서울행정법원 2019. 10. 31. 선고 2019구합58926 판결

원고들은 원주시 C에서 'D병원'(이하 '이 사건 병원')을 개설·운영하고 있다.

피고 국민건강보험공단(이하 '피고 공단')은 2015. 12.경 이 사건 병원의 요양급여비용에 관한 사항에 관하여 현지확인(이하 '이 사건 현지확인)을 실시하고, 피고 보건복지부장관(이하 '피고 장관')에게 '영상의학과 전문의 E가 2012. 12.경부터 2015. 12.경까지 주 2, 3일 근무하여 실제로는 비상근 또는 비전속으로 근무하였음에도 영상의학과 전문의 판독 가산료, FULL PACS 처리비용 및 자기공명영상 촬영장치 설치·운영 비용을 부당하게 청구하였다'는 사유로 이 사건 병원에 대한 현지조사를 의뢰하였다.

피고 장관은 2017. 1.경 조사대상 기간을 '2013. 10.부터 2016. 1.까지, 2016. 7.부터 2016. 9.까지'로 정하여 이 사건 병원의 요양급여 및 의료급여에 관한 사항에 대하여 현지조사(이하 '이 사건 현지조사')를 실시하였다.

피고 장관은 이 사건 현지조사 결과에 따라 2019. 1. 14. 원고들에게 '원고들이 아래 [표 1] 기재와 같이 원주시에 의료급여비용을 부당하게 청구하였다'는 처분사유(총 부당금액 9,221,610원, 총 부당금액과 각 처분사유 별 부당금액과의 차액은 국고금 단수처리 과정에서 발생된 금액이다)로 의료급여법 제28조 제1항 제1호, 제29조 제1항에 근거하여 의료급여기관 업무정지처분을 갈음하여 27,664,830원(위 부당금액의 3배)의 의료급여기관 과징금부과처분(이하 '이 사건 의료급여기관 과징금부과처분')을 하였다.

피고 장관은 이 사건 현지조사 결과에 따라 2019. 1. 15. 원고들에게 '원고들이 피고 공단에, '위 [표 1] 기재 순번 1과 같은 방법으로 94,003,883원을 요양급여비용으로 부당하게 청구하고, 위 [표 1] 기재 순번 2와 같은 방법으로 68,517,340원을 요양급여비용으로 부당하게 청구하였다'는 처분사유(총 부당금액 162,346,580원, 총 부당금액과 각 처분사유 별 부당금액과의 차액은 국고금 단수처리 과정에서 발생된 금액이다)로 구 국민건강보험법(2018. 3. 27. 법률 제15535호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제98조 제1항 제1호, 제99조 제1항에 근거하여 요양기관 업무정지처분을 갈음하여 649,386,320원(위 부당금액의 4배)의 요양기관 과징금부과처분(이하 '이 사건 요양기관 과징금부과처분'이라 하고, 이 사건 의료급여기관 과징금부과처분과 함께 '이 사건 각 과징금부과처분'이라 한다)을 하였다.

이 사건 각 과징금부과처분의 과징금 산출내역은 아래 [표 2] 기재와 같다.

피고 원주시장(이하 '피고 시장')은 2019. 2. 25. 원고들에게 이 사건 의료급여기관 과징금부과처분과 같은 처분사유로 의료급여법 제23조 제1항에 근거하여 9,211,070원(총 부당금액 9,221,610원 중 장애인의료비에 해당하는 10,540원을 제외한 금액)의 환수처분을 하였다. 또한, 피고 공단은 2019. 4. 5. 원고들에게 이 사건 요양기관 과징금부과처분과 같은 처분사유로 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거하여 162,216,340원의 요양급여비용 환수처분을 하였다(이하 위 의료급여비용 환수처분과 함께 '이 사건 각 환수처분'이라 하고, 이 사건 각 과징금부과처분과 이 사건 각 환수처분을 함께 '이 사건 각 처분'이라 한다).

원고들의 주장 요지

처분사유 부존재

처분사유의 사실오인

특수의료장비 운영기준 위반 부당청구 부분 관련

방사선단순영상진단료 부당청구 부분 관련

재량권 일탈·남용

관련 법령

인정사실

원고들은 2012. 1.경 원주시에 아래 [표 3] 기재와 같은 자기공명영상 촬영장치(이하 '이 사건 특수의료장비')를 이 사건 병원의 특수의료장비로 등록하였다. 원고들은 그 무렵부터 2016. 4. 29.까지 영상의학과 전문의 E를 이 사건 특수의료장비의 전속 영상의학과 전문의로 신고하였다.

