며, 기존의 심장질환을 자연경과 이상으로 악화시키는 점에 관하여도 밝혀진 바 없다.

망인의 사망 당일 호흡곤란의 원인은 진폐증 및 합병증 때문이라기보다는 심부전과 연관된 것으로 보인다. 즉 망인은 진폐증과 상관없이 심장질환에 따른 부정맥 또는 심부전으로 사망한 것으로 보인다.

○○○대학교 ○○○○병원장의 진료기록 감정 결과

2009. 6. 29.과 2011. 6. 촬영된 흉부 X-선 필름을 비교하였을 때 진폐음영의 변화는 없었다. ○○병원 및 ○○병원의 검사결과를 보면 망인은 중등도의 폐쇄성 폐기능 장해 소견을 보였다.

석탄분진 등에 장기간 노출되면 폐섬유화, 만성 폐쇄성 폐질환, 진행성 거대섬유화 등을 일으킬 수 있다. 다만 공기 중의 미립자가 허혈성 심질환을 일으키는지 여부에 관하여는 밝혀지지 않았다. 망인의 경우 만성 폐쇄성 폐질환이 기존의 심장 질환의 악화 경과에 영향을 미쳤을 가능성은 있으나 직접적인 발병에 영향을 미쳤을 가능성은 낮다. 망인의 심비대, 심부전증은 폐질환보다는 확장성 심근염에 의한 것일 가능성이 높다.

망인의 흉부 컴퓨터단층촬영 검사상 심부전 및 폐 섬유화 소견이 관찰되나 폐렴 소견은 없다. 따라서 호흡기 감염으로 인한 패혈증일 가능성은 낮다.

망인의 직접적인 사인은 패혈증으로서, 폐렴 소견이 보이지 않아 진폐증 및 만성 폐쇄성 폐질환이 악화경과에 영향을 미쳤을 수는 있으나 사망의 주요한 원인으로 작용하였다고 보기 어렵다.

관련 의학지식 : 진폐증 진폐증은 분진을 흡입함으로써 폐에 생기는 섬유증식성 변화를 주 증상으로 하는 질병으로서, 완치가 불가능한 만성 · 소모성 질환이며 진폐증에 의한 폐기능 장해는 신체의 면역력과 저항력을 지속적으로 감퇴시기는 것으로 알려져 있고, 그 합병증으로는 활동성 폐결핵 · 흉막염 · 기관지염 · 기관지확장증 · 기흉 · 폐기종 · 폐성심 · 원발성 폐암 등이 있다. 형태학적으로는 섬유성 반혼의 크기가 2cm 이상이면 복잡형 진폐증으로, 그 미만이면 단순형 진폐증으로 분류되는데, 복잡형 진폐증의 경우 병변이 진행함에 따라 만성 폐쇄성 폐질환, 폐결핵 등의 합병증을 유발함으로써 사망률을 증가시키지만, 단순형 진폐증의 경우 대부분 임상적으로 기능장애가 동반되지 않기 때문에, 일반적으로 진폐증으로 인한 사망 여부를 판단함에 있어서는 복잡형 진폐증만이 사망 원인으로 고려된다.

판단 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 재해가 질병 또는 질병에 따른 사망인 경우 업무와 사이에 상당인과관계가 있어야 하고 이 경우 근로자의 업무와 위 질병 또는 위 질병에 따른 사망간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.

살피건대, 위 인정사실에 앞서 거시한 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래의 사정에 비추어 보면, 원고가 제시한 증거만으로는 망인이 진폐증 또는 그 합병증을 직접적인 원인으로 하여 사망하였다거나 진폐증 또는 그 합병증으로 인해 기존 질환이 자연적 경과 이상으로 급속히 악화된 결과 사망에 이른 것이라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하다.

망인은 진폐증으로 처음 진단받은 2005년경 이후 사망할 때까지 약 6년간 진폐증에 대한 진료를 받아 왔는데, 위 기간 동안 병소의 크기나 관련 증상 등에 큰 변화가 없었으며, 폐기종 등의 진폐 합병증도 특별히 진행소견을 나타내지 않았던 것으로 보인다. 게다가 망인의 진폐증은 병형 1/2형의 단순형으로, 단순형 진폐증은 임상적으로 합병증 유발이나 기능장애가 동반되지 않는다고 알려져 있다.

망인은 사망 당시 67세의 고령으로서 협심증, 확장성 심근염, 심방세동, 만성 심부전 등 심장질환으로 수년간 치료를 받아왔고, 그 외 위염, 식도염 등으로도 수 차례 입원과 퇴원을 반복하였다. 이로 인하여 망인은 사망 무렵 체력과 면역력이 상당히 약화되어 있었을 것으로 보인다.

망인은 3일 1갑 정도의 흡연을 하였는데, 흡연은 심장질환의 주요인자로 꼽힌다.

일부 의학적 소견에서 만성 폐질환이 심질환의 예후에 영향을 미칠 수 있다고 하였으나 이는 만성 폐질환이 심하게 악화되는 경우를 가정한 것이어서 망인의 경우는 해당되지 않는 것으로 보인다. 오히려 이 법원의 각 병원에 대한 진료기록 감정촉탁결과 대부분 망인의 만성 폐쇄성 폐질환이 심장질환의 발병 내지는 자연경과 이상으로 급속히 악화시키는 원인이 되지 않았을 것이라고 보면서, 망인의 사인은 진폐증과 상관 없이 심장질환에 의한 것이라는 소견을 밝히고 있다.