원고들은 이 사건 현지확인 및 이 사건 현지조사 과정에서 아래 [표 4] 기재와 같은 취지의 사실확인서를 작성하였다.

이 사건 각 처분의 처분사유 존부

처분사유의 사실오인 여부

관련 법리

구체적 판단

원고들은 이 사건 현지 확인 및 이 사건 현지조사 과정에서 E가 2012. 12. 말경부터 2016. 1. 31. 까지 매주 2~3일만 출근하여 근무한 사실을 자인하는 취지의 각 사실확인서를 작성하였다. 위 각 사실확인서가 당사자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다.

원고들은 이 사건 변론 과정에서 E가 2012. 12. 말경 교통사고를 당한 후 수개월 동안 매주 2~3일만 출근하다가, 그 이후에는 매주 2~4일을 출근하였다고 주장하면서 이를 뒷받침하기 위하여 원고들이 작성한 사실확인서(갑 제4호증)를 증거로 제출하였으나, 위 사실확인서만으로는 앞서 본 각 사실확인서의 증명력을 뒤집기에 부족하다.

특수의료장비 운영기준 위반 부당청구 부분

관련 규정 및 법리

의료법 제38조 제1항은 '의료기관은 보건의료 시책 상 적정한 설치와 활용이 필요하여 피고 장관이 정하여 고시하는 의료장비를 설치·운영하려면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장에게 등록하여야 하며, 보건복지부령으로 정하는 설치인정기준에 맞게 설치·운영하여야 한다'고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 구 특수의료장비 규칙 제3조 제1항, [별표 1]은 '자기공명영상 촬영장치의 운용인력 기준으로 영상의학과 전문의 전속 1명 이상'을 규정하고 있고, 제3조 제2항은 '영상의학과 전문의는 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독의 업무를 수행한다(제1호)'고 규정하고 있다.

의료인의 실태 등 신고 의무를 규정한 의료법 제25조 제1항 및 의료법 시행령 제11조 제1항, 제3항의 위임에 따른 의료법 시행규칙 제17조 제1항은 위 의료법령에 따라 의료인의 실태와 취업상황 등을 신고하려는 사람은 [별지 제10호 서식]의 의료인의 실태 등 신고서를 작성하여 제출하도록 하고 있는데, [별지 제10호 서식]에서는 '전속이란 1개의 의료기관에서 주 4일 동안 32시간 이상의 근무를 하는 경우를 말한다'고 정하고 있다. 여기에 '오로지 어떤 한 기구나 조직에 소속되거나 관계를 맺음'이라는 전속(專屬)의 사전적 의미와 영상의학과 전문의가 구 특수의료장비규칙 제3조 제2항에 따라 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독 등 다양한 업무에 관한 책임을 맡게 되는 사정을 보태어 보면, 정기적으로 '근로기준법 제50조 제1항에서 원칙적인 1주 근로시간으로 정한 40시간' 중 상당 부분 이상의 시간을 근무하여야만 그 요양기관에 전속된 영상의학과 전문의라고 평가할 수 있다.

구체적 판단

구 특수의료장비규칙에서 요양기관에서 자기공명영상 촬영장치 등 특수의료장비를 설치·운영하기 위해서 요양기관에 전속 또는 비전속 영상의학과 전문의를 두도록 정한 것은, 특수의료장비의 적절한 설치 및 관리·활용을 통해 국민의 건강을 보호하고 관련 진료의 적정성을 담보하기 위하여 해당 진료과목의 전문가인 영상의학과 전문의로 하여금 특수의료장비를 전반적으로 관리하면서 활용의 적정성 등을 도모하게 하려는 취지이다. 특히 전산화단층 촬영장치나 유방 촬영용 장치의 경우 인력기준으로 비전속 영상의학과 전문의를 두도록 정한 것과 달리 자기공명영상 촬영장치의 경우 영상의학과 전문의가 전속할 것을 요구하는 것은, 방사선 피폭량, 촬영된 영상으로 진단하고자 하는 질병의 중대성 등을 고려하여 상대적으로 해당 특수의료장비의 설치 및 관리와 활용의 적정성을 더욱 강화하기 위함이다.

E가 2013. 10.경부터 2016. 1.경까지 이 사건 병원에 매주 2~3일 출근하여 근무한 사실은 앞서 본 바와 같고, 위와 같은 E의 근무형태에 비추어 E가 주당 40시간 중 상당 부분 이상의 시간을 근무하였다고 볼 수 없다.

따라서 E를 이 사건 병원의 전속 영상의학과 전문의로 볼 수 없으므로, 원고들의 이 부분 주장도 받아들이지 아니한다.

방사선단순영상진단료 부당청구 부분

관련 규정 및 법리

구 국민건강보험법 제41조 제3항, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2017. 6. 29. 보건복지부령 제506호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 요양급여기준규칙') 제8조 제2항, 제5항의 위임에 따른 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 제1절의 주1.은 '당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산한다'고 규정한다. 또한, 구 국민건강보험법 제41조 제3항, 구 요양급여기준규칙 제5조 제2항의 위임에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 'Full PACS 요양급여비용 산정기준'과 관련하여 '영상저장 및 전송시스템을 이용하여 필름을 사용하지 않는 경우(Full PACS)에 대한 요양급여비용 산정은 영상의학과 전문의가 상근하는 요양기관으로서, 건강검진 환자 및 초음파 검사 등 비급여 대상을 포함한 모든 환자에게 필름 없이 운영되는 것을 원칙으로 함'이라고 규정한다.

상근이라는 용어는 사전적으로는 '날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무함 또는 그런 근무'를 가리키고, 시간제 근무나 격일제 근무, 일시적인 근무 또는 필요에 따라 근무조건이 변하는 탄력적인 근무 등과 대립되는 개념으로 사용되며, 이러한 고용형태의 차이에 따라 근로시간, 유급 휴가제, 고용보험의 가입 여부 등 법적 규제에 차이가 발생한다. 상근의 개념은 법령의 목적이나 입법 취지 등을 종합적으로 고려하여 결정되어야 하는데, 위 관계 규정에서 정한 '상근 영상의학과 전문의'는 사용자와 사이에 상시 근로관계를 유지하면서 사회통념상 시간제 또는 격일제, 기간제 의사와 구별될 정도의 근무를 수행하는 영상의학과 전문의라고 볼 수 있다. 이에 해당하는지 여부는 근무조건(근무시간, 근무 일수 등), 근무형태, 업무의 내용 및 그 강도, 다른 의료기관에서 동종 업무에 종사하는 의사와의 형평성, 당해 병원의 특수성 등의 여러 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.

구체적 판단

재량권 일탈·남용 여부

이 사건 각 과징금부과처분

관련 법리

구체적 판단

요양급여와 의료급여는 국민이 부담하는 건강보험료나 세금을 재원으로 운용되는 것으로서, 그 재정의 건전성과 운영의 투명성을 확보하기 위하여 요양급여 비용과 의료급여비용을 엄격하게 통제하고 관리할 공익이 매우 크다.

이 사건 각 과징금부과처분과 관련한 부당금액의 합계는 171,568,190원(= 요양급여비용 162,346,580원 + 의료급여비용 9,221,610원)에 이르러 그 금액이 클 뿐만 아니라, 부당청구 기간도 약 28개월에 이르러 길다.

이 사건 요양기관 과징금부과처분과 관련한 월평균 부당금액은 5,236,986원이고, 부당비율은 2.51%로서 구 국민건강보험법 제99조 제8항, 구 국민건강보험법 시행령(2018. 6. 26. 대통령령 제29002호로 개정되기 전의 것) 제70조 제1항, [별표 5]에 규정된 '업무정지처분 및 과징금 부과의 기준'에 부합한다. 이 사건 의료급여기관 과징금부과처분과 관련한 월평균 부당금액은 297,471원이고, 부당비율은 2.54%로서 의료급여법 제29조 제4항, 구 의료급여법 시행령(2018. 10. 30. 대통령령 제29265호로 개정되기 전의 것) 제16조의2, [별표 2]에 규정된 '행정처분의 기준'에 부합한다.

이 사건 각 과징금부과처분의 재량판단에서 원고들이 이 사건 병원에 전속되거나 상근하였다고 볼 수 없는 E가 전속 및 상근 영상의학과 전문의임을 전제로 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받은 데 특별히 참작할 만한 사정은 나타나지 않는다.

이 사건 특수의료장비는 피폭량 관리 등을 통해 인체에 대한 악영향을 최소화하면서도 좋은 품질의 영상을 확보할 수 있도록 철저하게 관리되어야 할 필요성이 있다. 또한, 이 사건 특수의료장비 및 이를 사용한 영상진단은 그 의료행위의 특성상 특별한 문제가 드러나지 않았다고 하여, 영상의학과 전문의의 전속 및 상근 요건을 갖추지 못한 채 이루어진 영상촬영 및 진단이 적정하게 이루어졌다고 말할 수는 없다.

원고들이 이 사건 각 과징금부과처분으로 받는 불이익은 원고들의 잘못으로 발생한 것일 뿐만 아니라, 앞서 본 공익상 필요성보다 크다고 보기 어렵다.

이 사건 각 환수처분

구 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 요양급여비용 환수처분과 의료급여법 제23조 제1항에 따른 의료급여비용 환수처분의 법적 성격

국민건강보험제도는 보험가입자가 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 국민에게 발생하는 질병·부상 등 사회적 위험을 보험방식으로 대처하는 사회보험제도(사회보장기본법 제3조 제2호)로서 국가가 의료보장의무의 실현을 위하여 모든 국민에게 경쟁적 시장이 제공할 수 없는 사회보험의 형태로 의료보험을 제공하고자 하는 것이다. 또한, 의료급여제도는 생활이 어려운 사람에게 의료급여를 함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 하는 제도로서(의료급여법 제1조), 시·도에 국고보조금, 지방자치단체의 출연금 등으로 구성된 의료급여기금으로 그 비용이 충당된다(같은 법 제25조 제1, 2항). 이와 같은 국민건강보험제도와 의료급여 제도는 공공복리를 위한 것으로서 강한 공익성을 지닌다.

이러한 국민건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 도모하고 그 운영의 투명성을 확보하기 위해 요양급여비용과 의료급여비용을 엄격하게 통제하고 관리할 공익적 필요가 매우 크다. 구 국민건강보험법 제57조 제1항과 의료급여법 제23조 제1항에 따른 각 환수처분은 위와 같은 공익적 목적을 달성하기 위해 부당하게 지급된 요양급여비용과 의료급여비용을 원상회복하여 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하는 데 그 입법 취지가 있다. 더욱이 피고 공단은 요양기관이 건강보험의 가입자나 피부양자로부터 부당한 방법으로 지급받은 요양급여비용(본인부담금)에 관하여도 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하고, 피고 시장은 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 수급권자로부터 급여비용을 받았을 때에는 그 의료급여기관으로부터 해당 급여비용을 징수하여 수급권자에게 지체 없이 지급하여야 하므로, 그 취지상 피고 공단과 피고 시장에게 징수 범위를 재단할 재량권이 있다고 보기 어렵다. 이처럼 위 규정에 근거한 요양급여비용 환수처분과 의료급여비용 환수처분은 민사상 부당이득반환과 성질을 달리하는 것으로 국민건강보험법령과 의료급여법령에 의하여 요양급여비용과 의료급여비용으로 지급될 수 없는 비용임에도 불구하고 그것이 지급된 경우에 그 상당액을 원상회복하는 처분이기 때문에 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수하는 것이 원칙이다.

구 국민건강보험법 제57조 제1항의 문언("공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다") 및 의료급여법 제23조 제1항의 문언("시장·군수·구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다")과 위 규정에 따른 부당이득 환수처분은 부당하게 급여비용이 지급된 경우 이를 전부 원상회복하려는 취지이므로, 위 각 규정에서 '전부 또는 일부'는 부당하게 지급받은 금액이 요양급여비용 또는 의료급여비용이 전부라면 그 전부를, 일부라면 그 일부를 환수하여야 한다는 의미로 해석하여야 한다.

따라서 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 요양급여비용 환수처분과 의료급여법 제23조 제1항에 따른 의료급여비용 환수처분의 법적 성격은 기속행위라고 봄이 타당하다.

구체적 판단